Étoiles en Spectacle - Ville de Salaberry-de

Étoiles en Spectacle
Concours amateur présenté par
Le Club Optimiste Salaberry-de-Valleyfield
en partenariat avec
La Ville de Salaberry-de-Valleyfield
Formulaire d’inscription
(date limite : 17 Avril 2014 à 17h30)
Nom du participant : ______________________________________ Âge : __________
Adresse : __________________________________________________________________________
Téléphone : __________________________ École :__________________________________
Je désire m’inscrire dans la catégorie :
 Interprétations vocales (niveau primaire) 
 Interprétations instrumentales (niveau primaire) 
 Interprétations vocales (niveaux secondaire et collégial) 
 Interprétations instrumentales (niveaux secondaire et collégial) 
 Danse chorégraphique (niveaux primaire, secondaire et collégial) 
Type de performance artistique (cochez les cases et les espaces appropriés) :
Chant  Musique  Magie  Cheerleading  Humour  Autres
 Spécifiez__________________
Titre de l’interprétation: __________________________________________________
Nom de l’artiste interprète: ________________________________________________
Instrument de musique ? Oui  Non  Si oui, lequel ? _______________________________
Prestation solo ___ De groupe (nombre de personnes) ___ (chaque membre du groupe doit remplir une fiche d’inscription)
J’autorise mon enfant à participer au concours amateur Étoiles en spectacle présenté dans le cadre
du 29e Gala Opti-Jeunesse du Club Optimiste Salaberry-de-Valleyfield.
Signé à ________________________________________________, le ______________________2014
Signature d’un parent ______________________________________ Lien de parenté : ____________
Veuillez faire parvenir ce formulaire dûment complété en personne ou par la poste au :
Service récréatif et communautaire, Étoiles en spectacle, 479, rue Hébert, Salaberry-de-
Valleyfield, J6S 5Y9. Tél. [phone]
(Le Service récréatif et communautaire est situé dans l’édifice de l’ancienne Caisse Desjardins St-Eugène)