4093 guide
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Guide de remplissage
Formulaire no 4093 – Inscription auprès d’un médecin de famille
Ce formulaire permet l’inscription d’un patient auprès d’un médecin de famille pratiquant hors GMF.
Toutes les sections de ce formulaire doivent obligatoirement être remplies, à l’exception de la section 3, qui doit être remplie seulement dans
le cas de l’inscription d’une personne assurée âgée de moins de 14 ans ou d’une personne assurée inapte.
1- Renseignements sur la personne assurée
Inscrire les renseignements demandés figurant sur la carte d’assurance maladie ou imprimer celle-ci dans l’espace réservé à cet usage.
2- Déclaration de la personne assurée
Cette section doit obligatoirement être signée et datée par la personne assurée. La date de signature fait foi de la date de début de
l’inscription.
3- Renseignements sur le représentant de la personne assurée âgée de moins de 14 ans ou inapte
Inscrire les renseignements sur le représentant de la personne assurée âgée de moins de 14 ans ou inapte. Le numéro d’assurance maladie
du père ou de la mère est obligatoire dans le cas d’un enfant de moins d’un an sans carte d’assurance maladie.
4- Caractéristiques
Inscrire le nom du lieu ainsi que le numéro de cabinet, le code de localité ou le numéro de l’établissement où le suivi sera habituellement effec-
tué. La date de début de désignation du lieu doit être identique à la date de la signature de la personne assurée ou de son représentant.
Dans le cas de l’inscription d’une personne assurée présentant une pathologie reconnue dans les catégories de problèmes de santé décrites
dans l’Entente particulière, inscrire le ou les codes correspondants.
5- Renseignements sur le médecin de famille
Inscrire le nom, le prénom et le numéro de pratique délivré par le Collège des médecins du Québec. Le formulaire doit être signé et daté
par le médecin de famille.
IMPORTANT
La personne assurée ou son représentant doit conserver une copie du formulaire dûment rempli, signé et daté, et le formulaire original doit
être conservé au dossier.
NE PAS ENVOYER CE FORMULAIRE PAPIER À LA RÉGIE.
Vous pouvez transmettre votre inscription à la Régie directement en ligne à l’aide du formulaire Internet no 4093. À défaut de le faire, vous
devez fournir les renseignements d’inscription en utilisant la demande de paiement no 1200. L’inscription doit être reçue par la Régie au plus
tard 90 jours après la date de l’examen ou de la thérapie y donnant droit, à défaut de quoi elle sera refusée.
Pour avoir de l’aide ou plus d’information sur la transmission en ligne du formulaire Internet no 4093, vous pouvez communiquer avec notre
équipe de soutien technique aux services en ligne - Internet.
Québec : 418 643-8210
Montréal : 514 873-3480 Choisir l’option 1
Ailleurs au Québec : 1 800 463-4776