Étoiles en Spectacle Concours amateur présenté par Le Club Optimiste Salaberry-de-Valleyfield en partenariat avec La Ville de Salaberry-de-Valleyfield Formulaire d’inscription (date limite : jeudi 13 avril 2017 à 17h30) Nom du participant : ______________________________________ Âge : __________ Adresse : __________________________________________________________________________ Téléphone : __________________________ École :__________________________________ Courriel du parent : __________________________ Je désire m’inscrire dans la catégorie : Interprétations vocales (niveau primaire) Interprétations vocales (niveaux secondaire et collégial) Interprétations instrumentales (niveau primaire) Interprétations instrumentales (niveaux secondaire et collégial) Interprétations chorégraphiques danse (niveaux primaire, secondaire et collégial) Interprétations chorégraphiques cheerleading (niveaux primaire, secondaire et collégial) Interprétations chorégraphiques arts martiaux (niveaux primaire, secondaire et collégial) Type de performance artistique (cochez les cases et les espaces appropriés) : Chant Musique Danse Cheerleading Humour Arts martiaux Autres Spécifiez__________________ Titre de l’interprétation: __________________________________________________ Nom de l’artiste interprète: ________________________________________________ Instrument de musique ? Oui Prestation solo _____ Non Si oui, lequel ? _______________________________ De groupe (nombre de personnes) _____ * *Chaque membre du groupe doit remplir une fiche d’inscription. Pour plus de 2 personnes, indiquer le parent responsable ainsi que son numéro de téléphone *Nom du parent responsable : __________________________ Téléphone : ____________________ Courriel : ____________________ J’autorise mon enfant à participer au concours amateur Étoiles en spectacle présenté dans le cadre du 32e Gala Opti-Jeunesse du Club Optimiste Salaberry-de-Valleyfield. Signé à ________________________________________________, le ______________________2017 Signature d’un parent ______________________________________ Lien de parenté : ____________ Veuillez faire parvenir ce formulaire dûment complété en personne ou par la poste au : Service récréatif et communautaire, Étoiles en spectacle, 479, rue Hébert, Salaberry-deValleyfield, J6S 5Y9. Tél. 450 370-4390 ou par courriel à [email protected] (Le Service récréatif et communautaire est situé dans l’édifice de l’ancienne Caisse Desjardins St-Eugène)