Organisation de la prise en charge des patients

Organisation de
la prise en charge
des patients hébergés
Rédigé par :
Vérifié par :
Validé par :
Dr YOUSSEF
Dr MANCHON
Commission des
hospitalisations non
programmées
CME
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Centre Hospitalier de Gonesse
Procédure de prise en charge des HEBERGEMENTS
Organisation de la prise en charge
Document n° : || RF ||/|| IN ||
Date d'application :Décembre 2015
Table des matières
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Les commanditaires
Définitions
Le contexte
L’objet du projet
L’hospitalisation au sein des secteurs médicaux ou chirurgicaux
L’hébergement
Les Roles de chaques intervenants :
Déploiement
Evaluation
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Procédure de prise en charge des HEBERGEMENTS
Organisation de la prise en charge
Document n° : || RF ||/|| IN ||
Date d'application :Décembre 2015
1 LES COMMANDITAIRES
-
La Commission des hospitalisations non programmées
La CME
La Direction
2 DEFINITIONS
L'Hébergement est l'hospitalisation d'un patient dans un secteur différent de celui dont il
relève. Dans la mesure du possible, l’hébergement ne doit pas dépasser les 72 h.
L’Hébergeant : service de la spécialité dont relève le patient. Le patient est sous la
responsabilité médicale des médecins du service hébergeant.
L’Hébergeur : service où est hospitalisé le patient faute de place dans la spécialité.
3 LE CONTEXTE
Le Centre Hospitalier de Gonesse est confronté à la problématique de la pénurie de lits sur les lits
de médecine à certaines périodes de l’année.
Il y a de cela plusieurs décennies, une procédure d’hébergement de patients relevant de la
médecine en chirurgie fut mise en place. Les modalités de prise en charge de ces patients furent
instaurées. Depuis, les services ont évolués (création de différentes spécialités, services ou unités
fonctionnelles, regroupement des services au sein de pôles…) et d’autres modifications sont
attendues en 2016 aux vues du redimensionnement des unités de soin au sein du nouvel hôpital.
Cette évolution impose une redéfinition des modalités d’hébergement.
L’hébergement tel qu’il est actuellement, retarde une prise en charge adaptée, fait augmenter la
DMS et génère des évènements indésirables. L’hébergement est une pratique à risque puisqu’un
patient se trouve dans un service mal adapté à sa pathologie. Les patients peuvent être pris en
charge par un médecin qui n’est pas forcément le plus compétant pour le traiter.
D’après la « procédure » (dont, à ce jour, il n’a pas été retrouvé de trace écrite), chaque jour, un
service de médecine est dit « d’accueil ». A ce titre, il doit être en mesure d’accueillir des patients,
relevant d’une hospitalisation en médecine, via les urgences. En pratique, les patients sont orientés
en priorité vers les services de spécialités adaptés à leur pathologie, puis vers le service dit
« d’accueil » puis vers les autres services de médecine. Enfin, lorsqu’il n’y a plus de place de
disponible en médecine, les patients sont hébergés en chirurgie s’il y a des lits disponibles. La prise
en charge médicale est assurée le lendemain par le service « d’accueil ».
Un tour des services « d’accueil » de médecine est organisé. Il est à noter que tous les services
de médecine ne sont pas représentés. Certains ont pu être exemptés initialement, d’autres ont
été créés après l’instauration de la procédure d’hébergement. Enfin, l’attribution des patients aux
services « d’accueil » est conditionnée par l’heure d’arrivée aux urgences.
Depuis janvier 2014, le CH Gonesse a intégré le Projet ANAP de gestion des lits.
Ce projet ANAP a pour objectif un meilleur « management » des lits disponibles de l’hôpital. La
problématique de l’hébergement a été retenue par l’équipe projet ANAP et a été confirmée par le
Directoire comme étant un des axes de travail portant sur l’aval des urgences.
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4 L’OBJET DU PROJET
Tout patient doit être hospitalisé dans le secteur relevant de sa pathologie.
Les hébergements sont parfois inévitables du fait du manque de lits disponibles ; la présente
procédure n’a pas pour but de les éviter, mais de garantir au patient une hospitalisation dans
les meilleures conditions de prise en charge.
L’hébergement est une situation difficile tant pour le patient et sa famille que pour les équipes
médicales et soignantes. Il est donc nécessaire qu’il soit régi par des règles appliquées par tous
afin d’éviter d’éventuelles tensions au détriment du patient.
Cette procédure a pour but de définir un cadre de référence minimal des modalités
d’hospitalisation depuis les urgences.
Deux niveaux d’hospitalisation sont abordés :
- L’hospitalisation au sein des Secteurs d’activités : Médecine ou Chirurgie.
- L’hospitalisation en hébergement
L’aval des urgences est le problème de tout l’hôpital, pas seulement celui du SAU.
La gestion de l'aval des urgences concerne l'ensemble des équipes hospitalières : direction,
équipes soignantes du SAU et de l’ensemble des services, cliniques et médico-techniques.
L'admission d'un patient est une décision administrative prise par le directeur de l'établissement
sur avis médical.
5 L’HOSPITALISATION
CHIRURGICAUX
AU SEIN DES SECTEURS MEDICAUX OU
Le principe de base est que le patient soit orienté prioritairement dans l’unité
d’hospitalisation correspondant au mieux à sa pathologie. Le motif
d’admission est le seul critère d’orientation pour une hospitalisation via le
SAU.
Un guide d’orientation par UF nommé « THESAURUS de l’établissement » a été élaboré par
l’ensemble des responsables médicaux. Il s’agit d’une aide pour l’urgentiste afin d’affecter par
spécialité les patients hébergés. Il sert de base à l’orientation. Ce guide pourra faire l’objet
d’évaluations régulières par la commission des hospitalisations non programmées.
 Pour une hospitalisation en Chirurgie, à défaut de lit disponible dans l’UF correspondant au
patient, le patient est orienté dans les autres unités de chirurgie. La prise en charge est
réalisée par le spécialiste concerné par la pathologie du patient.
 Pour une hospitalisation en Médecine, à défaut de lit disponible dans l’UF correspondant au
patient, le patient est orienté dans les autres unités de médecine du Pôle de cette UF. En cas
de nécessité, le patient sera hospitalisé dans les UF des autres Pôle de Médecine.
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Il est à noter que deux lits de l’unité de cardiologie « Troisier » sont sanctuarisés pour l’aval de
l’USIC afin de garantir Zéro refus pour les patients nécessitant une angioplastie en urgence. De la
même manière, un lit de l’unité « Hanot » est sanctuarisé pour l’aval de l’USINV afin d’éviter les
refus d’AVC nécessitant une prise en charge en soins intensif.
Le recours à l’hospitalisation UHTCD pourra être retenu comme un des premiers indicateurs de
seuil de tension sur l’hôpital.
Il n’existe pas de règles d’hébergement entre services de médecine. Le patient est pris en charge
par le praticien de l’UF, une coopération est possible avec le praticien spécialiste.
Patient à hospitaliser en
Médecine
après passage au SAU
1er choix
Unité de soins
adaptée au
patient
2ème choix
Unités de soins
du même pôle
3ème choix
Autres unités de
soins de Médecine
6 L’HEBERGEMENT
L’hospitalisation d’un patient présentant une pathologie médicale dans un service de chirurgie ne
peut être qu’une option exceptionnelle, à n’envisager qu’en cas d’absolue nécessité et après avoir
écarté toute possibilité dans les choix ci-dessus. Le service des Urgences peut avoir recours à
l’hébergement après accord de l’adminstrateur de garde.
Le cadre de santé de garde ou l’administrateur de garde informe les médecins des unités de
chirurgie du recours à l’ hébergement dans leur service et se concertent sur le nombre de lits
disponibles pour les hébergements.
Le patient et sa famille sont informés des conditions d’hospitalisation par le service des urgences
puis par l’unité d’hébergement.
Des relations confraternelles sont nécessaires dans toute situation d’hébergement, source
potentielle de tensions, pour garantir au mieux l’intérêt du patient.
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7 LES ROLES DE CHAQUE INTERVENANT :
A. Le service des urgences :
Tout patient hébergé doit être accueilli sous la responsabilité d’une unité
fonctionnelle (UF) identifiée dans le dossier du patient.

En journée, le médecin urgentiste contacte le médecin de la spécialité dont relève le
patient. En cas d’hébergement, le patient sera sous la responsabilité de ce médecin
spécialiste ou de son UF.

En service de Garde, l’urgentiste sera en charge d’attribuer les hébergements aux
différentes spécialités médicales voir aux spécialités chirurgicales (ORL / stomatologie /
Ophtalmologie). Cette affectation peut être guidée par le thésaurus.
En service de garde, l’urgentiste reste le seul décideur de l’orientation du
patient hébergé. Cette décision d’orientation ne peut être remise en question
par
les
médecins
spécialistes
notamment
pour
les
patients
polypathologiques parfois difficilement classables.
Doivent être clairement identifiés dans l’observation médiacle :
- L’urgentiste sénior,
Le médecin d’astreinte s’il a été contacté , l’administrateur de garde,
-
La spécialité référente de la prise en charge médicale,
Le motif d’hospitalisation.
La prise en charge initiale du malade hébergé est du ressort de l’urgentiste qui l’admet pendant
la garde. Ce dernier doit établir des prescriptions et un suivi pour toute la période de la garde.
A la sortie du service des urgences, le mouvement patient doit etre réalisé sur le Logiciel Pastel
avec notification de l’unité hébergeante.
La traçabilité des patients hébergés est réalisée quotidiennement par le service des Urgences à
l’aide d’un tableau de recueil. Ce recueil commence tous les jours à 9H00 du matin pour une
période de 24H.
Chaque ligne du tableau de recueil correspond à un patient hébérgé. Pour chaque patient, sont
renseignés le service hébergeur, le service hébergeant et le médecin réferent s’il est identifié.
Afin d’éviter que certains patients ne soient pas identifiés sur cristalnet comme étant hébergés
pour un service, ce tableau de recueil est transmis aux cadres, médecins des unités de médecine
et de chirurgie, et aux administrateurs de garde.
En semaine, ce tableau de recueil est transmis par voie de mail au plus tard à 9H00 du matin par
le secretariat du Service des Urgences. Les week-end et jours fériés, ce mail sera transmis par
voie de mail par un des cadres de garde au moment de sa prise de fonction.
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B. Le Cadre de santé de Garde :


En période de garde, le cadre de santé est informé des problématiques d’hospitalisation
rencontrées par le service des Urgences. Le cadre de santé de garde s'enquiert des capacités
en lit en temps réel et des possibilités d'accueil en tenant compte des mouvements repérés.
En période de garde, le recours à l’hébergement est soumis à l’information préalable du cadre
de santé de garde. Celui-ci en accord avec l’administrateur de garde et les chirurgiens de
gardes transmet au service des Urgences le nombre de lits disponibles pour les hébergements
ainsi que les modalités à suivre pour le restant de la période de garde.
C. L’UF d’hébergement :
La qualité et la sécurité des soins pendant la durée de l’hébergement doit être
garantie par l’équipe d’encadrement , l’équipe médicale et paramédicale.
L’équipe paramédicale est responsable de :
-
L’accueil du patient et l’information des familles ;
La vérification de l’affectation du patient à l’UF du service hébergeur (Concordance de
l’affectation inscrite sur l’observation médicale et celle notifié sur les systèmes informatiques
Pastel / cristal@net) et la corrige si besoin ;
La documentation du dossier de soins (Recueil de données, transmissions) ;
Identification de l’unité hébergeante et du médecin responsable s’il est identifié ;
L’exécution des prescriptions, procédures et/ou protocoles demandés par le praticien du
service hébergeant.
Elle veille :
-
A ce que les prescriptions et les consignes particulières de prise en charge, aient été bien
communiquées par le médecin du service hébergeant ;
Que le malade hébergé a bien reçu la visite du praticien de la spécialité dont il relève ;
A contacter directement le praticien du service hébergeant ou son représentant désigné pour
toute question concernant la prise en charge du patient hébergé.
Elle informe :
-
En cas de dysfonctionnement (absence de réponse, de visite ou tout autre évènement), le
médecin responsable de l’unité d’hospitalisation.
Le médecin hébergeur :
-
Assure la prise en charge du patient hébergé en cas d’urgence vitale;
Il alerte son confrère responsable de la prise en charge du patient en cas de
dysfonctionnement ;
En cas de non-réponse au-delà de 24h, le Chef de Pôle et l’encadrement peuvent être
alertés, une fiche d’évènement indésirable peut être formalisée.
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D. L’UF Hébergeant :
Sauf s’il est clairement identifié dans le dossier médical, le médecin responsable des
hébergements pour une UF est par défaut celui qui est joignable pour les avis de son UF. Cf liste
des téléphones d’avis par spécialités.
En service de garde, l’interne de médecine de garde assure la prise en charge du patient si
besoin.
Le praticien responsable de l’hospitalisation du patient :
-
Reste responsable de son patient ;
Se rend auprès de son patient dans les meilleurs délais, au plus tard dans la demi-journée
suivant l’admission et au moins une fois par jour pendant toute la période d’hébergement.
Assure la prise en charge médicale auprès de l’équipe soignante du service hébergeur : les
prescriptions médicales (traitements, examens, diagnostics);les modalités de suivi ;
Planifie le transfert du patient dans son unité ou au sein du pôle dès que possible, et au plus
tard dans les 72 heures.
Organise la sortie directe de l’unité d’hébergement. (Le secrétariat du service d’accueil
assure la sortie administrative du patient et transfère le dossier au secrétariat de la spécialité
dont relève le patient)
Peux être amené à demander un avis spécialisé et réorienter le patient vers une autre UF
adaptée. En cas de changement de responsabilité médicale, l’information doit être tracée
dans le dossier médical.
Assure l’accueil et l’information des familles.
Assure le compte rendu d’hospitalisation (CRH) et sa validation ;
Assure le codage du séjour et les actes CCAM ;
L’encadrement du service hébergeant
Veille auprès du service hébergeur qu’il dispose bien de :
- Le(s) numéro(s) de téléphone permettant de joindre le praticien responsable;
- Les protocoles, procédures et/ou conduites à tenir relatifs à la pathologie du patient
hébergé.
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8 DEPLOIEMENT
 Afin de joindre les différents médecins en journée, il est nécessaire d’avoir un téléphone d’avis
pour chaque service. Les praticiens responsables des hébergés doivent être identifiés dans le
dossier et joignable sur leur DECT.
Liste des numéros de téléphone dédiés par service :

Neurologie: 5537

Cardiologie: 3974

Hépato-gastro-entérologie: 8746

Endocrinologie: 8749

Pneumologie: 3818

Oncologie: 8563

UGA: 8787

Médecine interne: 8788

Rhumatologie: 8789
 L’inclusion de la gériatrie aiguë dans ce projet est conditionnée par le recrutement de
gériatres.
 Il est également nécessaire de maintenir les moyens médicaux adaptés aux spécialités.
 Une unité de Médecine Polyvalente devrait également être crée et renforcer ce dispositif
d’hospitalisation en médecine.
9 EVALUATION
Le respect de la procédure et sa pertinence seront régulièrement évalués par la commission des
hospitalisations non programmées, pour analyse et propositions d’éventuelles améliorations.
Dans ce cadre-là, le thesaurus de l’établissement fera l’objet d’une attention particulaire.
Des indicateurs de suivi, définis par la commission des hospitalisations non programmées, seront
retenus pour objectiver cette évaluation :
- Taux d’hébergement,
- Taux d’occupation,
- Nombre de fiches de signalement d’évènements indésirables.
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Procédure de prise en charge des HEBERGEMENTS - Logigramme
Date d'application : Mai 2015
LOGIGRAMME
ACTEURS
Arrivée du patient aux urgences
Agent d’accueil
administratif
Equipe
médicale
soignante
Prise en charge du patient aux urgences
et
NON
Décision médicale d'orientation vers
une UF de médecine ou de chirurgie
Sortie du
patient
Médecin
urgentiste
OUI
Disponibilité d’un lit dans l’UF d’accueil
OUI
NON
Transfert du patient dans
l'UF
Orientation en fonction de la
pertinence clinique - A défaut :
A) Envisager une Orientation
polaire
B) Envisager une orientation
dans un autre lit de médecine
Validation du
médecin concerné
par l’acceptation de
la PEC : Cardiologue,
chirurgien de garde
…
1) le patient relève
d'une spécialité de
médecine et le lit
trouvé est dans un
autre service de
médecine
2) le patient relève
d'un service de
chirurgie et lit trouvé
est dans un service
de chirurgie
Identification du lit
Identification du lit
=>Transfert du
patient dans l’UF
=>Transfert du
patient dans l’UF
Recherche d'un lit disponible dans
une autre UF
Médecin
urgentiste
cadre de santé
IDE
Disponibilité d’un lit dans
l’UF d’accueil
3) le patient relève
d'une spécialité de
médecine et le lit trouvé
est dans un service de
chirurgie
Hébergement provisoire
du patient dans une UF
de chirurgie
4/le patient relève
d'un service de
chirurgie et le lit
trouvé est dans un
service de médecine
Hébergement provisoire
du patient dans une UF
de médecine
Installation dans une chambre adaptée au
motif d'hospitalisation
Identification du lit. Traçabilité dans l'observation
de l'UF hébergeante
Réalisation du mouvement sur pastel avec
notification du service hébergeant
Recensement des patients hébergés sur un
document de recueil (24h), transmis tous les
matins à 9h par mail aux médecins et cadres
par secrétariat des urgences et par le
cadre de garde les week end et jours fériés
Examen clinique d'entrée dans l'UF
Sollicitation éventuelle du médecin spécialiste
d'une autre UF selon les besoins spécifiques du
patient
Médecin
urgentiste
Transfert du patient dans l'UF de spécialité
dont il dépend dès que possible
Secrétariat
des urgences
ou
Cadre de
garde