La radiologie interventionnelle dans les lombalgies

Le rôle de la radiologie interventionnelle
dans le traitement des lombalgies ou lomboradiculalgies
JF NISOLLE
Au cours de l’exposé, nous aurons l’occasion de revoir les diverses techniques qu’offre la
radiologie interventionnelle dans le cadre du traitement des lombalgies avec ou sans
radiculalgie, notamment l’infiltration péridurale et foraminale, l’infiltration de l’articulation
interapophysaire et le bloc de la branche médiale, l’infiltration de l’articulation sacro-iliaque
et du muscle piriforme, la thermoplastie annulaire, la nucléotomie percutanée et enfin la
vertébroplastie.
A l’heure actuelle, 3 grandes questions ressortent de l’analyse de la littérature :
1° Faut-il encore réaliser une infiltration de l’articulation inter apophysaire en 2007 ?
L’articulation inter apophysaire est considérée comme l’une des causes possibles de
lombalgies chroniques.
L’imagerie, même moderne (scanner, IRM) ne nous permet cependant pas d’identifier avec
certitude l’articulation responsable des douleurs.
L’arthrographie reste donc largement utilisée, soit à titre diagnostic pour identifier l’origine
exacte de la symptomatologie en reproduisant la douleur par injection sous tension ou en
soulageant temporairement la douleur, soit à titre thérapeutique en y déposant localement un
corticoïde avec ou sans anesthésique.
Dans une revue de la littérature, les résultats globaux apparaissent malheureusement très
décevants.
Cependant, deux articles ont été récemment publiés, permettant d’identifier les patients
lombalgiques chroniques susceptibles de bénéficier de l’effet thérapeutique de la procédure à
court et moyen terme. L’un se base sur des facteurs prédictifs cliniques (AJR 2006), l’autre
sur la scintigraphie avec SPECT (Radiology 2006).
Actuellement, les articulations L4L5 et L5S1, les plus communément atteintes sont
systématiquement infiltrées.
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L’injection est unilatérale en cas de douleur localisée, mais le plus souvent bilatérale en cas
de lombalgie en barre.
Cette procédure pourrait donc être revue par une sélection clinique ou par une scintigraphie
avec SPECT identifiant non seulement les patients susceptibles de répondre à l’effet
thérapeutique de l’injection, mais également l’articulation à infiltrer.
Le contrôle sous TDM de l’infiltration semblerait offrir de meilleurs résultats par rapport à la
scopie radiologique classique (AJNR 2005).
2° Quelle est la place de l’infiltration foraminale par rapport à l’infiltration péridurale
classique, notamment si l’on doit tenir compte des recommandations requises pour la
réalisation d’une imagerie en cas de lombalgie avec radiculalgie ?
A l’heure actuelle, nous savons que l’infiltration foraminale offre de très bons résultats
lorsque la cause de la radiculalgie est une protrusion discale foraminale ou latérale, une
sténose foraminale disco-ostéophytique ou éventuellement post-opératoire : une diminution
des douleurs est notée de manière durable dans environ 80 % des cas.
Or, la réalisation d’un scanner ou d’une IRM n’est pas recommandée dans les premières
semaines qui suivent le début des symptômes, en dehors des cas où la sciatique se complique
de troubles neurologiques (moteur, syndrome de queue de cheval) ou bien s’il existe une
suspicion clinique de pathologie tumorale ou infectieuse.
Dès lors, si une infiltration est requise (échec du traitement médical, hyperalgie), la péridurale
est souvent réalisée en première intention.
Etant donné que la littérature n’offre pas de solution actuelle, nous essaierons d’examiner les
diverses alternatives possibles.
3° Quand doit-on opérer une protrusion ou extrusion discale ?
Je suggère la lecture de 2 articles parus récemment dans JAMA, November 22/29, 2006-vol
296 n°20
“Surgical treatment of lumbar disk disorders”. Eugène Carragee.
“Surgical vs Nonoperative Treatment for Lumbar Disk Herniation” The Spine Patient
Outcomes Research Trial (SPORT) Obsevational Cohort.
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