extra-foraminal lumbar interbody fusion (elif) 30

Article original
EXTRA-FORAMINAL LUMBAR INTERBODY FUSION (ELIF)
30 DISLOCATIONS LOMBAIRES DEGENERATIVES.
1AN DE RECUL
EXTRA-FORAMINAL LUMBAR INTERBODY FUSION (ELIF)
30 DEGENERATIVE LUMBAR DISLOCATIONS.
1YEAR FOLLOW-UP
D. Recoules-Arche, D. Alcaix
Groupe Hospitalier du Havre - hôpital Jacques Monod - B.P.24 76083 Le Havre Cedex, France
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RACHIS - Vol. 16, n°3, Septembre 2004
Les hernies discales du canal de conjugaison
sont souvent abordées par voie extra-forami-
nale, ici appliquée à la réalisation d’une greffe
intersomatique bilatérale et, ainsi à la stabilisation de
30 dislocations dégénératives lombaires.
Cette voie est extra-canalaire, extra-articulaire, sans
aucun geste sur le massif articulaire, angulée de 30°
par rapport au plan sagittal, se différenciant ainsi net-
tement des autres abords du foramen.
Aucune complication immédiate, ni retardée n’a été à
déplorer en dehors de 8 cruralgies transitoires. Aucune
déstabilisation n’est à déplorer et la fusion a toujours
été obtenue. A 1 an, 27/30 patients vaquaient normale-
ment à leurs occupations quotidiennes.
Si la voie postérieure s’impose lorsqu’il est nécessaire
d’ajouter à la stabilisation un geste intra-rachidien
(canal étroit important ou hernie intra-rachidienne
Herniated disc of the intervertebral foramen are
often approached by the extraforaminal path,
here apllied to the performance of an interso-
matic bilateral graft, and thus to the stabilisation of 30
degenerative lumbar dislocations.
This path is extra canalar, extra articular, without invol-
ving the articular mass, angled 30 degrees with respect
to the sagittal plane, and is thus clearly differentiated
from other approaches of the foramen.
No immediate or delayed complication was suffered
beyond 8 transitory meralgia. No destabilisation was
suffered and the fusion was always obtained. At one
year, 27/30 patients had normal daily activity.
The extra foraminal approach is not required when
intrarachidian involvement is needed,(significant canal
narrowing or associated intrarachidian hernia).
It must be emphasized that the extraforaminal path
Résumé Summary

Letraitement chirurgical des déstabilisations
rachidiennes lombaires arthrosiques fait appel
àdes techniques lourdes et non dénuées de
risques neurologiques ou vasculaires : stabilisation par
voie antérieure, postérieure, ouverture du canal rachi-
dien... Le principal objet de cette étude est de détermi-
ner l’innocuité et les résultats anatomiques d’une
fusion intersomatique avec des cages en composite en
utilisant une approche extra-foraminale : (Extra-
Foraminal Lumbar Interbody Fusion : ELIF). Les
résultats cliniques à 1 an seront aussi analysés.
Cette voie est dérivée de celle de la chirurgie de la her-
nie discale foraminale (10, 11). Elle est :
-extra-canalaire,
-extra-articulaire, sans arthrectomie,
-angulée de 30° par rapport au plan sagittal.
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D. Recoules-Arche,- D. Alcaix
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Technique (Figures 2, 3 et 4)
Position genu-pectorale
Incision cutanée bilatérale d'environ 6 cm, curviligne,
légèrement en dedans de la crête iliaque postérieure.
Elle permet, à gauche, le prélèvement du greffon
osseux.
-Abord, dans un plan de clivage entre les groupes
musculaires (multifidus et longissimus), para-sagittal,
cellulo-graisseux, qui s'étend de l'aponévrose lombai-
re à la région inter-transversaire.
-Dégagement de l'espace inter-transversaire.
-Ouverture de la membrane inter-transversaire d'a-
bord le long du bord supérieur de l'apophyse transver-
se inférieure, puis remontant le long du bord inférieur
du massif articulaire.
*Co-Ligne,AG, Zurich, Switzerland.
Key-words : Lumbar instability - Lumbar interbody fusion - Extra
foraminale approach.
Mots-clefs : Instabilité lombaire degenerative-Fusion intersomatique
lombaire - Voie extra foraminale.
associée), il faut souligner que la voie extra-foraminale
présente les avantages suivants :
-absence de perte sanguine,
-absence de déstabilisation par respect des éléments
musulo-ligamentaires et osseux postérieurs permettant
ainsi d’éviter l’ostéosynthèse complémentaire,
-absence de risque neurologique, le canal rachidien
n’étant pas ouvert,
-durée de l’intervention : 2 heures et demie,
-cure éventuelle d’une hernie discale foraminale sur
dislocation, sans facettectomie,
-chirurgie en tissu sain lors de la chirurgie de deuxiè-
me intention (après abord dans un premier temps
d’une hernie discale ou après laminectomie),
- la possibilité d’ajouter, par la même voie, une ostéo-
synthèse pédiculaire en fait une chirurgie à 360°, s’a-
dressant à toute lésion, quelle que soit son instabilité.
offers the following advantages :
- no blood loss,
-no destabilisation with respect tot the musculo liga-
mentary elements and posterior osseous elements, thus
preventing additional osteosynthesis,
-no neurological risk, the rachidian canal not being
open,
-length of procedure : 2 to 2 1/2 hours,
-possible treatment of foraminal disc herniation with
degenerative dislocation without facetectomy,
-surgery on healthy tissue at the time of the follow-up
surgery (after treating disc herniation or after laminec-
tomy),
-adding a complementary osteosynthesis by the same
approach, the surgeon can performed a 360° arthrode-
sis.

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Extra-foraminal Lumbar Interbody Fusion (ELIF). 30 dislocations lombaires degeneratives. 1 an de recul
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Figure 1 : Spondylolisthésis dégénératif évolutif L4-L5 en 6
mois.
Radiographies pré-opératoires : apparition de l’antelisthésis
Radiographies + scanner post-opératoire, fusion à 6 mois.
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-Discectomie. La discectomie sera effectuée dans l'an-
gle inféro-interne de l'espace inter-transversaire, en
avant et en dedans, de la racine foraminale. Cette raci-
ne est réclinée, vers le bas, sans tension, après avoir
abrasé la face externe du massif articulaire s'il existe
une hypertrophie dégénérative postérieure.
Dans les premières interventions, cette abrasion n'était
pas toujours effectuée, ce qui pouvait entraîner une
tension inopportune sur la racine.
En L5-S1, cette abrasion est obligatoire, beaucoup
plus large qu'aux autres étages et déborde sur l'aileron
sacré.
-Détraction progressive de l'espace intersomatique à
l'aide de couteaux de largeur croissante. Elle est main-
tenue par un écarteur autostatique s'appuyant sur des
vis pédiculaires transitoires.
-Avivement des plateaux vertébraux.
-Mise en place d'une cage intersomatique en composite*,
remplie d'os spongieux, d'une hauteur de 7 à 11 mm.
Port d'un corset moulé ou d’une ceinture durant six à
huit semaines.
Le patient se lève dès le lendemain.
L'hospitalisation, avant retour à domicile, est de 5 à 6
jours.
Pour conclure, cette technique ne comporte aucun
geste intra-canalaire.
Méthode
Etude ouverte, non randomisée. Les patients inclus
sont tous atteints de déstabilisation arthrosique du
rachis lombaire responsable de lombo-radiculalgies.
Ont été exclus les patients atteints d'une sténose lom-
baire sévère, d'une hernie discale endo-canalaire,
d'une déstabilisation non arthrosique ou présentant des
complications neurologiques. Seules, les hernies fora-
minales ont été incluses.
La douleur est appréciée de façon semi-quantitative
(selon une échelle comportant les classes suivantes : 0
=absence de douleur,1=douleur minime, 2 = douleur
modérée, 3 = douleur moyenne, 4 = douleur intense, 5
=douleur très intense) et par la prise de médicaments
antalgiques. Le périmètre de marche (PM) est évalué
de même que l'impact sur le travail quand existe une
activité professionnelle.
Tous les patients ont eu une exploration comportant
des radiographies statiques et dynamiques (en exten-
sion debout, en flexion assis), un TDM et/ou une IRM
et/ou une saccoradiculographie.
Figure 2 : Incision bilatérale de 6 cm sur les crêtes iliaques
Figure 3 : L’espace intertransversaire : L4-L5 droit.
La membrane intertransversaireest ouverte,d’abord le long du bord supé-
rieur de l’articulaire inférieure (T5 : transverse L5), puis le long du mas-
sif articulaire. L’isthme articulaire n’est pas disséqué. La racine foramina-
le est aperçue,non au niveau de l’isthme, mais lorsqu’elle croise le disque,
en dehors.
Figure 4 : Direction à 30° de l’approche, entre multifidus et longissimus.
En visant le milieu du bord antérieur du disque.
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Extra-foraminal Lumbar Interbody Fusion (ELIF). 30 dislocations lombaires degeneratives. 1 an de recul
Le niveau à opérer est déterminé par la clinique et le
siège de la déstabilisation statique ou dynamique, à la
radiographie.
En post-opératoire, les patients sont vus aux premier,
troisième mois ainsi qu’au sixième mois et à la fin de
la première année ;
Au décours de l’intervention, une radiographie est
effectuée à trois mois, un scanner avec reconstruction
sagittale à six mois.
Casuistique
Notre population (Tableau I) comprend 30 patients
atteints de lombo-radiculalgies : 10 en raison d'un
spondylolisthésis dégénératif, 20 d'une autre disloca-
tion arthrosique. Nos patients sont essentiellement des
femmes (90 %), âgées de 53,3 ans, en moyenne. Les
lombalgies sont anciennes (8,5 ans) et connaissent une
recrudescence nocturne dans 85 % des cas. La radicu-
lalgie (essentiellement L5) est bilatérale dans 50 % des
cas, intéresse plusieurs racines dans 1/3 des cas et
limite le périmètre de marche chez 10 patients.
Les lésions radiologiques sont rapportées dans le
Tableau II. Dans 10 cas, l’antelisthésis était isolé : 8
L4-L5, 2 L3-L4. La déformation arthrosique était
compliquée par une sténose canalaire modérée dans 12
cas, une protrusion discale dans 9 cas et un kyste syno-
vial postérieur dans 1 cas. Une instabilité dynamique
en flexion-extension est présente 9 fois dans les spon-
dylolisthésis et 11 fois dans les autres dislocations. Un
patient avait une hernie discale foraminale à la hauteur
de l'instabilité.
5patients avaient déjà été opérés du rachis lombaire :
2hernies discales, 3 canaux étroits.
Les étages opérés (Tableau III) sont uniques dans 28
cas, doubles dans 2 cas et sont essentiellement repré-
sentés par l'espace L4-L5 (24 cas). Un seul patient a
été opéré en L5-S1.
Résultats
Après intervention, les lombalgies augmentent d’une
façon fugace dans 50 % des cas et une radiculalgie
transitoire correspondant à la racine foraminale de l’é-
tage opéré (pe : L4 pour L4-L5) apparaît chez 8
patients : elle est toujours régressive en deux mois au
maximum. Aucune autre complication neurologique
n’est rencontrée. Un abcès de paroi disparaîtra sous
Population totale
(30)
Antélisthésis 18
Rétrolisthésis 8
Scoliose dégénérative 9
Extrusion latérale 20
Rotation vertébrale 15
Sténose canalaire modérée 12
Instabilité sagittale
dynamique 20
Protrusion discale 9
Kyste Synovial 1
Tableau II : Anomalie radiologique.
Population totale
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Sexe F/H 27/3
Age (ans) 53,3
Antécédent de chirurgie lombaire 5
LOMBALGIES
-Ancienneté (ans) 8,48
-Réveil nocturne 86,6 %
RADICULALGIES
-Ancienneté (mois) 15,1
L4 6
L5 22
S1 2
Non systématisée 1
Unique 18
Multiple 9
Bilatérale 15
Réveil nocturne 80 %
Diminution du périmètre
de marche 10
Tableau I : Population étudiée.