La dysche´sie : diagnostic et traitement

La dysche´sie :
diagnostic et traitement
R esum e
La dysch esie est un trouble digestif fr equent, d efini par un ensemble de
sympt^ omes et affectant 13 %  a 20 % de la population des pays occidentaux.
Sur le plan physiopathologique, la dysch esie peut ^ etre fonctionnelle («  a
p erin ee normal »), ou secondaire  a une anomalie anatomique (trouble associ e
de la statique pelvienne). Les deux m ecanismes sont souvent li es et des troubles
de la statique pelvienne sont pr esents chez 80 % des patients. L’interrogatoire
et l’examen clinique sont fondamentaux. L’interrogatoire ne doit pas
m econnaı
ˆtre un ant
ec edent d’abus sexuel, en cas de dysch esie s ev ere,
r esistante au traitement. La prescription d’examens compl ementaires n’est pas
syst ematique. Les explorations sont propos ees en cas d’ echec d’un traitement
de premi ere intention et adapt ees au m ecanisme suspect e. La manom etrie
anorectale est l’examen fonctionnel de r ef erence pour mettre en  evidence un
asynchronisme abdomino-pelvien. Elle permet aussi de r ealiser un test
d’expulsion du ballonnet et d’ evaluer la sensibilit e rectale. Si un trouble de
la statique pelvienne est suspect e, la colpo-cysto-d ef ecographie reste l’examen
de r ef erence pour le diagnostic et l’
evaluation quantitative. L’IRM dynamique
permet d’apporter des informations int eressantes, et d’autres techniques plus
r ecentes se d eveloppent comme l’ echographie endo-anale dynamique. Le
traitement peut faire appel  adesr egles hygi eno-di et etiques en fonction de la
qualit e des selles. Il ne faut pas oublier une prise en charge psychologique, en
particulier en cas d’abus sexuel. Sinon, le traitement repose en grande partie
sur la r e education anorectale par biofeedback avec des taux de succ es allant de
44  a 100 % des cas. Plus rarement, et seulement en cas d’ echec des
traitements pr ec edents, lorsqu’une cause anatomique a  et e observ ee, et apr es
un bilan fonctionnel et morphologique, un traitement chirurgical peut ^ etre
envisag e.
nMots cl es : asynchronisme abdomino-pelvien, trouble de la statique pelvienne, manom etrie
anorectale, colpo-cysto-d ef ecographie, biofeedback
Abstract
Dyschezia is a frequent disorder, defined by different symptoms and affecting 13
to 20% of the population. The mechanism of dyschezia may be only functional
‘‘dyschezia with normal perineum’’) or related to an anatomical disorder (‘‘pelvic
floor disorder’’). However, these two mechanisms are often associated and 80%
of the patients suffering from a dyschezia have pelvic floors disorders. A careful
symptomatic assessment and a good clinical examination are important in
dyschezia. A sexual abuse may be searched at the inquiring. Further
investigations are not systematically prescribed. They will be made if a first
intention treatment has failed and they will be adapted to the mechanism
suspected. Ano-rectal manometry remains the gold-standard to diagnose
anismus. A balloon test expulsion will also be done as well as the measurement of
the rectal sensibility. If a pelvic floor disorder is suspected, the colpo-cysto-
defecogrpahy remains the gold standard for the diagnosis of pelvic floor
Dyschezia: from
diagnostic to treatment
V eronique Vitton
(1)
, Henri Damon
(2)
,
Jean-Luc Faucheron
(3)
1
H^ opital Nord,
service de gastroent erologie,
unit e d’exploration fonctionnelle digestive,
13915 Marseille Cedex 20
2
H^ opital Edouard Herriot,
Exploration fonctionnelle digestive,
69437 Lyon ;
Clinique protestante,
69 300 Caluire et Cuire
3
CHU de Grenoble,
clinique universitaire de chirurgie digestive,
unit e de chirurgie colorectale,
38043 Grenoble cedex
e-mail : <[email protected]>
HEPATO
y
GASTRO
et Oncologie digestive
Tir es  a part : V. Vitton
Pour citer cet article : Vitton V, Damon H, Faucheron JL. La dysch esie : diagnostic et traitement.
H epato Gastro 2012 ; 19 : 263-271. doi : 10.1684/hpg.2012.0712
doi: 10.1684/hpg.2012.0712
263
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n84, avril 2012
ini-revueM
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

De´finition
La dysch esie est un trouble digestif fr equent affectant
13 %  a 20 % de la population des pays occidentaux, et
majoritairement des femmes [1, 2]. Elle fait partie du
syndrome de constipation fonctionnelle et est  egalement
appel ee constipation terminale ou d’ evacuation. La
dysch esie n’est pas d efinie par un seul sympt^ ome mais
plut^ ot par un ensemble de signes cliniques pouvant ^ etre ou
non associ es entre eux. Elle est d ecrite comme une
difficult ed’ evacuation des mati eres f ecales, une exon era-
tion longue ou en plusieurs temps, des efforts de pouss ee
importants ou prolong es et, parfois, le recours  a des
manœuvres digitales d’aide  al’ evacuation, endoanales ou
endovaginales. Elle peut se manifester comme la n ecessit e
d’un recours fr equent  a l’administration de suppositoires
ou de lavements  evacuateurs [3, 4]. Si cette affection est
fr equente, et  a l’origine d’un absent eisme moyen de
12 jours par an, il n’en demeure pas moins que 53 % des
patients ayant une dysch esie n’ont jamais consult e pour ce
motif. De plus, chez les patients ayant consult e, des
explorations fonctionnelles n’ont  et er ealis ees que dans 0,3
a 3,6 % des cas [1, 2, 5].
‘‘ La dysche´sie est de´crite comme une
difficulte´ d’e´vacuation des matie`res fe´cales,
une exone´ ration longue ou en plusieurs temps,
des efforts de pousse´ e importants ou prolonge´s
et, parfois, le recours a` des manœuvres digitales
d’aide a` l’e´vacuation, endoanales
ou endovaginales’’
Le diagnostic de la dysch esie, de son m ecanisme, et
d’ eventuelles maladies associ ees, est fondamental  a poser
au travers de l’interrogatoire, de l’examen clinique et
d’ eventuels examens compl ementaires, afin d’orienter la
prise en charge la plus adapt ee.
Physiopathologie
Il existe deux groupes physiopathologiques :
–soit la dysch esie est fonctionnelle («  ap erin ee normal ») ;
–soit elle est secondaire  a une anomalie anatomique
(trouble de la statique pelvienne associ e).
Ces deux groupes sont souvent intriqu es, et des troubles de
la statique pelvienne sont pr esents chez 80 % des patients
rapportant une dysch esie [6].
Dysche´sie fonctionnelle
Lorsque la dysch esie est purement fonctionnelle, deux
causes principales sont possibles : l’asynchronisme abdo-
mino-pelvien et l’hypertonie instable du canal anal.
L’asynchronisme abdomino-pelvien ( egalement appel ee
anisme) correspond  a une contraction paradoxale de la
sangle puborectale et du sphincter externe lors de la
manœuvre de Valsalva, au lieu de la relaxation que l’on
devrait normalement observer. Le patient, au cours de la
d ef ecation, va devoir affronter une barri ere de pression qui
n’existe pas normalement et qu’il devra vaincre par des
efforts r ep et es de pouss ee. Cet asynchronisme abdomino-
pelvien peut ^ etre mis en  evidence cliniquement et par les
explorations fonctionnelles. La manom etrie anorectale
montre une augmentation des pressions au niveau du
sphincter anal lors des efforts de pouss ee. La rectographie
dynamique et l’IRM pelvienne dynamique peuvent mettre
en  evidence une fermeture de l’angle anorectal durant la
pouss ee volontaire.
Les ondes ultralentes ou hypertonie instable du canal anal
repr esentent la deuxi eme cause de dysfonctionnement
sphinct erien responsable de dysch esie (figure 1). Chez
certains sujets constip es, la pression anale de repos peut
^
etre tr es  elev ee. Il existe par ailleurs des variations cycliques
de grande amplitude de la pression de repos du canal anal.
Il est alors plus difficile de relaxer un canal anal tr es tonique
disorders. However, dynamic MRI is a recent interesting exploration in this
indication. There are also some emerging investigations as dynamic endo anal
ultrasonography but this latter is still, for the moment limited to some medical
teams. Treatment of dyschezia may need changes in the dietary habits and
laxatives prescription according to the quality of the stools. However, the
biofeeback training is the most specific treatment of dyschezia with a success
rate from 44 to 100%. Finally, after failure of a conservative treatment, when a
pelvic floor disorder is diagnosed, and after functional and morphological
evaluation, a surgical treatment may be indicated.
nKey words: anismus, pelvic floor disorders, anorectal manometry, colpo-cysto-d ef ecogra-
phy, biofeedback training
264 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n84, avril 2012
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

qu’un appareil sphinct erien dont la pression de fermeture
est normale.
Dans certains cas, il peut exister une dysch esie s ev ere sans
cause fonctionnelle  evidente : il s’agit de l’akin esie rectale,
nouvelle entit ed ecrite par A. Dubreuil et J.L. Faucheron
[7]. Cette entit e correspond  aund ebit d’ evacuation
particuli erement lent, mais sans obstacle fonctionnel ni
anatomique, et survient pratiquement exclusivement en
cas d’ant ec edents de chirurgie pelvienne.
Dysche´sie par troubles de la statique
pelvienne
Ces troubles peuvent ^ etre isol es ou le plus souvent associ es
entre eux. Les plus fr equemment observ es sont le prolapsus
rectal interne (30 %) et la rectoc ele (19 %). On peut
egalement trouver une ent eroc ele (19 %), un v eritable
prolapsus rectal (13 %) et un p erin ee descendant (10 %)
[8, 9].
Le prolapsus rectal interne, en dehors des sympt^ omes
fonctionnels induits, peut  egalement ^ etre  a l’origine d’un
ulc ere solitaire du rectum.
‘‘ La dysche´sie est associe´e a` des anomalies
anatomiques dans 80 % des cas’’
De´marche clinique
Interrogatoire
L’interrogatoire a une place fondamentale dans la d emarche
diagnostique de la dysch esie. Les ant ec edents obst etricaux
(dur ee de l’accouchement par voie basse, d echirure,
extraction instrumentale), de chirurgie pelvienne (en
particulier l’hyst erectomie) et de chirurgie digestive sont
importants  apr eciser. Les maladies g en erales, les prises
m edicamenteuses et les habitudes hygi eno-di et etiques
doivent  egalement ^ etre document ees. La r ealisation de
manœuvres digitales d’aide  al’ evacuation doit syst emati-
quement ^ etre cherch ee car souvent non  evoqu ee spon-
tan ement par les patients. Il peut s’agir de manœuvres
endovaginales (assez sp ecifiques d’une rectoc ele), de
manœuvres de maintien du p erin ee ou de manœuvres
endo-rectales d’extraction.
Figure 1. Ondes ultralentes visualis ees sur un enregistrement manom etrique.
265
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n84, avril 2012
Dysche
´sie
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

En dehors des sympt^ omes m^ emes de la dysch esie, il faut
pr eciser le nombre de selles, leur consistance, l’ emission de
glaires ou de sang, des douleurs ou une pesanteur
p erin eale, et des signes d’incontinence anale associ ee. Il
faut  egalement identifier une atteinte des autres
« compartiments » du p erin ee en cherchant une dyspa-
reunie, une dysurie, des imp eriosit es mictionnelles ou une
incontinence urinaire.
Enfin, il faut  egalement penser  apr eciser le contexte social
et psychologique du patient (ch^ omage, difficult es familia-
les), et  evaluer le retentissement des sympt^ omes sur les
diff erentes dimensions de la qualit e de vie. Il faut chercher,
avec pudeur et pr ecautions, un ant ec edent d’abus sexuel.
En effet, Leroi et al. ont montr e que la pr evalence des abus
sexuels est quatre fois plus fr equente chez les patients
ayant des troubles digestifs de la partie terminale de
l’intestin (essentiellement une constipation) que chez ceux
se plaignant de troubles moteurs de la partie proximale du
tube digestif [10].
‘‘ La pre´valence des abus sexuels est quatre
fois plus fre´ quente chez les patients ayant
des troubles digestifs de la partie terminale
de l’intestin (essentiellement une constipation)
vs ceux se plaignant de troubles moteurs
proximaux’’
Examen clinique
Son r^ ole est majeur, en particulier dans la recherche de
troubles de la statique pelvienne associ es, avec une tr es
bonne valeur pr edictive n egative [11].
Le patient peut ^ etre initialement examin e en position genu-
pectorale ou en d ecubitus lat eral gauche, mais l’examen
doit se poursuivre en d ecubitus dorsal pour une meilleure
evaluation de la pouss ee. La position genu-pectoral sous-
evalue les prolapsus pelviens.
Le premier temps de l’examen proctologique est l’inspec-
tion, d’abord au repos puis en pouss ee. Elle cherche une
cicatrice, une fissure, un prolapsus mucoh emorroı¨daire ou
rectal. L’inspection permet  egalement d’appr ecier la
trophicit e vulvovaginale et de mettre en  evidence une
colpoc ele affleurant la vulve. La pouss ee permet
d’appr ecier une descente p erin eale qui peut prendre
l’aspect d’une ballonnisation p erin eale. La mise en
evidence d’un prolapsus rectal n’est pas toujours possible
a l’examen en raison de la g^ ene occasionn ee [3].
L’examen se poursuit par un toucher rectal qui permet de
chercher un f ecalome ou la pr esence de selles dans le
rectum. Il appr ecie le tonus sphinct erien et peut montrer
l’absence de rel^ achement sphinct erien lors de la pouss ee.
Le toucher rectal avec l’index en crochet cherche la
pr esence d’une rectoc ele  a la face ant erieure du rectum. La
palpation bidigitale d emasque une  elytroc ele devant
l’ ecartement des deux doigts lors de la pouss ee li ee  ala
descente des anses digestives.
L’examen  a l’anuscope peut mettre en  evidence un ulc ere
solitaire du rectum et peut voir s’engager un prolapsus
rectal interne en pouss ee.
L’examen se poursuit en d ecubitus dorsal,  a nouveau au
repos et  a la pouss ee afin de mettre en  evidence une
colpoc ele.
‘‘ L’examen clinique a un roˆle fondamental
dans la dysche´sie’’
Examens comple´ mentaires
La r ealisation d’examens compl ementaires n’est pas
syst ematique dans la dysch esie, surtout dans un premier
temps.
Il n’y a pas de consensus concernant la r ealisation des
explorations compl ementaires dans la dysch esie. Leur
indication est la confirmation du diagnostic (explorations
fonctionnelles) et surtout la recherche de troubles de la
statique pelvienne associ es (explorations morphologiques),
afin de mieux comprendre le ou les m ecanismes impliqu es
dans les sympt^ omes et de proposer ainsi un traitement
adapt e.
‘‘ La re´alisation d’examens comple´mentaires
n’est pas syste´matique dans la dysche´ sie,
surtout dans un premier temps’’
‘‘ Il n’y a pas de consensus concernant
la re´alisation des explorations
comple´mentaires dans la dysche´ sie’’
En revanche, il est n ecessaire, en particulier en cas
d’apparition r ecente des sympt^ omes ou de signes d’alarmes,
de ne pas n egliger l’ elimination d’une maladie organique par
une coloscopie et/ou une imagerie pelvienne.
Explorations a` la recherche d’une
anomalie fonctionnelle
Elles peuvent ^ etre propos ees apr es  echec du traitement
initial m edical pour confirmer le diagnostic de trouble de
l’exon eration et comprendre le m ecanisme  a l’origine des
sympt^ omes.
266 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n84, avril 2012
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

Manome´trie anorectale
La manom etrie anorectale permet d’ evaluer de mani ere
quantitative et qualitative le fonctionnement anorectal. Elle
reste l’examen fonctionnel de r ef erence pour chercher
une asynergie abdomino-p erin eale ou dyssynergie recto-
sphinct erienne. N eanmoins, cet examen p eche par son
manque de standardisation et de reproductibilit e avec une
mauvaise sensibilit e [12].
Anomalies manome´ triques a` rechercher
en cas de dysche´ sie
Mesure du tonus de repos et contraction volontaire
Les pressions anales sont le plus souvent normales chez les
patients dysch esiques [13].
Recherche des re´flexes rectoanal inhibiteur (RRAI)
et rectoanal excitateur (RRAE) (figure 2)
En effet, l’absence de RRAI ne permet pas d’affirmer une
maladie de Hirschprung ; le RRAI est parfois technique-
ment non d etectable (seuil de d eclenchement trop  elev e).
L’absence de RRAI traduit une maladie de Hirschsprung qui
est tr es rarement observ ee  al’
^
age adulte, sauf parfois dans
sa forme courte. En cas de doute et avant de conclure chez
l’adulte, il faut s’assurer de la qualit e de l’enregistrement
(absence de f ecalome, m egarectum, probl eme technique).
De´fe´cation simule´e
En cas d’asynergie abdomino-p erin eale, l’effort de pouss ee
s’accompagne, soit d’une augmentation paradoxale de la
pression anale, soit d’une absence de relaxation ou d’une
relaxation incompl ete (figure 3). Ces anomalies peuvent
^
etre associ ees  a une contraction paradoxale isol ee du
sphincter anal externe ou associ ee  a une contraction
paradoxale du muscle puborectal. Il est important de noter
que si le diagnostic d’absence d’asynergie manom etrique a
une bonne valeur pr edictive n egative, il existe 15 % de
faux positifs chez les volontaires sains.
Il est possible de mesurer le d efaut de relaxation par la
formule suivante : pourcentage de relaxation anale =
pression anale la plus faible au cours de l’effort de
pouss ee/(pression anale au repos 100) [14].
Test d’expulsion du ballonnet
Ce test utilise un ballon gonfl e avec 50 mL d’eau environ.
Le patient doit pouvoir expulser le ballonnet sur une chaise
Figure 2. Le r eflexe rectoanal inhibiteur apparaı
ˆt comme une relaxation du sphincter anal interne lors de la distension rectale.
267
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n84, avril 2012
Dysche
´sie
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.