Le bilan préopératoire

Pr. P. WAUTHY – Le bilan préopératoire – Année académique 2012-2013 1/16
Le bilan préopératoire
Le bilan préopératoire a pour but d’objectiver de la façon la plus extensive possible
l’état de santé exact du patient, en vue de pouvoir mettre en balance les bénéfices d’une
intervention chirurgicale face aux risques que cette intervention fait courir au patient.
Il est à noter que ce n’est qu’après réalisation du bilan préopératoire qu’une indication
opératoire peut être considérée comme validée pour un patient donné.
Balancio de l’Italien : désigne une balance
Si le bilan préopératoire consiste à évaluer l’état de santé du patient, il consistera dans
un premier temps à évaluer la maladie faisant l’objet d’une proposition de traitement par
chirurgie dans le contexte propre du patient. On considérera en particulier l’évolution
de cette maladie et le caractère invalidant de celle-ci pour le patient considéré.
Le bilan préopératoire consistera également éventuellement à mettre en évidence des
contre-indications ou des risques opératoires propres à la situation personnelle du
patient.
Au décours du bilan préopératoire, certains traitements pourront être mis en œuvre en
vue d’améliorer l’état de santé du patient et de le préparer de façon optimale à son
intervention. A l’inverse, certains traitements peuvent être incompatibles avec le bon
déroulement d’une intervention chirurgicale et devront, le cas échéant, être arrêtés.
Bénéfices d’une
intervention
Risques d’une
intervention

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1. Modalités
Il n’y a pas de bilan préopératoire type pour une pathologie donnée. Pour une indication
opératoire précise, une partie du bilan pourra être effectuée de façon systématique
chez tous les patients faisant l’objet d’une proposition de traitement chirurgical mais
une autre partie de ce bilan sera attaché, elle, de façon toute personnelle au patient. La
mise au point va du simple examen physique avec une anamnèse, à la réalisation
d’examens complémentaires tels qu’une prise de sang ou un électrocardiogramme, voire
une radiographie de thorax. Dans des cas bien spécifiques, d’autres examens
complémentaires pourront être demandés en vue d’élucider certaines zones d’ombre du
dossier médical du patient. Il ressort dès lors clairement que la mise au point
préopératoire fait l’objet d’une adaptation personnelle en fonction de l’état
préopératoire des patients considérés.
2. Indication opératoire
Il est donc clair que ce n’est qu’au décours du bilan préopératoire qu’une indication
opératoire peut être posée de façon formelle. Il faut bien distinguer une indication
opératoire théorique dans le cadre d’une maladie donnée et l’éventuelle existence de
contre-indications opératoires, voire de risques opératoires spécifiques à l’état de santé
général du patient. Une situation qui peut sembler être une indication opératoire
évidente chez un patient peut dès lors, de façon évidente, ne pas l’être chez un autre
patient.
3. Examens préopératoires
Les examens préopératoires vont du non-invasif au plus invasif. Pour chaque examen
demandé, il faut poser le risque et bénéfice de la réalisation de cet examen. Ceux-ci
devront être judicieusement choisis en vue de s’assurer que les résultats qu’ils
fourniront auront des implications pour le patient et pour l’équipe soignante prenant en
charge celui-ci. Il est important de noter qu’une indication d’examen varie fort selon le
contexte urgent ou programmé de l’intervention proposée. Effectivement, il peut être
acceptable d’intervenir chez un patient dans un contexte d’urgence sans établir de façon
précise son état de santé. Par contre dans un contexte programmé, l’équipe ayant en
charge le patient s’assurera qu’il ne persiste aucune zone d’ombre quant à l’évaluation de
l’état de santé du patient en vue de pouvoir anticiper autant que faire se peut les
éventuelles complications qui pourraient se présenter.
4. Déroulement du bilan préopératoire
Le bilan préopératoire se déroulera chronologiquement de la façon suivante :
1. Réalisation d’une anamnèse complète du patient
2. Examen physique complet du patient
3. Examens complémentaires réalisés de façon routinière : prise de sang,
électrocardiogramme et éventuelle radiographie de thorax
4. Examens spécialisés à réaliser

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5. Adaptation du traitement préopératoire du patient
6. Evaluation anesthésiologique du patient
7. Réalisation des formalités administratives
1. L’anamnèse
Celle-ci consistera, dans un premier temps, à relever l’entièreté des antécédents
personnels et familiaux du patient. Ensuite, l’anamnèse s’orientera vers la maladie
que présente le patient et que l’on se propose de traiter de façon chirurgicale. La
chronologie, en particulier orientée sur les symptômes du patient, sera relevée de
façon systématique. Celle-ci généralement nous permettra de poser les jalons d’une
éventuelle indication opératoire qui devra être « mise en balance » avec l’état
général du patient.
Ensuite, l’anamnèse sera orientée vers les traitements médicamenteux et autres
qui sont suivis par le patient, ainsi que par son mode de vie (facteurs de risque
cardio-vasculaire, mode d’alimentation, allergies éventuelles, assuétudes, …). Enfin,
l’anamnèse se terminera par un interrogatoire systématique en vue de détecter
d’éventuelles pathologies sous-jacentes jusqu’à présent ignorées du patient et des
praticiens qu’il a rencontrés.
S'il peut exister un problème de latéralité concernant la prise en charge de la
pathologie chirurgicale (problème fréquemment rencontré en orthopédie dans la
chirurgie des arthroplasties de la hanche ou du genou typiquement), il faudra
s'assurer à l'anamnèse du côté qu'il faudra prendre en charge initialement.
Effectivement, même si les deux côtés peuvent présenter d'éventuelles indications
opératoires, il est primordial pour des raisons médico-légales de prendre en charge
le côté qui fait l'objet de cette première indication opératoire.
L'anamnèse révélera également la présence d'éventuelles prothèses et/ou
orthèses chez le patient. Il faut s'assurer que la prothèse est soit fixe, soit
amovible et le notifier clairement dans le dossier en vue d'en informer
l'anesthésiste. La présence d'autres prothèses, en particulier orthopédiques, peut
faire l'objet de soins particuliers en peropératoire et doit également être
mentionnée clairement dans le dossier. On peut penser en particulier à la présence
d'une prothèse de hanche qui, patient endormi et relâché au niveau musculaire,
pourrait luxer beaucoup plus facilement qu'en temps normal lors d'une manipulation
du patient pour son installation sur la table opératoire.
En cas de mise en place de prothèse qui constituerait dès lors un corps étranger
implanté dans le patient, il faut s'assurer de l'état dentaire et vérifier la
possibilité ou non de pouvoir améliorer la situation du patient. Effectivement, la
présence d'une infection à l'étage dentaire peut se traduire par la survenue de
libération bactérienne au niveau sanguin paucisymptomatique mais ayant un pouvoir
infectieux notable au niveau de la prothèse qui sera implantée.

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Enfin, il faut s'assurer de l'absence d'allergies connues chez le patient, que ce soit
à des produits médicamenteux ou également à certains aliments. Effectivement, la
présence d'allergies alimentaires peut traduire un terrain allergique à certaines
substances particulières qui seront administrées en peropératoire (on peut penser
aux allergies au lait de soja et à l'administration de Propofol). Les allergies au
latex seront également particulièrement abordées. Bon nombre du matériel
disposable utilisé lors d'une intervention chirurgicale (des gants chirurgicaux, des
tubes d'intubation endotrachéale, des sondes urinaires, …) peut contenir du latex.
Les allergies au latex peuvent se traduire en peropératoire par des chocs
distributifs considérables et doivent faire l'objet, si elles sont présentes, de
précautions peropératoires particulières en vue d'éviter tout contact du patient
avec des traces, même infimes de latex.
2. La réalisation de l’examen physique
Elle visera à évaluer l’état global du patient (sa nutrition, son âge physiologique, …).
Outre l’état général du patient, l’examen physique sera orienté d’une part vers la
pathologie posant une éventuelle indication opératoire, et d’autre part sur la
globalité du patient de façon systématique appareil par appareil.
Au niveau des données générales concernant le patient, le poids et la taille devront
être relevés et mentionnés clairement dans le dossier. Ces deux éléments peuvent
interférer de façon notable en peropératoire lors de décisions thérapeutiques (le
poids pour le dosage des produits anesthésiants et la surface corporelle établie à
partir du poids et de la taille du patient éventuellement pour la mise en place de
prothèse valvulaire cardiaque…).
Au niveau des examens systématiques à réaliser :
• au niveau cardiologique, la prise de tension artérielle et du rythme
cardiaque du patient constitue un des éléments incontournables tout
comme l'auscultation cardiaque et au minimum carotidienne ;
• au niveau vasculaire, en cas de geste au niveau d'un membre, la prise des
pouls artériels périphériques est un élément important ;
• au niveau pulmonaire, l'auscultation permettra éventuellement de
révéler la présence de stase, signe d'une décompensation cardiaque. La
présence de sifflement au niveau bronchique peut également révéler un
éventuel terrain de bronchopathie chronique obstructive. La découverte
d'un tel élément est une composante importante en vue de pouvoir
traiter le patient en peropératoire à l'aide de thérapie médicamenteuse
et éventuellement de kinésithérapie ;
• au niveau neurologique, on cherchera en particulier la présence de
séquelles neurologiques secondaires à un éventuel accident vasculaire
cérébral ou les signes de polynévrite ;

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• au niveau endocrinien, l'examen physique devra comporter la palpation
thyroïdienne. Une éventuelle augmentation de la glande peut être
révélatrice d'une pathologie sous-jacente. L'examen abdominal se basera
essentiellement sur la palpation et sur l'auscultation. La palpation d'une
masse de découverte fortuite en préopératoire devra mener à une mise
au point préalable à la réalisation de l'intervention.
L'anamnèse et l'examen physique complet du patient ont pour but de détecter
d'éventuelles pathologies jusqu'à présent ignorées chez le patient et ne faisant
pas encore l'objet d'une thérapie. Le cas échéant, la découverte d'une pathologie
devra faire postposer l'intervention du patient en vue d'élucider le statut exact et
le traitement à instaurer pour ce trouble secondaire. Il est bien évident que la
découverte de pathologie bénigne adjacente à la pathologie principale du patient
fera l'objet d'une évaluation minutieuse en vue d'adopter le comportement le plus
adéquat possible. Par exemple, la découverte d'un kyste synovial au niveau d'un
poignet d'un patient ne devra pas faire postposer la prise en charge d'une
pathologie cardiaque majeure ou d'un anévrisme volumineux de l'aorte abdominale…
3. La réalisation d'examens complémentaires en routine
En routine, les examens de laboratoire préalablement à la réalisation d'une
intervention chirurgicale et plus particulièrement d'une anesthésie générale se
portent de façon schématique sur les différents points suivants : les examens
hématologiques qui auront pour but d'exclure une éventuelle infection sous-jacente
chez le patient qui se traduira par une hyperleucocytose. Une évaluation conjointe
de la CRP devra être réalisée également vu sa sensibilité supérieure. L'examen
hématologique aura également pour but de détecter une éventuelle anémie aux
répercussions infra-cliniques.
Des examens évaluant la fonction rénale et la fonction hépatique seront également
réalisés. Effectivement, la plupart des anesthésiants présentent un métabolisme
soit rénal, soit hépatique, soit combiné, et dès lors la découverte d'une
insuffisance rénale et/ou peropératoire se répercutera sur les doses
d'anesthésiants qui pourront être administrées au patient.
Des examens de la coagulation sanguine du patient seront également réalisés. La
connaissance de troubles éventuels de la coagulation chez un patient devant être
opéré fait partie des paramètres qu'il faudra évaluer de façon systématique en
préopératoire.
Une attention particulière sera donnée à la réalisation d'examens sérologiques.
Effectivement, la préoccupation principale de ces examens préopératoires est le
bien être du patient et non pas du personnel soignant.