Bilan pré-thérapeutique du cancer broncho-pulmonaire

Yahyaoui Sana, Zaghouani Houneida, Limème Manel,
Majdoub Senda, Rziga Thouraya, Amara Habib, Bekir Dejla,
Kraiem Chakib
Service d’imagerie médicale; CHU Farhat Hached; Sousse
Tunisie
-Le cancer broncho-pulmonaire (KBP) est une
tumeur maligne de la muqueuse bronchique avec
une prolifération endobronchique et tendance à
l’extension locorégionale et à distance
- Il représente 22% de l’ensemble des cancers
- C’est un véritable fléau mondial: première cause
de mortalité chez l’homme
-Il connait un facteur de risque majeur qui est le
tabac
- Il s’agit d’une affection grave par son mauvais
pronostic qui ne peut être améliorée que par un
diagnostic précoce permettant un traitement
chirurgical, seul traitement curatif
- En Tunisie, 16% des KBP sont opérables avec
une survie à 5 ans de 35% des cas. Sa
symptomatologie clinique est non spécifique.
-
L’imagerie est essentielle pour le diagnostic et le
suivi du cancer bronchopulmonaire
-
Le dépistage de cette affection repose encore
actuellement sur le cliché standard dans les
populations à risque, bien que l’efficacité de la
méthode reste discutée
-
La classification pré-thérapeutique repose
essentiellement sur la tomodensitométrie (TDM),
qui évalue au mieux l’opérabilité des patients
Objectifs de l’imagerie:
 Diagnostic positif
 Bilan d’extension
 Surveillance post-thérapeutique
1/ Radio thorax
- La radiographie standard du thorax reste la
méthode radiologique de base. Elle permet le
diagnostic positif du cancer broncho-pulmonaire
-Elle permet de commencer le bilan d’extension
locorégional
- Et le suivi évolutif post thérapeutique
2/ Fibroscopie bronchique
 Examen indispensable réalisé devant toute
suspicion clinique ou radiologique de cancer
broncho-pulmonaire
 Il permet de visualiser les lésions endo
bronchiques et apporte la certitude diagnostique
en réalisant des biopsies bronchiques par les
lésions centrales et la fibro-aspiration dirigée pour
les lésions distales
3/ TDM thoracique
-Tous les examens TDM sont actuellement réalisés
en mode volumique après opacification vasculaire
-Elle permet un bilan précis des KBP confirmés
histologiquement et une meilleure caractérisation
des opacités parenchymateuses, en l’absence de
confirmation histologique de KBP préalable
- Permet
d’établir
un
bilan
d’extension
locorégional et à distance pour les KBP confirmé
par fibroscopie.
- Guider une éventuelle ponction biopsie percutanée
pour les masses
non confirmées par biopsie
bronchique
- Guider une ponction biopsie transbronchique en
précisant le siège de la tumeur par rapport aux
bronches
- Elle permet le suivi post thérapeutique
4/ IRM
-Elle constitue un complément à la TDM dans
certains cas
-Elle a des indications précises:
• suspicion d’extension au rachis
• aux cavités cardiaques ou au péricarde
• exploration d’une zone frontière telle que la région
apicale ou juxta diaphragmatique.
5/ TEP-scan
- Méthode très intéressante pour le diagnostic positif
de malignité d’une anomalie endothoracique, ainsi que
pour le reste du bilan d’extension
- Toutes les localisations secondaires sauf l’encéphale.
6/ Scintigraphie osseuse
La caractérisation lésionnelle reste limitée en
imagerie
 Environ un tiers des nodules pulmonaires
solitaires sont des carcinomes broncho-pulmonaires
Les critères classiques de bénignité d’un nodule
pulmonaire solitaire sont une taille inférieure à 3 cm
de diamètre, des limites nettes, et la présence de
calcifications concentriques, uniformes, en « popcorn » ou centrales
Les nodules comportant d’autres types de
calcification, par exemple excentrées ou dispersées,
ou les nodules non calcifiés restent indéterminés et
donc potentiellement malins
Les éventuelles excavations et zones nécrotiques
seront précisées
Lorsque la preuve histologique n’est pas obtenue
par les divers prélèvements réalisés en fibroscopie
bronchique, une ponction-biopsie trans-pariétale
peut être proposée. Ceci concerne essentiellement
les tumeurs périphériques
Une résection carcinologique complète demeure le
traitement
le
plus
efficace
des
cancers
bronchopulmonaires non à petites cellules
Le but de l’imagerie est donc principalement de
sélectionner les patients potentiellement opérables
Le
bilan
d’extension
locorégionale
est
essentiellement assuré par la TDM
 Cet examen a surtout pour rôle de réaliser une
cartographie lésionnelle servant de guide aux gestes
chirurgicaux
Nouvelle classification TNM du cancer bronchopulmonaire:
1ère classification TNM du cancer du poumon
datant de 1973 sous l’égide de l’American Joint
Committee of Cancer (AJCC)
En 2007 apparition d’une nouvelle classification
TNM issue du Lung Cancer Project (LCSP) lancé
par l’International Association For The Study Of
Lung Cancer (IASLC)
En 2009 cette nouvelle classification est adoptée
par l’ensemble des sociétés de cancérologie
pneumologique
T1
Taille < 3 cm:
T1a ≤2cm
T1b 2-3 cm
entourée par le parenchyme
pulmonaire ou la plèvre viscérale
Pas d’envahissement au-delà de la
bronche lobaire (n’atteignant pas la
bronche souche
T2
 Taille ≥ 3 cm-< 7cm
T2a : 3-≤ 5cm
T2b: 5-7cm
 Envahissement de la bronche
souche, tout en restant à ≥ 2 cm de la
carène
 Envahissement de la plèvre
viscérale
 atélectasie ou pneumonie
obstructive d’un lobe et pas tout le
poumon
une coupe coronale en fenêtre médiastinale: atélectasie
obstructive du lingula: T2
T3 Nouvelle classification TNM 2010

Taille ≥ 7cm
 Extension directe à l’une des
structures suivantes :paroi thoracique,
diaphragme, plèvre médiastinale,
péricarde pariétal
 tumeur de la bronche souche située à
(-) de 2 cm de la carène mais ne
l’atteignant pas
 association à une atélectasie ou une
pneumonie obstructive atteignant la
totalité du poumon
 Nodule dans le même lobe
Épaississement pleural irrégulier suggérant une atteinte pleurale: T3
IRM (coupe sagittale en T1) envahissement de la
graisse au niveau des espaces inter costaux (bleu)
avec lyse costale (vert): T3
T4
Nouvelle classification TNM 2010
 Envahissement: médiastin, cœur, gros
vaisseaux, trachée, carène, nerf laryngé
récurrent, œsophage, corps vertébral
 Nodule dans un autre lobe du poumon atteint
TDM thoracique en fenêtre médiastinale : Masse apicale
parenchymateuse pulmonaire érodant la jonction costo vertébrale
ainsi que la vertèbre adjacente: T4
IRM (coupe sagittale en pondération T1) (image A) : hyposignal des
vertèbres D1,D2et D3 (flèche bleue) avec comblement du foramen de
conjugaison : T4
A
B
Scanner thoracique : A et B coupes
axiales en fenêtre parenchymateuse. C
est une coupe coronale en fenêtre
médiastinale
En plus de la masse pulmonaire du
Fowler, On objective un nodule spiculé
apical homolatéral. Ceci permet de classer
la tumeur T4 vu que le deuxième nodule
n’est retrouvé dans le mêmes lobe
C
IRM cervico thoracique (coupe sagittale enpondération T1)Envahissement
pariétal apical (flèche verte) avec englobement de l’artère sous-clavière qui est
sténosée (flèche rouge), comblement de l’espace interscalènique avec
envahissement du plexus brachial (flèche mauve). Il s’y associe un
envahissement partiel des 2 premiers espaces intercostaux (flèches bleues):
T4
-L’extension pleurale est souvent difficile à
affirmer en TDM. Les critères évocateurs d’une
atteinte pleurale maligne en regard de la tumeur
sont :
- Un épaississement pleural irrégulier nodulaire
circonférentiel avec atteinte de la plèvre
médiastinale.
- La présence d’un épanchement pleural en regard
de la tumeur et au contact de celle-ci n’est pas
synonyme de malignité. Il peut être en rapport
avec une réaction inflammatoire et nécessite dans
tous les cas une vérification cytologique et
histologique.
-L’extension pariétale ne constitue pas une contreindication à la chirurgie mais elle doit être précisée
afin de planifier le geste chirurgical
-Le seul signe de certitude pour l’envahissement
pariétal est la présence de matériel tissulaire
franchissant l’espace graisseux sous-pleural et
associé à une lyse osseuse
- Pour l’envahissement médiastinal, sont considérés
comme très suspects l’englobement des vaisseaux ou
des axes bronchiques proximaux par le processus
tissulaire
-Signes TDM de probabilité d’envahissement
médiastinal : Contact > 90%, Déformation,
Bourgeon intra-luminal
- atteinte ganglions et/ou
(contiguïté ou à distance)
lobaires
interlobaires
hilaires homolatéraux
- atteinte
des
ganglions
médiastinaux homolatéraux et
sous-carenaires
Coupes axiales TDM en fenêtre médiastinale : tumeur pulmonaire postérobasale droite (flèche bleue)avec atteinte ganglionnaire médiastinale
homolatérale (flèches rouges)
Coupe axiale TDM en fenêtre médiastinale : Envahissement ganglionnaire sous
carinaire. La tumeur est classée N2
- atteinte des ganglions médiastinaux controlatéraux
hilaires controlatéraux et/ou
- atteinte ganglions sus-claviculaires homo ou controlatéraux
Coupe axiale TDM en fenêtre médiastinale : Envahissement ganglionnaire hilaire
droit (flèches) controlatéral à la tumeur pulmonaire gauche . La tumeur est
classée N3
Coupe axiale TDM en fenêtre médiastinale : Envahissement ganglionnaire susclaviculaire droit (flèche)
-En
l’absence
de
critères
radiologiques
pathognomoniques
de
l’envahissement
malin
ganglionnaire, celui ci est évoqué en cas
d’hypertrophie en tomodensitométrie
- A la valeur seuil de 10 mm pour la mesure du plus
petit diamètre, la sensibilité est de 80 %, et la
spécificité de seulement 65 %
-La TEP permet d’étudier cette extension
ganglionnaire avec des valeurs de sensibilité et de
spécificité de 86 % et 90 %
-Compte-tenu de l’excellente valeur prédictive
négative, l’absence de fixation du FDG témoigne du
non-envahissement tumoral ganglionnaire
Au total: Bilan d’extension ganglionnaire des
cancers bronchiques
- Si absence d’anomalies en TDM ou ganglion
<10 mm et absence de fixation en TEP :absence
de malignité
- Si adénomégalie > 10 mm en TDM et
hyperfixation intense en TEP: malignité certaine
- Si discordance : TDM -, TEP +: notamment sur
N 2-3: Médiastinoscopie ou thoracoscopie de
précaution ?
M1 : Présence de métastases à distance
- M1a : Présence d’un ou plusieurs nodules
tumoraux dans un lobe controlatéral OU
épanchement pleural ou péricardique malin
- M1b : Autres métastases à distance
Coupe axiale TDM en fenêtre médiastinale: épanchement
pleural malin gauche : M1a
Coupe axiale TDM en fenêtre parenchymateuse: tumeur du
Fowler gauche associée à de multiples nodules homo et
controlatéraux: M1a
IRM (coupe axiale en pondération T1 après injection de Gadolinium) qui a été
réalisée à la suite d’une crise convulsive chez un patient atteint d’une masse
apicale pulmonaire droite avec un scanner cérébral initial négatif. C’est un
nodule sous cortical occipital gauche unique de 12mm de diamètre qui se
rehausse de façon hétérogène soulignant une localisation secondaire de la
masse pulmonaire: M1b
Coupe axiale TDM à l’étage
surrénalienne droite (flèche): M1b
abdominal:
métastase
TDM abdominale(coupe axiale après injection de produit de contraste) :
Multiples nodules hépatiques hypodenses de rehaussement périphérique
traduisant des localisations hépatiques secondaire chez ce patient atteint d’une
masse lingulaire: M1b.
Stades TNM 2009
– Bilan d’extension
– Planification de la radiothérapie
– Evaluation de l’efficacité thérapeutique
– Diagnostic de maladie résiduelle
– Diagnostic de récurrence
NB: IRM>TEP pour les métastases cérébrales
- Le cancer broncho-pulmonaire est le cancer le plus
fréquent chez l’homme
- L’imagerie des KBP initialement basée sur la
radiographie standard s’est enrichie par l’apport des
techniques modernes d’exploration
- La TDM est l’examen essentiel dans le bilan
d’extension locorégional et à distance des KBP ;
Elle a permis d’améliorer le taux de survie en
diminuant le nombre de thoracotomies exploratrices
et en sélectionnant les patients candidats à la
chirurgie qui est l’alternative thérapeutique la plus
efficace