Étoiles en Spectacle - Ville de Salaberry-de

Étoiles en Spectacle
Concours amateur présenté par
Le Club Optimiste Salaberry-de-Valleyfield
en partenariat avec
La Ville de Salaberry-de-Valleyfield
Formulaire d’inscription
(date limite : 10 avril 2015 à midi)
Nom du participant : ______________________________________
Âge : __________
Adresse : __________________________________________________________________________
Téléphone : __________________________
École :__________________________________
Je désire m’inscrire dans la catégorie :
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Interprétations vocales (niveau primaire)

Interprétations vocales (niveaux secondaire et collégial)

Interprétations instrumentales (niveau primaire)

Interprétations instrumentales (niveaux secondaire et collégial)

Interprétations chorégraphiques danse (niveaux primaire, secondaire et collégial)
Interprétations chorégraphiques cheerleading (niveaux primaire, secondaire et collégial)


Type de performance artistique (cochez les cases et les espaces appropriés) :
Chant 
Musique  Danse  Cheerleading  Humour  Autres
 Spécifiez__________________
Titre de l’interprétation: __________________________________________________
Nom de l’artiste interprète: ________________________________________________
Instrument de musique ? Oui 
Prestation solo _____
Non 
Si oui, lequel ? _______________________________
De groupe (nombre de personnes) _____ *
*Chaque membre du groupe doit remplir une fiche d’inscription. Pour plus de 2 personnes, indiquer le parent responsable ainsi que son numéro de téléphone
*Nom du parent responsable : __________________________ Téléphone : ____________________
J’autorise mon enfant à participer au concours amateur Étoiles en spectacle présenté dans le cadre
du 30e Gala Opti-Jeunesse du Club Optimiste Salaberry-de-Valleyfield.
Signé à ________________________________________________, le ______________________2015
Signature d’un parent ______________________________________ Lien de parenté : ____________
Veuillez faire parvenir ce formulaire dûment complété en personne ou par la poste au :
Service récréatif et communautaire, Étoiles en spectacle, 479, rue Hébert, Salaberry-deValleyfield, J6S 5Y9. Tél. 450 370-4390
(Le Service récréatif et communautaire est situé dans l’édifice de l’ancienne Caisse Desjardins St-Eugène)