La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique

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recommandations
Recommandation et références
Recommandations
Les patients dyslipidémiques sont défi-
nis par une augmentation des taux (1)
sériques du cholestérol et/ou des trigly-
cérides. Ils ont de ce fait, le plus sou-
vent, un risque accru de développer une
athérosclérose dont les complications
cliniques posent de graves problèmes de
santé, en particulier lorsque sa localisa-
tion est coronaire.
La prévention de la maladie coronaire
(communément appelée prévention cardio-
vasculaire) constitue, aujourd’hui, la justifi-
cation essentielle de la prise en charge thé-
rapeutique du patient dyslipidémique.
Prévention de la maladie
coronaire
La maladie coronaire est une affection
multifactorielle qui évolue le plus souvent
pendant de longues années avant de deve-
nir patente cliniquement.
Dans la plupart des cas, la prise en charge
thérapeutique des dyslipidémies n’est
qu’une composante d’une stratégie globale
de prévention individuelle de la maladie
dont le but est de retarder l’apparition
(prévention primaire) ou la récidive (pré-
vention secondaire) des complications
cliniques (grade A).
Cette stratégie vise à modifier les facteurs
de risque présentés par l’individu, tout au
moins ceux susceptibles de modification
et entraîne un bénéfice de santé. Elle sup-
pose bien entendu leur identification.
Les facteurs de risque indiscutables de la
maladie coronaire sont l’âge, le sexe mas-
culin, la ménopause précoce, les antécé-
dents personnels ou familiaux de manifes-
tations cliniques en rapport avec
l’athérosclérose, quel qu’en soit le siège,
et quatre facteurs sur lesquels des efforts
particuliers de prévention sont possibles :
le tabagisme (grade B), l’hypertension
artérielle (grade A), le diabète sucré
(grade B) et les hypercholestérolémies
(grade A) (tableau I).
L’objectif de prévention ainsi présenté a
des conséquences importantes. Ce n’est
pas sur la mesure d’un taux lipidique que
se décide une stratégie de prévention
coronaire. La prise en charge d’un sujet
atteint de dyslipidémie ne peut être que
globale. La prévention la plus efficace
résulte de la correction simultanée des
facteurs de risque présentés par le sujet et
non pas seulement de sa dyslipidémie.
Dans ce contexte, la décision d’un traite-
ment médicamenteux à visée hypocholes-
térolémiante doit être rigoureusement
pesée car, dans la majorité des cas, il
s’agit d’un traitement permanent devant
être pris durant de nombreuses années.
Schéma de la prise en charge
des dyslipidémies
La responsabilité de l’élévation des taux san-
guins du cholestérol total, essentiellement du
LDL-cholestérol, et de la baisse du HDL-
cholestérol dans l’évolution de la maladie
coronaire est largement démontrée.
L’abaissement du taux sérique de LDL-
cholestérol est aujourd’hui considéré
comme le meilleur indicateur d’efficacité
de la prévention et c’est à partir de ce para-
mètre relativement simple à obtenir (2)
La prise en charge thérapeutique
du patient dyslipidémique
Recommandation de bonne pratique
L’argumentaire et les références bibliographiques de ces recommandations
sont disponibles sur le site Internet de l’Afssaps (http://affsaps.sante.fr)
Publié dans Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume V n° 1, janvier/février 2001
1. Taux : dans ce document, le terme de taux
sérique signifie concentration sérique.
2. Les dosages lipidiques nécessaires pour
l’estimation correcte du LDL-cholestérol pour
la plupart des individus dyslipidémiques sont
le dosage sanguin du cholestérol total, du
HDL-cholestérol et des TG. On utilise la for-
mule de Friedwald, applicable pour une tri-
glycémie inférieure à 4 g/l : LDL-cholestérol
(g/l) = CT (g/l) - [HDL - C (g/l) + TG (g/l)/5].
✗Âge :
– homme de 45 ans ou plus
– femme de 55 ans ou plus ou ménopausée
✗Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce :
– infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent
du premier degré de sexe masculin
– infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent
du premier degré de sexe féminin
✗Tabagisme actuel
✗Hypertension artérielle permanente (se reporter aux recommandations spécifiques)
✗Diabète sucré (se reporter aux recommandations spécifiques)
✗HDL-cholestérol < 0,35 g/l (0,9 mmol/l) quel que soit le sexe
✗Facteur protecteur
– HDL-cholestérol ≥0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors “un risque” au score de niveau de risque.
Tableau I. Facteurs de risque devant être pris en compte en dehors du LDL-cholestérol.

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Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 5, mai 2001
recommandations
Recommandation et références
qu’il a été décidé de définir les recomman-
dations de prise en charge (grade A).
Néanmoins, la prise en compte d’autres
paramètres lipidiques comme le taux du
HDL-cholestérol et celui des triglycérides
est nécessaire et des résultats d’essais de
prévention en cours pourraient à l’avenir
modifier (et vraisemblablement rendre plus
complexe) le schéma actuellement proposé.
Enfin, en prévention primaire, ces recom-
mandations de grade A ne valent que pour
des patients de moins de 70 ans.
La prise en charge des dyslipidémies
consiste d’abord à prescrire une thérapeu-
tique diététique adaptée. La thérapeutique
médicamenteuse visant à obtenir une
diminution supplémentaire du LDL-
cholestérol est instituée en fonction de
l’appréciation du risque coronarien global
du sujet et selon les seuils définis dans le
tableau II.
Il a été en effet montré à de nombreuses
reprises qu’un abaissement donné du taux
de LDL-cholestérol conduisait à une
réduction proportionnelle du risque, c’est-
à-dire à un effet protecteur sur l’individu,
d’autant plus grand que le risque était
élevé. On conçoit dans ce cas qu’il soit plus
efficace de traiter – toutes choses égales par
ailleurs – des sujets à haut risque (en particu-
lier, ceux déjà porteurs d’une coronaropa-
thie) que des sujets à faible risque (3).
L’application des recommandations néces-
site donc une estimation préalable du
niveau du risque coronaire de l’individu.
Il apparaît aujourd’hui qu’une simple
addition du nombre des facteurs de risque
présents chez l’individu est adaptée à la
pratique quotidienne. Les seuils d’inter-
vention proposés ont été fixés consensuel-
lement (avis d’experts et prise en compte
des recommandations internationales
existantes) et ne résultent pas d’analyses
coûts-bénéfices formelles. En pratique,
compte tenu de la variabilité des para-
mètres lipidiques, le franchissement du
seuil doit être observé lors d’au moins deux
prélèvements successifs avant toute mise en
œuvre de décision thérapeutique. Lorsque
l’on traite une dyslipidémie, l’objectif est
d’abaisser le LDL-cholestérol au-dessous
des valeurs seuils d’intervention thérapeu-
tique (accord professionnel).
Il convient d’insister sur la nécessité d’une
prise en charge globale des facteurs de
risque du patient dyslipidémique. Dans la
négociation thérapeutique, il revient au pra-
ticien d’apprécier non seulement la présence
de chacun des facteurs de risque, mais aussi
d’en apprécier l’importance et l’ancienneté.
L’identification chez le patient d’antécé-
dents personnels de maladie coronaire est
un élément important de la décision théra-
peutique. Elle permet de distinguer si la
prise en charge thérapeutique de l’hyperli-
pidémie se situe dans le cadre de la pré-
vention coronaire primaire ou secondaire.
En présence d’autres manifestations cli-
niques de l’athérosclérose, il est important
de chercher des symptômes cliniques
d’atteinte coronaire associée.
Recommandations
complémentaires
Elles permettent de compléter et de préci-
ser l’utilisation, en pratique courante, du
schéma de prise en charge thérapeutique
défini précédemment.
Chez les adultes des deux sexes, le traite-
ment diététique doit toujours être proposé
en première intention pendant 3 mois
(accord professionnel). Il doit être poursuivi
quelles que soient les autres modalités de
traitement utilisées par la suite. La théra-
peutique médicamenteuse visant à obtenir
une diminution supplémentaire du LDL-
cholestérol est instituée en fonction de l’ap-
préciation du risque coronarien global du
sujet et selon les seuils définis dans le
tableau II (accord professionnel).
Chez les sujets âgés de plus de 70 ans, il
demeure raisonnable de limiter les interven-
tions médicamenteuses à la prévention
secondaire lorsque l’espérance de vie n’est
pas réduite par une autre pathologie. Il n’est
justifié de prolonger un traitement médica-
menteux après l’âge de 70 ans en préven-
3. Une manière plus rigoureuse d’exprimer ce
fait est de constater qu’il convient de traiter
beaucoup plus de sujets à bas risque pendant,
par exemple, 5 années pour diminuer d’une
unité le nombre d’événements coronaires
observés pendant ces 5 ans.
✗Intervention diététique :
La prise en charge diététique* est de règle dès que le taux de LDL-cholestérol excède :
– 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
– 1,30 g/l (3,4 mmol/l) pour les sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque ou ayant
une maladie coronaire.
✗Intervention médicamenteuse : LDL-cholestérol*
Prévention primaire : g/l mmol/l
– sujets sans autre facteur de risque ≥2,20 (5,7)
– sujets ayant un autre facteur de risque ≥1,90 (4,9)
– sujets ayant deux autres facteurs de risque ≥1,60 (4,1)
– sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque ≥1,30 (3,4)
Prévention secondaire :
– sujets ayant une maladie coronaire ≥1,30 (3,4)
* L’objectif thérapeutique est d’obtenir des valeurs du LDL-cholestérol situées au-dessous
des valeurs seuils d’intervention.
Tableau II. Seuils d’intervention thérapeutique selon les valeurs de LDL-cholestérol
exprimées en g/l (mmol/l).

113
et références
Recommandation et références
tion primaire que si le sujet a plusieurs fac-
teurs de risque, si son espérance de vie n’est
pas réduite par l’existence d’une autre
pathologie, si l’on a pris en charge les autres
facteurs de risque réversibles et si les pres-
criptions n’entraînent ni effets indésirables,
ni interactions médicamenteuses.
Il n’existe pas, à l’heure actuelle, d’étude
spécifique justifiant chez un patient dysli-
pidémique âgé de plus de 70 ans, tant
l’instauration que la non-instauration d’un
traitement médicamenteux en prévention
primaire.
Les hyperlipidémies secondaires (hypo-
thyroïdie, syndrome néphrotique, insuffi-
sance rénale, cholestase...) ou iatrogènes
(corticoïdes, contraception estroprogesta-
tive, diurétiques, rétinoïdes, bêtablo-
quants, antirétroviraux...) ne doivent pas
donner lieu à des prescriptions d’hypo-
lipidémiants sans traiter la maladie causa-
le ou arrêter le traitement responsable,
dans la mesure du possible.
Les hypertriglycéridémies représentent, avec
les hypercholestérolémies pures ou mixtes,
un type fréquent de dyslipidémie. L’élévation
du taux sanguin des triglycérides nécessite
avant tout un traitement diététique spécifique
pour des valeurs comprises entre 2 et 4 g/l
(2,25 et 4,5 mmol/l). Cependant, au-delà de
4 g/l (4,5 mmol/l), si ces mesures ne permet-
tent pas d’obtenir l’abaissement du taux des
triglycérides, le recours à la prescription
médicamenteuse peut être justifié dans le but
de limiter le risque de pancréatite aiguë [par-
ticulièrement à craindre à partir d’un taux de
10 g/l (11,25 mmol/l)], bien qu’aucune étude
spécifique n’en ait apporté la preuve.
Par ailleurs, aucune étude d’intervention
n’a montré que la baisse des triglycérides
entraînait une diminution significative de la
morbidité cardiovasculaire. Ce phénomène
est seulement suggéré par certaines études.
L’ hypo-HDL-émie est un facteur de risque
coronaire, le plus souvent associé à une
hypertriglycéridémie, un diabète sucré ou
une obésité. Elle justifie et nécessite la
correction de l’hypertriglycéridémie,
l’équilibre du diabète, la correction de la
surcharge pondérale. C’est tout particuliè-
rement dans ce contexte que les thérapeu-
tiques diététiques et la reprise d’une
activité physique ont montré leur efficacité.
Traitements
Le traitement diététique bien conduit peut
permettre d’éviter l’instauration d’un traite-
ment médicamenteux dans de nombreux
cas. Il doit pour cela être instauré avec une
motivation suffisante du prescripteur et du
patient. Les modifications du régime ali-
mentaire ont essentiellement pour but la
diminution de la consommation des
graisses d’origine animale (acides gras
saturés) et la correction pondérale si néces-
saire. Elles doivent être présentées sous
forme positive. Le traitement diététique des
dyslipidémies doit être accompagné le plus
souvent possible de conseils visant à corri-
1. MISE EN ÉVIDENCE
D'UNE DYSLIPIDÉMIE
DE LA DYSLIPIDÉMIE
selon le risque coronaire
6. OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE
maintien LDL-C au-dessous de
la valeur seuil
TABAGISME
DIAB
È
TE
S
SUCRÉS HTA
PRISE EN
CHARGE
GLOBALE
(risque
coronarien)
Dyslipidémie
secondaire traiter la cause
- réduction AG
saturés
- réduction poids
- activité physique
facteurs de risque prévention primaire
ou secondaire
selon le risque coronaire
maintien
thérapeutique
diététique et
hygiène de vie
suffisante
2. CONFIRMATION
3. ÉVALUATION DU RISQUE
CORONAIRE GLOBAL
après correction des autres
4. THÉRAPEUTIQUE DIÉTÉTIQUE
ET HYGIÈNE DE VIE
si LDL-C ≥ 1,30 ou 1,60g/l
5. INTERVENTION
MÉDICAMENTEUSE
si LDL-C ≥ valeur seuil
Thérapeutique
diététique
Figure 1. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique (arbre de décision).

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Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 5, mai 2001
recommandations
Recommandation et références
ger une sédentarité excessive : la pratique
d’une heure de marche par jour permet, par
exemple, de répondre à cet objectif.
Lorsqu’un traitement médicamenteux est
nécessaire, selon le libellé des AMM,
trois classes de médicaments sont indi-
quées dans le traitement de différentes
dyslipidémies :
– statines : hypercholestérolémie pure ou
mixte ;
– fibrates : hypercholestérolémie pure et
hypertriglycéridémie endogène, isolée ou
associée ;
– colestyramine : hypercholestérolémie
essentielle.
Certains hypolipidémiants ont montré un
bénéfice sur la morbidité coronaire en
prévention primaire (gemfibrozil, colesty-
ramine et pravastatine) ou secondaire
(gemfibrozil et pravastatine) (grade A).
Mais seuls deux principes actifs au sein de
la classe des statines ont montré une
réduction significative de la mortalité
totale, en prévention primaire (pravastati-
ne) ou secondaire (pravastatine et simvas-
tatine) (grade A).
Dans l’attente de résultats d’études cli-
niques en cours, il est recommandé de
prescrire des traitements ayant démontré
leur efficacité sur des preuves cliniques
(prévention de la survenue d’événements
cliniques cardiovasculaires), par rapport à
ceux n’ayant démontré d’efficacité que
sur des critères biologiques.
Une fois instauré, le traitement médicamen-
teux, comme le traitement diététique, doit
être poursuivi au long cours, tout en faisant
l’objet de réévaluations périodiques.
Rappelons que la grossesse constitue une
non-indication à la prescription des sta-
tines et des fibrates. La prescription d’un
hypolipidémiant lors de la grossesse relè-
ve d’un avis spécialisé.
Les hypolipidémiants, surtout à fortes poso-
logies, exposent à des effets indésirables :
digestifs pour la colestyramine, hépatiques
et musculaires pour les fibrates et les sta-
tines. Il convient par ailleurs d’être vigilant
sur le risque d’interactions médicamen-
teuses dans le cas de prescription d’associa-
tions telles que fibrates + statines,
fibrates + antivitamines K, ou colestyra-
mine + autre médicament. L’association de
plusieurs hypolipidémiants appartenant à la
même classe pharmacologique est illogique,
et parfois dangereuse.
Nous remercions l’Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé de
nous avoir autorisés à reproduire le texte.
Groupe de travail
P. Ducimetière, président du groupe (épidémiologie, Villejuif) ;
D. Signeyrole, chargé de projet (endocrinologie, Paris) ; P. Giral (endocri-
nologie, maladies métaboliques, Paris) ; N. Hoog-Labouret, responsable du
projet, (Afssaps) ; P. Amarenco (neurologie vasculaire, Paris) ; B. Chanu
(médecine interne, maladies métaboliques, Créteil) ; M. Chauvenet (Afssaps) ;
M. Coletti (médecine générale, Viroflay) ; J. Dallongeville (nutrition, maladies
métaboliques, Lille) ; V. Durlach (endocrinologie, diabétologie, Reims) ;
G. Kawka (médecine générale, Meaux) ; M. Krempf (maladies métaboliques
et nutrition, Nantes) ; G. Leroux (médecine générale, Épinay-sous-Sénart) ;
N. Mlika-Cabanne (ANAES, Paris) ; L. Monnier (endocrinologie, diabétolo-
gie, Montpellier) ; F. Paillard (cardiologie, Rennes) ; G. Rostoker (Afssaps) ;
D. Sicard (médecine interne, Paris) ; C. Verny (gériatrie, Le Kremlin-Bicêtre) ;
P. Voiriot (cardiologie, Vandœuvre).
Groupe de lecture
B. Acquart (médecine générale, Prouvy) ; G. Alquier (médecine générale,
Arthes) ; J. Ankri (gériatrie, Paris) ; G. Badoc (diabétologie, nutrition,
endocrinologie, Paris) ; A. Basdevant (nutrition, Paris) ; J. Belmin (géria-
trie, Sevran) ; F. Berthezène (endocrinologie, Lyon) ; I. Beucler (biologie,
Paris) ; F. Blanc (médecine générale, Albi) ; J.P. Broustet (cardiologie,
Pessac) ; E. Bruckert (endocrinologie, maladies métaboliques, Paris) ;
J.M. Brun (endocrinologie, maladies métaboliques, Dijon) ; A. Castaigne
(cardiologie, Créteil) ; J.M. Charpentier (médecine générale, Montbert) ;
M. Cocaul André (diabétologie, Paris) ; J. Cogneau (médecine générale,
Chambray-lès-Tours) ; J.L. Demeaux (médecine générale, Bordeaux) ;
T. Denolle (cardiologie, Dinard) ; J.F. Desson (gériatrie, Caen) ; E. Drahi
(médecine générale, Saint-Jean-de-Baye) ; P. Drouin (diabétologie,
maladies métaboliques, nutrition, Toul) ; F. Dumel (médecine générale,
Audincourt) ; J. Emmerich (cardiologie, Paris) ; M. Farnier (endocrinologie,
maladies métaboliques, Dijon) ; A. Fontbonne (épidémiologie, Villejuif) ;
B. Forette (gériatrie, Paris) ; P. Gambert (biochimie médicale, Dijon) ;
J.C. Gautier (médecine générale, Cormelles-Le-Royal) ; P.J. Guillausseau
(endocrinologie et maladies métaboliques, Paris) ; M. Hommel (neurologie,
Grenoble) ; M. Janowski (médecine interne, Montreuil) ; M.F. Le Goaziou
(médecine générale, Lyon) ; M. Lièvre (pharmacologie clinique, Lyon) ;
M. Le Quere (endocrinologie, Versailles) ; D. Leys (neurologie, Lille) ;
R. Maréchaud (médecine interne, endocrinologie, maladies métabo-
liques, Poitiers) ; J.L. Mas (neurologie, Paris) ; J. Ménard (santé publique,
cardiologie, Paris) ; J.M. Michel (cardiologie, Strasbourg)F. Mounier-
Vehier (neurologie, Rennes) ; D. Mottier (médecine interne, thérapeute,
Brest) ; P. Passa (endocrinologie, Paris) ; J.F. Pinel (neurologie, Rennes) ;
J. Puel (cardiologie, Toulouse) ; D. Raccah (endocrinologie, maladies
métaboliques, nutrition, Marseille) ; P. Renou (médecine générale, La
Chaussée-Saint-Victor) ; A. Ribier (cardiologie, Mâcon) ; J.L. Schlienger
(médecine interne, Strasbourg) ; D. Thomas (cardiologie, Paris) ; J.P. Vallée
(médecine générale, Colleville-Montgomery) ; C. Veyssier-Belot (médecine
interne, Saint-Germain-en-Laye).
Comité de validation
G. Bouvenot (Marseille), Président ; E. Abadie, (Afssaps) ; J.M. Alexandre
(Afssaps) ; Ch. Belorgey-Bismut (Afssaps) ; J.F. Bergmann (Paris) ; B. Camelli
(Paris) ; Ch. Caulin (Paris) ; D. Costagliola (Paris) ; C. Denis (Afssaps) ;
B. Dupuis (Lille) ; F. Fleurette (Afssaps) ; L. Guillevin (Bobigny) ; N. Hoog-
Labouret (Afssaps) ; G. Paintaud (Tours) ; A. Rauss (Afssaps) ;
T. Poynard (Paris) ; G. Rostoker (Afssaps) ; O. Wong (Paris).