Étoiles en Spectacle Concours amateur présenté par Le Club Optimiste Salaberry-de-Valleyfield en partenariat avec La Ville de Salaberry-de-Valleyfield Formulaire d’inscription (date limite : 17 Avril 2014 à 17h30) Nom du participant : ______________________________________ Âge : __________ Adresse : __________________________________________________________________________ Téléphone : __________________________ École :__________________________________ Je désire m’inscrire dans la catégorie : Interprétations vocales (niveau primaire) Interprétations instrumentales (niveau primaire) Interprétations vocales (niveaux secondaire et collégial) Interprétations instrumentales (niveaux secondaire et collégial) Danse chorégraphique (niveaux primaire, secondaire et collégial) Type de performance artistique (cochez les cases et les espaces appropriés) : Chant Musique Magie Cheerleading Humour Autres Spécifiez__________________ Titre de l’interprétation: __________________________________________________ Nom de l’artiste interprète: ________________________________________________ Instrument de musique ? Oui Non Si oui, lequel ? _______________________________ Prestation solo ___ De groupe (nombre de personnes) ___ (chaque membre du groupe doit remplir une fiche d’inscription) J’autorise mon enfant à participer au concours amateur Étoiles en spectacle présenté dans le cadre du 29e Gala Opti-Jeunesse du Club Optimiste Salaberry-de-Valleyfield. Signé à ________________________________________________, le ______________________2014 Signature d’un parent ______________________________________ Lien de parenté : ____________ Veuillez faire parvenir ce formulaire dûment complété en personne ou par la poste au : Service récréatif et communautaire, Étoiles en spectacle, 479, rue Hébert, Salaberry-deValleyfield, J6S 5Y9. Tél. 450 370-4390 (Le Service récréatif et communautaire est situé dans l’édifice de l’ancienne Caisse Desjardins St-Eugène)