La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique

recommandations
Recommandation et références
Publié dans Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume V n° 1, janvier/février 2001
La prise en charge thérapeutique
du patient dyslipidémique
Recommandation de bonne pratique
L’argumentaire et les références bibliographiques de ces recommandations
sont disponibles sur le site Internet de l’Afssaps (http://affsaps.sante.fr)
Recommandations
Les patients dyslipidémiques sont définis par une augmentation des taux (1)
sériques du cholestérol et/ou des triglycérides. Ils ont de ce fait, le plus souvent, un risque accru de développer une
athérosclérose dont les complications
cliniques posent de graves problèmes de
santé, en particulier lorsque sa localisation est coronaire.
La prévention de la maladie coronaire
(communément appelée prévention cardiovasculaire) constitue, aujourd’hui, la justification essentielle de la prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique.
Prévention de la maladie
coronaire
La maladie coronaire est une affection
multifactorielle qui évolue le plus souvent
pendant de longues années avant de devenir patente cliniquement.
Dans la plupart des cas, la prise en charge
thérapeutique des dyslipidémies n’est
qu’une composante d’une stratégie globale
de prévention individuelle de la maladie
dont le but est de retarder l’apparition
(prévention primaire) ou la récidive (prévention secondaire) des complications
cliniques (grade A).
1. Taux : dans ce document, le terme de taux
sérique signifie concentration sérique.
2. Les dosages lipidiques nécessaires pour
l’estimation correcte du LDL-cholestérol pour
la plupart des individus dyslipidémiques sont
le dosage sanguin du cholestérol total, du
HDL-cholestérol et des TG. On utilise la formule de Friedwald, applicable pour une triglycémie inférieure à 4 g/l : LDL-cholestérol
(g/l) = CT (g/l) - [HDL - C (g/l) + TG (g/l)/5].
Cette stratégie vise à modifier les facteurs
de risque présentés par l’individu, tout au
moins ceux susceptibles de modification
et entraîne un bénéfice de santé. Elle suppose bien entendu leur identification.
Les facteurs de risque indiscutables de la
maladie coronaire sont l’âge, le sexe masculin, la ménopause précoce, les antécédents personnels ou familiaux de manifestations cliniques en rapport avec
l’athérosclérose, quel qu’en soit le siège,
et quatre facteurs sur lesquels des efforts
particuliers de prévention sont possibles :
le tabagisme (grade B), l’hypertension
artérielle (grade A), le diabète sucré
(grade B) et les hypercholestérolémies
(grade A) (tableau I).
L’objectif de prévention ainsi présenté a
des conséquences importantes. Ce n’est
pas sur la mesure d’un taux lipidique que
se décide une stratégie de prévention
coronaire. La prise en charge d’un sujet
atteint de dyslipidémie ne peut être que
globale. La prévention la plus efficace
résulte de la correction simultanée des
facteurs de risque présentés par le sujet et
non pas seulement de sa dyslipidémie.
Dans ce contexte, la décision d’un traitement médicamenteux à visée hypocholestérolémiante doit être rigoureusement
pesée car, dans la majorité des cas, il
s’agit d’un traitement permanent devant
être pris durant de nombreuses années.
Schéma de la prise en charge
des dyslipidémies
La responsabilité de l’élévation des taux sanguins du cholestérol total, essentiellement du
LDL-cholestérol, et de la baisse du HDLcholestérol dans l’évolution de la maladie
coronaire est largement démontrée.
L’abaissement du taux sérique de LDLcholestérol est aujourd’hui considéré
comme le meilleur indicateur d’efficacité
de la prévention et c’est à partir de ce paramètre relativement simple à obtenir (2)
Tableau I. Facteurs de risque devant être pris en compte en dehors du LDL-cholestérol.
✗ Âge :
– homme de 45 ans ou plus
– femme de 55 ans ou plus ou ménopausée
✗ Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce :
– infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent
du premier degré de sexe masculin
– infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent
du premier degré de sexe féminin
✗ Tabagisme actuel
✗ Hypertension artérielle permanente (se reporter aux recommandations spécifiques)
✗ Diabète sucré (se reporter aux recommandations spécifiques)
✗ HDL-cholestérol < 0,35 g/l (0,9 mmol/l) quel que soit le sexe
✗ Facteur protecteur
– HDL-cholestérol ≥ 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors “un risque” au score de niveau de risque.
111
recommandations
Recommandation et références
qu’il a été décidé de définir les recommandations de prise en charge (grade A).
Néanmoins, la prise en compte d’autres
paramètres lipidiques comme le taux du
HDL-cholestérol et celui des triglycérides
est nécessaire et des résultats d’essais de
prévention en cours pourraient à l’avenir
modifier (et vraisemblablement rendre plus
complexe) le schéma actuellement proposé.
Enfin, en prévention primaire, ces recommandations de grade A ne valent que pour
des patients de moins de 70 ans.
La prise en charge des dyslipidémies
consiste d’abord à prescrire une thérapeutique diététique adaptée. La thérapeutique
médicamenteuse visant à obtenir une
diminution supplémentaire du LDLcholestérol est instituée en fonction de
l’appréciation du risque coronarien global
du sujet et selon les seuils définis dans le
tableau II.
Il a été en effet montré à de nombreuses
reprises qu’un abaissement donné du taux
de LDL-cholestérol conduisait à une
réduction proportionnelle du risque, c’està-dire à un effet protecteur sur l’individu,
d’autant plus grand que le risque était
élevé. On conçoit dans ce cas qu’il soit plus
efficace de traiter – toutes choses égales par
ailleurs – des sujets à haut risque (en particulier, ceux déjà porteurs d’une coronaropathie) que des sujets à faible risque (3).
L’application des recommandations nécessite donc une estimation préalable du
niveau du risque coronaire de l’individu.
Il apparaît aujourd’hui qu’une simple
addition du nombre des facteurs de risque
présents chez l’individu est adaptée à la
pratique quotidienne. Les seuils d’intervention proposés ont été fixés consensuellement (avis d’experts et prise en compte
des recommandations internationales
existantes) et ne résultent pas d’analyses
coûts-bénéfices formelles. En pratique,
compte tenu de la variabilité des paramètres lipidiques, le franchissement du
seuil doit être observé lors d’au moins deux
prélèvements successifs avant toute mise en
œuvre de décision thérapeutique. Lorsque
l’on traite une dyslipidémie, l’objectif est
d’abaisser le LDL-cholestérol au-dessous
des valeurs seuils d’intervention thérapeutique (accord professionnel).
Il convient d’insister sur la nécessité d’une
Tableau II. Seuils d’intervention thérapeutique selon les valeurs de LDL-cholestérol
exprimées en g/l (mmol/l).
✗ Intervention diététique :
La prise en charge diététique* est de règle dès que le taux de LDL-cholestérol excède :
– 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
– 1,30 g/l (3,4 mmol/l) pour les sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque ou ayant
une maladie coronaire.
✗ Intervention médicamenteuse :
Prévention primaire :
– sujets sans autre facteur de risque
– sujets ayant un autre facteur de risque
– sujets ayant deux autres facteurs de risque
– sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque
LDL-cholestérol*
g/l
mmol/l
≥ 2,20
(5,7)
≥ 1,90
(4,9)
≥ 1,60
(4,1)
≥ 1,30
(3,4)
Prévention secondaire :
– sujets ayant une maladie coronaire
≥ 1,30
(3,4)
* L’objectif thérapeutique est d’obtenir des valeurs du LDL-cholestérol situées au-dessous
des valeurs seuils d’intervention.
Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 5, mai 2001
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prise en charge globale des facteurs de
risque du patient dyslipidémique. Dans la
négociation thérapeutique, il revient au praticien d’apprécier non seulement la présence
de chacun des facteurs de risque, mais aussi
d’en apprécier l’importance et l’ancienneté.
L’identification chez le patient d’antécédents personnels de maladie coronaire est
un élément important de la décision thérapeutique. Elle permet de distinguer si la
prise en charge thérapeutique de l’hyperlipidémie se situe dans le cadre de la prévention coronaire primaire ou secondaire.
En présence d’autres manifestations cliniques de l’athérosclérose, il est important
de chercher des symptômes cliniques
d’atteinte coronaire associée.
Recommandations
complémentaires
Elles permettent de compléter et de préciser l’utilisation, en pratique courante, du
schéma de prise en charge thérapeutique
défini précédemment.
Chez les adultes des deux sexes, le traitement diététique doit toujours être proposé
en première intention pendant 3 mois
(accord professionnel). Il doit être poursuivi
quelles que soient les autres modalités de
traitement utilisées par la suite. La thérapeutique médicamenteuse visant à obtenir
une diminution supplémentaire du LDLcholestérol est instituée en fonction de l’appréciation du risque coronarien global du
sujet et selon les seuils définis dans le
tableau II (accord professionnel).
Chez les sujets âgés de plus de 70 ans, il
demeure raisonnable de limiter les interventions médicamenteuses à la prévention
secondaire lorsque l’espérance de vie n’est
pas réduite par une autre pathologie. Il n’est
justifié de prolonger un traitement médicamenteux après l’âge de 70 ans en préven-
3. Une manière plus rigoureuse d’exprimer ce
fait est de constater qu’il convient de traiter
beaucoup plus de sujets à bas risque pendant,
par exemple, 5 années pour diminuer d’une
unité le nombre d’événements coronaires
observés pendant ces 5 ans.
et références
Recommandation et références
tion primaire que si le sujet a plusieurs facteurs de risque, si son espérance de vie n’est
pas réduite par l’existence d’une autre
pathologie, si l’on a pris en charge les autres
facteurs de risque réversibles et si les prescriptions n’entraînent ni effets indésirables,
ni interactions médicamenteuses.
Il n’existe pas, à l’heure actuelle, d’étude
spécifique justifiant chez un patient dyslipidémique âgé de plus de 70 ans, tant
l’instauration que la non-instauration d’un
traitement médicamenteux en prévention
primaire.
Les hyperlipidémies secondaires (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale, cholestase...) ou iatrogènes
(corticoïdes, contraception estroprogestative, diurétiques, rétinoïdes, bêtabloquants, antirétroviraux...) ne doivent pas
donner lieu à des prescriptions d’hypolipidémiants sans traiter la maladie causale ou arrêter le traitement responsable,
dans la mesure du possible.
Les hypertriglycéridémies représentent, avec
les hypercholestérolémies pures ou mixtes,
un type fréquent de dyslipidémie. L’élévation
du taux sanguin des triglycérides nécessite
avant tout un traitement diététique spécifique
pour des valeurs comprises entre 2 et 4 g/l
(2,25 et 4,5 mmol/l). Cependant, au-delà de
4 g/l (4,5 mmol/l), si ces mesures ne permettent pas d’obtenir l’abaissement du taux des
triglycérides, le recours à la prescription
médicamenteuse peut être justifié dans le but
de limiter le risque de pancréatite aiguë [particulièrement à craindre à partir d’un taux de
10 g/l (11,25 mmol/l)], bien qu’aucune étude
spécifique n’en ait apporté la preuve.
Par ailleurs, aucune étude d’intervention
n’a montré que la baisse des triglycérides
entraînait une diminution significative de la
morbidité cardiovasculaire. Ce phénomène
est seulement suggéré par certaines études.
L’hypo-HDL-émie est un facteur de risque
coronaire, le plus souvent associé à une
hypertriglycéridémie, un diabète sucré ou
une obésité. Elle justifie et nécessite la
correction de l’hypertriglycéridémie,
l’équilibre du diabète, la correction de la
surcharge pondérale. C’est tout particulièrement dans ce contexte que les thérapeu-
PRISE EN
CHARGE
GLOBALE
(risque
coronarien)
TABAGISME
DIABÈTES
SUCRÉS
1. MISE EN ÉVIDENCE
D'UNE DYSLIPIDÉMIE
HTA
2. CONFIRMATION
DE LA DYSLIPIDÉMIE
Dyslipidémie
secondaire
3. ÉVALUATION DU RISQUE
CORONAIRE GLOBAL
après correction des autres
facteurs de risque
4. THÉRAPEUTIQUE DIÉTÉTIQUE
ET HYGIÈNE DE VIE
si LDL-C ≥ 1,30 ou 1,60g/l
selon le risque coronaire
5. INTERVENTION
MÉDICAMENTEUSE
si LDL-C ≥ valeur seuil
selon le risque coronaire
Thérapeutique
diététique
suffisante
traiter la
cause
prévention primaire
ou secondaire
- réduction AG
saturés
- réduction poids
- activité physique
maintien
thérapeutique
diététique et
hygiène de vie
6. OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE
maintien LDL-C au-dessous de
la valeur seuil
Figure 1. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique (arbre de décision).
tiques diététiques et la reprise d’une
activité physique ont montré leur efficacité.
Traitements
Le traitement diététique bien conduit peut
permettre d’éviter l’instauration d’un traitement médicamenteux dans de nombreux
cas. Il doit pour cela être instauré avec une
motivation suffisante du prescripteur et du
113
patient. Les modifications du régime alimentaire ont essentiellement pour but la
diminution de la consommation des
graisses d’origine animale (acides gras
saturés) et la correction pondérale si nécessaire. Elles doivent être présentées sous
forme positive. Le traitement diététique des
dyslipidémies doit être accompagné le plus
souvent possible de conseils visant à corri-
recommandations
Recommandation et références
ger une sédentarité excessive : la pratique
d’une heure de marche par jour permet, par
exemple, de répondre à cet objectif.
Lorsqu’un traitement médicamenteux est
nécessaire, selon le libellé des AMM,
trois classes de médicaments sont indiquées dans le traitement de différentes
dyslipidémies :
– statines : hypercholestérolémie pure ou
mixte ;
– fibrates : hypercholestérolémie pure et
hypertriglycéridémie endogène, isolée ou
associée ;
– colestyramine : hypercholestérolémie
essentielle.
Certains hypolipidémiants ont montré un
bénéfice sur la morbidité coronaire en
prévention primaire (gemfibrozil, colestyramine et pravastatine) ou secondaire
(gemfibrozil et pravastatine) (grade A).
Mais seuls deux principes actifs au sein de
la classe des statines ont montré une
réduction significative de la mortalité
totale, en prévention primaire (pravastatine) ou secondaire (pravastatine et simvastatine) (grade A).
Dans l’attente de résultats d’études cliniques en cours, il est recommandé de
prescrire des traitements ayant démontré
leur efficacité sur des preuves cliniques
(prévention de la survenue d’événements
cliniques cardiovasculaires), par rapport à
ceux n’ayant démontré d’efficacité que
sur des critères biologiques.
Une fois instauré, le traitement médicamenteux, comme le traitement diététique, doit
être poursuivi au long cours, tout en faisant
l’objet de réévaluations périodiques.
Rappelons que la grossesse constitue une
non-indication à la prescription des sta-
Groupe de travail
P. Ducimetière, président du groupe (épidémiologie, Villejuif) ;
D. Signeyrole, chargé de projet (endocrinologie, Paris) ; P. Giral (endocrinologie, maladies métaboliques, Paris) ; N. Hoog-Labouret, responsable du
projet, (Afssaps) ; P. Amarenco (neurologie vasculaire, Paris) ; B. Chanu
(médecine interne, maladies métaboliques, Créteil) ; M. Chauvenet (Afssaps) ;
M. Coletti (médecine générale, Viroflay) ; J. Dallongeville (nutrition, maladies
métaboliques, Lille) ; V. Durlach (endocrinologie, diabétologie, Reims) ;
G. Kawka (médecine générale, Meaux) ; M. Krempf (maladies métaboliques
et nutrition, Nantes) ; G. Leroux (médecine générale, Épinay-sous-Sénart) ;
N. Mlika-Cabanne (ANAES, Paris) ; L. Monnier (endocrinologie, diabétologie, Montpellier) ; F. Paillard (cardiologie, Rennes) ; G. Rostoker (Afssaps) ;
D. Sicard (médecine interne, Paris) ; C. Verny (gériatrie, Le Kremlin-Bicêtre) ;
P. Voiriot (cardiologie, Vandœuvre).
Groupe de lecture
B. Acquart (médecine générale, Prouvy) ; G. Alquier (médecine générale,
Arthes) ; J. Ankri (gériatrie, Paris) ; G. Badoc (diabétologie, nutrition,
endocrinologie, Paris) ; A. Basdevant (nutrition, Paris) ; J. Belmin (gériatrie, Sevran) ; F. Berthezène (endocrinologie, Lyon) ; I. Beucler (biologie,
Paris) ; F. Blanc (médecine générale, Albi) ; J.P. Broustet (cardiologie,
Pessac) ; E. Bruckert (endocrinologie, maladies métaboliques, Paris) ;
J.M. Brun (endocrinologie, maladies métaboliques, Dijon) ; A. Castaigne
(cardiologie, Créteil) ; J.M. Charpentier (médecine générale, Montbert) ;
M. Cocaul André (diabétologie, Paris) ; J. Cogneau (médecine générale,
Chambray-lès-Tours) ; J.L. Demeaux (médecine générale, Bordeaux) ;
T. Denolle (cardiologie, Dinard) ; J.F. Desson (gériatrie, Caen) ; E. Drahi
(médecine générale, Saint-Jean-de-Baye) ; P. Drouin (diabétologie,
Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 5, mai 2001
tines et des fibrates. La prescription d’un
hypolipidémiant lors de la grossesse relève d’un avis spécialisé.
Les hypolipidémiants, surtout à fortes posologies, exposent à des effets indésirables :
digestifs pour la colestyramine, hépatiques
et musculaires pour les fibrates et les statines. Il convient par ailleurs d’être vigilant
sur le risque d’interactions médicamenteuses dans le cas de prescription d’associations telles que fibrates + statines,
fibrates + antivitamines K, ou colestyramine + autre médicament. L’association de
plusieurs hypolipidémiants appartenant à la
même classe pharmacologique est illogique,
et parfois dangereuse.
Nous remercions l’Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé de
nous avoir autorisés à reproduire le texte.
maladies métaboliques, nutrition, Toul) ; F. Dumel (médecine générale,
Audincourt) ; J. Emmerich (cardiologie, Paris) ; M. Farnier (endocrinologie,
maladies métaboliques, Dijon) ; A. Fontbonne (épidémiologie, Villejuif) ;
B. Forette (gériatrie, Paris) ; P. Gambert (biochimie médicale, Dijon) ;
J.C. Gautier (médecine générale, Cormelles-Le-Royal) ; P.J. Guillausseau
(endocrinologie et maladies métaboliques, Paris) ; M. Hommel (neurologie,
Grenoble) ; M. Janowski (médecine interne, Montreuil) ; M.F. Le Goaziou
(médecine générale, Lyon) ; M. Lièvre (pharmacologie clinique, Lyon) ;
M. Le Quere (endocrinologie, Versailles) ; D. Leys (neurologie, Lille) ;
R. Maréchaud (médecine interne, endocrinologie, maladies métaboliques, Poitiers) ; J.L. Mas (neurologie, Paris) ; J. Ménard (santé publique,
cardiologie, Paris) ; J.M. Michel (cardiologie, Strasbourg)F. MounierVehier (neurologie, Rennes) ; D. Mottier (médecine interne, thérapeute,
Brest) ; P. Passa (endocrinologie, Paris) ; J.F. Pinel (neurologie, Rennes) ;
J. Puel (cardiologie, Toulouse) ; D. Raccah (endocrinologie, maladies
métaboliques, nutrition, Marseille) ; P. Renou (médecine générale, La
Chaussée-Saint-Victor) ; A. Ribier (cardiologie, Mâcon) ; J.L. Schlienger
(médecine interne, Strasbourg) ; D. Thomas (cardiologie, Paris) ; J.P. Vallée
(médecine générale, Colleville-Montgomery) ; C. Veyssier-Belot (médecine
interne, Saint-Germain-en-Laye).
Comité de validation
G. Bouvenot (Marseille), Président ; E. Abadie, (Afssaps) ; J.M. Alexandre
(Afssaps) ; Ch. Belorgey-Bismut (Afssaps) ; J.F. Bergmann (Paris) ; B. Camelli
(Paris) ; Ch. Caulin (Paris) ; D. Costagliola (Paris) ; C. Denis (Afssaps) ;
B. Dupuis (Lille) ; F. Fleurette (Afssaps) ; L. Guillevin (Bobigny) ; N. HoogLabouret (Afssaps) ; G. Paintaud (Tours) ; A. Rauss (Afssaps) ;
T. Poynard (Paris) ; G. Rostoker (Afssaps) ; O. Wong (Paris).
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