Étoiles en Spectacle - Ville de Salaberry-de

Étoiles en Spectacle
Concours amateur présenté par
Le Club Optimiste Salaberry-de-Valleyfield
en partenariat avec
La Ville de Salaberry-de-Valleyfield
Formulaire d’inscription
(date limite : jeudi 13 avril 2017 à 17h30)
Nom du participant : ______________________________________ Âge : __________
Adresse : __________________________________________________________________________
Téléphone : __________________________ École :__________________________________
Courriel du parent : __________________________
Je désire m’inscrire dans la catégorie :
 Interprétations vocales (niveau primaire) 
 Interprétations vocales (niveaux secondaire et collégial) 
 Interprétations instrumentales (niveau primaire) 
 Interprétations instrumentales (niveaux secondaire et collégial) 
 Interprétations chorégraphiques danse (niveaux primaire, secondaire et collégial) 
 Interprétations chorégraphiques cheerleading (niveaux primaire, secondaire et collégial) 
 Interprétations chorégraphiques arts martiaux (niveaux primaire, secondaire et collégial) 
Type de performance artistique (cochez les cases et les espaces appropriés) :
Chant  Musique  Danse  Cheerleading  Humour  Arts martiaux 
Autres Spécifiez__________________
Titre de l’interprétation: __________________________________________________
Nom de l’artiste interprète: ________________________________________________
Instrument de musique ? Oui  Non  Si oui, lequel ? _______________________________
Prestation solo _____ De groupe (nombre de personnes) _____ *
*Chaque membre du groupe doit remplir une fiche d’inscription. Pour plus de 2 personnes, indiquer le parent responsable ainsi que son numéro de téléphone
*Nom du parent responsable : __________________________ Téléphone : ____________________
Courriel : ____________________
J’autorise mon enfant à participer au concours amateur Étoiles en spectacle présenté dans le cadre
du 32e Gala Opti-Jeunesse du Club Optimiste Salaberry-de-Valleyfield.
Signé à ________________________________________________, le ______________________2017
Signature d’un parent ______________________________________ Lien de parenté : ____________
Veuillez faire parvenir ce formulaire dûment complété en personne ou par la poste au :
Service récréatif et communautaire, Étoiles en spectacle, 479, rue Hébert, Salaberry-de-
Valleyfield, J6S 5Y9. Tél. [phone] ou par courriel à [e-mail]
(Le Service récréatif et communautaire est situé dans l’édifice de l’ancienne Caisse Desjardins St-Eugène)