Exploration Electrophysiologique de Base
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DIU de rythmologie et stimulation cardiaque Titre : Principes d’exploration invasive de base en électrophysiologie Orateur : Xavier COPIE Le 23 janvier 2012 Exploration Électrophysiologique de Base Xavier Copie, CCN, Janvier 2012 Exploration Électrophysiologique de Base • Buts – Exploration de syncopes et malaises – Exploration de tachycardies – Etablir un pronostic (cardiopathie ischémique, DVDA, Syndrome de Brugada…) Exploration Électrophysiologique de Base • Précisions – En présence d’un ECG normal (PR normal, QRS normaux – c’est-à-dire fins, avec un axe normal, et sans onde Q de nécrose) et en l’absence de cardiopathie (échographie cardiaque), la rentabilité de l’exploration électrophysiologique est très faible. – Quand l’ECG est franchement pathologique et la symptomatologie clinique typique, l’exploration électrophysiologique est parfois inutile (exemple Syncopes à répétition et BBG) Exploration Électrophysiologique de Base • Précisions – Exploration de tachycardies: en fonction des symptômes, on préfère souvent effectuer une ablation, dans le temps de l’exploration électrophysiologique. – De nombreuses indications d’exploration pour établir un pronostic ont disparu du fait de leur faible VPP. De nombreux patients ont d’emblée une indication à l’implantation d’un défibrillateur. Exploration Électrophysiologique de Base • Méthodes – Explorer l’automatisme du nœud sinusal – Explorer les paramètres de conduction AV – Explorer les paramètres de conduction VA – Rechercher une dualité nodale – Rechercher une voie accessoire AV ou VA – Déclencher une tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire La ponction fémorale Exploration électrophysiologique • Méthode – Deux sondes par voie veineuse fémorale droite – Généralement, deux sondes quadripolaires – Parfois, une quadripolaire et une décapolaire pour l’exploration d’une voie accessoire – Prévention des phlébites (HBPM, Héparine) Positionnement des sondes Exploration de la fonction sinusale • Nombreux tests élaborés (Strauss, Narula, Mandel …), ce qui témoigne de leur imperfection. • L’enregistrement Holter est souvent une meilleure approche (ou enregistrements longue durée R-Test, Reveal°, …) • Retenir le test de Mandel Temps de récupération sinusale Stimulation à un cycle de 500 ms pendant 30 à 60 secondes. Pour un cycle de base de 1140 ms, le temps de récupération sinusale est de 3260 ms, le temps de récupération sinusale corrigé de 2120 ms, soit en pourcentage 285% Temps de récupération sinusale • Valeurs normales – Temps de récupération sinusale corrigé (pause poststimulation – cycle de base) < 525 msec. – La pause prise en compte est la plus longue sur les 5 à 6 cycles suivant l’arrêt de la stimulation. – En pourcentage du cycle de base, le temps de récupération sinusale doit être inférieur à 150% Conduction atrio-ventriculaire • Mesures statiques – Intervalle AH, Durée de H, H1-H2, Intervalle HV • Mesures dynamiques – Point de Luciani-Wenckebach antérograde, période réfractaire du NAV, conduction rétrograde Conduction atrio-ventriculaire Enregistrement normal du His -Potentiel hissien: fin et triphasique survenant entre un potentiel atrial et un potentiel ventriculaire -Les potentiels atrial et ventriculaire sont d’amplitude comparable Conduction atrio-ventriculaire Importance de l’enregistrement d’un potentiel hissien proximal Conduction atrio-ventriculaire Mesure des intervalles de conduction L’intervalle AH mesure la conduction nodale. La durée de H doit être mesurée (mais dépend de la fréquence d’échantillonnage et du filtrage) La durée de l’intervalle HV est mesurée du début de H au début du QRS de surface le plus précoce. Conduction atrio-ventriculaire Mesure des intervalles de conduction • Pièges de la mesure du HV – Prendre un potentiel atrial pour un potentiel hissien – Prendre un artefact pour un potentiel hissien – Se tromper sur le début de QRS (notamment en V1 où l’onde R peut être difficile à voir) Conduction atrio-ventriculaire Mesure des intervalles de conduction Conduction atrio-ventriculaire Mesure des intervalles de conduction - Le potentiel visible après le potentiel atrial peut être un potentiel hissien ou un potentiel atrial. -Seule la validation par la stimulation atrial permettra d’affirmer qu’il s’agit du His -Noter le potentiel atrial peu ample par rapport au ventricule Conduction atrio-ventriculaire Mesure des intervalles de conduction - Chez la même patiente, sur la dérivation hissienne proximale, avec un potentiel atrial ample et comparable à l’amplitude ventriculaire, on visualise un potentiel hissien bien détaché de l’oreillette, et la mesure du HV est finalement normale. Conduction atrio-ventriculaire Mesure des intervalles de conduction Est-ce un potentiel hissien ou atrial ? Conduction atrio-ventriculaire En accélérant la fréquence de stimulation atriale, le bloc nodal induit permet de détacher le potentiel présumé hissien du potentiel atrial …. Et donc de confirmer son caractère hissien Valeurs normales des paramètres de conduction atrio-ventriculaire • Intervalles – AH 60-140 ms – H 10-25 ms – HV 35-55 ms • Temps de récupération sinusale corrigé < 525 msec Conduction atrio-ventriculaire BAV I, nodal Conduction atrio-ventriculaire dynamique BAV II type 1, nodal Conduction atrio-ventriculaire dynamique BAV II de type 1, infra-hissien Conduction atrio-ventriculaire dynamique BAV III, nodal Conduction atrio-ventriculaire dynamique Détermination du point de Luciani-Wenckebach par stimulation atriale à fréquence croissante Conduction atrio-ventriculaire Bloc intra-hissien, avec potentiel hissien dédoublé H1-H2 Noter le PR normal Conduction atrio-ventriculaire Bloc intra-hissien, avec potentiel hissien dédoublé H1-H2 Noter le BAV I Conduction atrio-ventriculaire Bloc intra-hissien 2/1 Conduction atrio-ventriculaire BAV II type 2, infra-hissien Conduction atrio-ventriculaire • Considérations thérapeutiques – Les décisions thérapeutiques dans les troubles conductifs dépendent des symptômes du patient, des anomalies de l’ECG de surface, du siège du bloc (nodal, intra-hissien, ou infra-hissien), et de l’importance des anomalies. – La découverte d’un intervalle HV allongé n’a pas la même signification si cette découverte est fortuite ou si l’examen est fait pour des symptômes. Conduction atrio-ventriculaire • Considérations thérapeutiques – En présence de symptômes, un intervalle HV de plus de 70 ms est généralement retenu comme valeur conduisant à préconiser l’implantation d’un stimulateur cardiaque définitif. – En cas de mesure fortuite de l’intervalle HV (au cours d’une ablation par exemple), les recommandations retiennent une indication de stimulation cardiaque définitive pour 100 ms. Périodes réfractaires • Une période réfractaire d’un tissu cardiaque est définie par sa réponse à l’introduction d’une stimulation prématurée. • On parle de période réfractaire relative, efficace, et fonctionnelle. Périodes réfractaires • Période réfractaire relative: intervalle de stimulation le plus long provoquant un allongement de la conduction par rapport au cycle de base – Par exemple, au niveau du NAV, la période réfractaire relative est l’intervalle le plus long entre deux stimulations atriales provoquant un allongement du AH (plus long A1-A2 pour lequel A2-H2 dépasse A1-H1) Périodes réfractaires Période réfractaire relative du NAV: couplage A1-A2 le plus long pour lequel apparaît un début d’allongement du AH Périodes réfractaires • Période réfractaire efficace: intervalle de stimulation le plus long n’entrainant pas de dépolarisation du tissu stimulé – Par exemple, au niveau du NAV, la période réfractaire efficace est l’intervalle le plus long entre deux stimulations atriales ne provoquant pas de dépolarisation du faisceau de His (plus long A1-A2 pour lequel il n’y a pas de conduction au faisceau de His) Périodes réfractaires Période réfractaire efficace du NAV: plus long intervalle A1-A2 pour lequel il n’y a pas de conduction au faisceau de His (bloc dans le NAV) Périodes réfractaires • Période réfractaire fonctionnelle: intervalle de stimulation le plus court entrainant une dépolarisation du tissu stimulé – Par exemple, au niveau du NAV, la période réfractaire fonctionnelle est l’intervalle le plus court entre deux potentiels hissiens en réponse à un extrastimulus atrial (plus court H1-H2 en réponse à tout couplage A1-A2) Périodes réfractaires Période réfractaire fonctionnelle du NAV: couplage H1-H2 le plus court en réponse à tout couplage atrial A1-A2 Exploration de tachycardies • Après avoir étudié la fonction sinusale et la conduction atrio-ventriculaire, l’exploration électrophysiologique peut comporter: – Exploration de la conduction ventriculo-atriale (conduction rétrograde) – Stimulation atriale programmée (exploration de tachycardies réciproques et tachycardies atriales, plus rarement flutter, fibrillation atriale) – Stimulation ventriculaire programmée – Recherche d’une voie accessoire, d’une dualité nodale – (Intérêt du massage sino-carotidien) Conduction rétrograde Caractéristiques de la conduction rétrograde • Une conduction rétrograde décrémentielle est en faveur d’une conduction rétrograde par la voie nodo-hissienne normale. • En positionnant une sonde dans le sinus coronaire, on peut étudier la séquence d’activation de l’oreillette rétrograde. • Une conduction rétrograde par la voie nodo-hissienne normale activera l’oreillette proximale du sinus coronaire avant l’oreillette distale Déclenchement de tachycardies supra-ventriculaires • Déclenchement d’une tachycardie par réentrée atrionodale: – Déclenchement par stimulation atriale à fréquence croissante ou par extra-stimulus atrial (déclenchement sur un saut de conduction, puis écho atrial avec RP’ court, primo-activation de l’oreillette proximale du sinus coronaire) • Déclenchement d’une tachycardie orthodromique sur Kent – Déclenchement par stimulation atriale à fréquence croissante ou par extra-stimulus atrial (le ventricule fait partie du circuit et le RP’ est plus long, primo-activation de l’oreillette rétrograde fonction de la localisation de la voie accessoire) Exploration de voies accessoires • Déterminer l’existence d’une voie accessoire antérograde ou rétrograde, son type (faisceau de Kent, de Mahaïm), ses propriétés de conduction (dangerosité), sa localisation (sonde multipolaire dans le sinus coronaire) • Déclenchement de tachycardies orthodromiques, rarement antidromiques réciproques Exploration de tachycardies atriales • Vulnérabilité atriale • Déclenchement de troubles du rythme atrial reproduisant les symptômes Déclenchement de tachycardies ventriculaires • Stratifier le risque rythmique, évaluer un traitement • En très nette perte de vitesse depuis l’élargissement des indications d’implantation de défibrillateurs • Garde sa place, notamment devant une cardiopathie ischémique avec fonction VG préservée et des symptômes suggérant la possibilité de tachycardies ventriculaires récidivantes Déclenchement de tachycardies ventriculaires • Protocole standardisé (SVP) – 1, 2, puis 3 extrastimulus sur un cycle de base de 600, 500, puis 400 ms, en deux sites (apex VD, infundibulum VD) – Déclenchement d’une TV plus spécifique qu’une FV
