LES MEDICAMENTS EN RHUMATOLOGIE - IFSI Charles-Foix
publicité
LES MEDICAMENTS EN RHUMATOLOGIE * Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) * Les anti-TNF Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (AINS) 1- Généralités – Définitions 2- Mécanisme d’action 3- Classification 4- Principaux médicaments 5- Intéractions médicamenteuses - Surveillance LES AINS 1 – Généralités – Définitions Les AINS sont des médicaments capables de s’opposer au processus inflammatoire, quelle qu’en soit la cause (mécanique,chimique, infectieuse, immunologique). Ils agissent sur les signes locaux de l’inflammation: rougeur, chaleur, douleur et œdème. Les AINS ne possèdent pas de noyau stéroïdien # corticoïdes(AIS) LES AINS En rhumatologie, ces médicaments sont très souvent utilisés dans le : o Traitement symptomatique de courte durée des poussées inflammatoires aigues (Tendinites, arthrose, lombalgies) o o Traitement symptomatique au long cours de certaines arthroses douloureuses et invalidantes Traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques (Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthrite ankylosante) anti TNF LES AINS 2- Mécanisme d’action L’inflammation (réaction inflammatoire) est l’ensemble des réactions locales et générales de l’organisme à toute agression tissulaire. Les prostaglandines sont directement impliqués dans l’inflammation, la douleur et l’hyperthermie. Les AINS vont agir sur la diminution de la production de prostaglandines, du fait de l’inhibition d’une enzyme: la cyclo oxygénase (Cox-1 et Cox-2) LES AINS PHOSPHOLIPIDES MEMBRANAIRES Phospholipase ACIDE ARACHIDONIQUE Lipo-oxygénase Leucotriènes Lipoxynes Cyclo-oxygénase - AINS Prostaglandines Prostacyclines Thromboxanes PGI2 TXA2 (PGE2, PGF2, PGD2) LES AINS 3- Classification On distingue plusieurs familles chimiques d’AINS: Les Arylcarboxyliques : Diclofénac, Naproxène Les inhibiteurs sélectifs de la Cox-2 : les coxibs Les anthraniliques ou Fénamates : l’acide niflumique Les Oxicams : Méloxicam, Piroxicam, Ténoxicam Les Indoliques : Indométacine L’acide acétylsalicylique ne possède des propriétés anti-inflammatoires qu’à fortes doses (3 à 6 g/j) LES AINS Principaux médicaments Les arylcarboxyliques DCI / Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Diclofénac VOLTARENE/ VOLDAL / XENID Cpr 25 – 50 mg AD : 150 mg/j en 2 ou 3 prises aux repas ENF > 17 KG: 2 à 3mg/Kg/j en 2 ou 3 prises aux repas Allergie connues aux AINS UGD en évolution Insuffisance hépatique et rénale sévère Suppositoire 25 100mg AD : 100 mg/j le soir ENF > 17 KG: 2 à 3mg/Kg/j en 2 ou 3 fois Cpr LP 100 mg AD : 100 mg/j en 1 prise a un repas AD: Voie IM stricte, 1 amp/j pendant 2 jours maximum (puis relais per os ou suppo) Application locale en massant légèrement, répétée 2 à 3 fois/j Digestifs: nausées, vomissements, diarrhée, gastralgies, hémorragie digestive Intolérance locale (suppo) UGD (très rare) Allergies: prurit, éruptions cutanés Neuropsychiques: Vertiges, céphalées, somnolence, troubles visuels sans gravité Réaction érythémateuse fréquente au site d’application (Gel) Grossesse (1er et 3ème Tr) Amp. Inj 75 mg/3 ml VOLTARENE Emulgel FLECTOR Gel Antécédents récents de rectites ou de rectorragies (suppo) Enfant de moins de 15 ans Allaitement LES AINS Principaux médicaments Les arylcarboxyliques DCI / Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Naproxène APRANAX NAPROSYNE Cpr 275 – 550 mg Sachet 250 – 500 mg Suppositoire 500 mg AD: 500 à 1100 mg/j en 2 prises aux repas ou 1 suppositoire/j le soir ENF> 25 KG: 10 mg/kg/j en 2 prises aux repas Idem Diclofénac Idem Diclofénac Cpr LP 750 mg AD : 750 mg/j en 1 prise à un repas Acide tiaprofénique SURGAM Cpr 100 – 200 mg 300 à 600 mg/j en 2 ou 3 prises aux repas LES AINS Principaux médicaments Les arylcarboxyliques DCI / Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Kétoprofène PROFENID Gélule 50 mg Cpr 100 mg AD : 150 à 300 mg en 2 ou 3 prises f aux des repas Idem Diclofénac Idem Diclofénac Suppositoire 100 mg Cpr LP 200 mg Fl. Inj 100 mg PROFENID Gel Tube de 60 ou 120 grammes AD : 1 à 2 suppositoires/j AD : 200mg/j en 1 prise à un repas AD : Voie IM stricte 100 mg/injection 1 à 2 fois/j Application locale en massant légèrement, répétée 2 à 3 fois/j LES AINS Principaux médicaments Les arylcarboxyliques DCI / Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Ibuprofène BRUFEN Cpr 400 mg Suppositoire 500 mg AD : 1200 à 1600 mg/j jusqu’à 2400 mg/j en 3 prises aux repas Idem Diclofénac Idem Diclofénac ADVIL 5% Gel INTRALGIS Gel NUROFEN Gel Application locale en massant légèrement, répétée 2 à 3 fois/j LES AINS Principaux médicaments Les Inhibiteurs de la Cox-2 : Les coxibs DCI / Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Célécoxib CELEBREX Gélule 100 – 200 mg AD : 200 mg/j en 1 prise voire 2 prises/j puis si besoin jusqu’à 400 mg en 2 prises avec ou sans aliments. (En cas d’insuffisance hépatique légère, ne pas dépasser 200 mg/j en traitement initial chez le sujet âgé) Brulures d’estomac, nausées, vomissements diarrhée, douleurs abdominales, asthénie, somnolence, HTA Idem Diclofénac Maladie inflammatoire de l’intestin Insuffisance cardiaque congestive Parécoxib DYNASTAT (reservé à l’usage hospitalier) Fl. Inj 20 – 40 mg AD : Voie IM ou IV 40 mg puis 20 à 40 mg toutes les6 à 12 heures. Dmax = 80 mg/j LES AINS Principaux médicaments Les Anthraniliques ou Fénamates DCI / Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Acide niflumique NIFLURIL Gélule 250 mg AD : 3 gélules/j (>6) en 3 prises aux repas ENF> 13 ans : 2 à 3 gélules/j aux repas Idem Diclofénac Idem Diclofénac Suppositoire AD 700 mg AD / ENF>13 ans : 1 suppositoire 2 fois/j Suppositoire ENF 400 mg NIFLUGEL NIFLURIL pommade ENF< 30mois à 13 ans: 1suppositoire/10 KG/j sans dépasser 3 suppositoires/j Application locale en massant légèrement, répétée 2 à 3 fois/j LES AINS Les Oxicams DCI / Spécialités Piroxicam FELDENE Gélule 10 – 20 mg Cpr dispers. 20 mg Principaux médicaments Posologies usuelles AD : 10 à 30 mg/j en 1 ou 2 prises aux repas Dmax = 40 mg/j Suppositoire 20 mg AD : 1 suppositoire/j Amp. Inj 20 mg AD: Voie IM, 20 à 40 mg/j pendant 1 à 2 jours GELDENE Tube de 30 grammes Application locale en massant légèrement, répétée 2 à 3 fois/j Effets indésirables Contre-indications Idem Diclofénac Idem Diclofénac LES AINS Les Oxicams Principaux médicaments DCI / Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Ténoxicam TILCOTIL Cpr sec. 20 mg AD : 10 à 20 mg/j en 1 prise à un repas Idem Diclofénac Idem Diclofénac Suppositoire 20 mg AD : 1 suppositoire /j Fl. Inj 20 mg AD : Voie IM , 20 mg/j pendant 1 à 2 jours Méloxicam MOBIC Cpr 7.5 – 15 mg Suppositoire 7.5 – 15 mg Amp inj 15 mg AD : 7,5 à 15 mg/j AD : 1 à 2 suppositoires/j AD : Voie IM -7,5 à 15 mg/j Pendant 1 à 2 jours LES AINS Les Indoliques Principaux médicaments DCI / Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Indométacine INDOCID Gélule 25 mg AD : 50 à 150 mg/j (jusqu’à 200 mg/j) en 2 à 3 prises au cours des repas Idem Diclofénac Idem Diclofénac Suppositoire 50 – 100 mg AD : 50 à 150 mg/j CHRONO-INDOCID Gélule LP 75 mg AD : 1 à 2 gélules/j en 1 à 2 prises aux repas Sulindac ARTHROCINE Cpr 100 – 200 mg AD : 200 à 400 mg/j en 1 ou 2 prises au cours des repas LES AINS Les Salicylés DCI / Spécialités Principaux médicaments Posologies usuelles Acétyl salicylate de Lysine ASPEGIC Sachet 500 – 1000 mg AD : 500 à 1000 mg 1 à 3 fois par jour sans dépasser 6g/j Fl inj 500 – 1000 mg Par voie IM (ou IV lente) 500 à 1000 mg 1 à 3 fois par jour sans dépasser 4g/j Effets indésirables Contre-indications Idem Diclofénac Idem Diclofénac LES AINS Interactions médicamenteuses Association déconseillée AINS Autres AINS Anticoagulants Lithium Méthotrexate Salicylés à fortes doses Stérilet Ticlopidine Association à surveiller Antihypertenseurs Corticoïdes Diurétiques Thrombolytiques Soins infirmiers Topiques gastrointestinaux Respecter un intervalle de 2 heures ou plus entre les prises orales. SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION - Les voies d’administration * La voie orale est généralement la plus utilisée pour sa facilité * La voie rectale d’action durable permet d’éviter les réveils liés à la recrudescence inflammatoire nocturne * La voie intramusculaire exerce une action plus rapide mais ne doit pas dépasser quelques jours car elle expose à des abcès fessiers (elle ne doit pas être utilisée dans le traitement au long cours des rhumatismes inflammatoires) - L’horaire d’administration doit être respectée; généralement au moment des repas et au coucher. Les comprimés doivent être absorbés avec un grand verre d’eau SOINS INFIRMIERS - - - SURVEILLANCE Surveiller l’intolérance digestive (apparition de brûlures, douleurs), elle peut être améliorée en administrant les AINS au moment des repas. Le médecin peut être amené à prescrire des topiques gastroduodénaux (pansements gastriques), qui doivent être administrés à distance et non simultanément avec l’AINS. Il est parfois impératif d’utiliser un AINS même si la maladie ulcéreuse est en évolution. Dans ce cas précis, le médecin peut se voir prescrire le misoprostol (CYTOTEC) qui diminue l’incidence des lésions gastriques induites par les AINS. Éviter l’emploi des AINS chez des sujets ulcéreux SOINS INFIRMIERS - - - CONSEILS AU PATIENT Ne pas prendre en plus des AINS d’autres médicaments sans avis médical Certains AINS peuvent causer des étourdissements ou de la somnolence Le patient doit informer son médecin traitant: • • • • s’il est allergique à l’aspirine, ou s’il présente des antécédents d’ulcère gastroduodénal S’il présente des réactions cutanées pendant le traitement S’il ressent des effets gênants inhabituels S’il elle utilise un stérilet pendant le traitement antiinflammatoire (risque de diminution d’efficacité du dispositif intra-utérin LES NOUVEAUX TRAITEMENTS UTILISES EN RHUMATOLOGIE Ces nouveaux traitements sont utilisés dans le traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques (Polyarthrite rhumatoïde - Spondylarthrite ankylosante), affections causées par l’action « indésirable » des TNF ( Tumor necrosis factor ) sur le tissu conjonctif articulaire. Les TNF sont des facteurs qui sont capables d’être à l’origine d’une nécrose (destruction de cellules). Ce sont des substances du système immunitaire qui joue un rôle essentiel de défense de l’organisme contre les cellules cancéreuses. C’est pourquoi, grâce à la Biotechnologie, il a été possible de mettre au point des médicaments à base d’anticorps anti-TNF (anti-TNF alpha) Les Anti –TNF alpha Principaux médicaments DCI / Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Infliximab REMICADE Fl inj 100 mg AD : En perfusion IV 3 mg kg toutes les 4 à 8 semaines Intolérance cutanée (prurit, lésions érythémateuses) Stomatite Diarrhée Adalimumab HUMIRA Seringue pré-remplie 40 mg/0.8ml AD : 40 mg en SC tous les 15 jours puis tous les 7 jours si nécessaire Rituximab MABTHERA Fl inj 100 – 500 mg Etanercept ENBREL Fl inj 25 mg + nécessaire d’injection AD: 1000 mg par cure en perfusion intraveineuse (en association avec du methotrexate), 2 cures à 2 semaines d’intervalle AD : Voie SC – 25 mg 2 fois par semaine Leucopénie Thrombopénie Les Anti –TNF alpha Contre indication Interactions médicamenteuses Hypersensibilité à la molécule (tous) REMICADE Tuberculose HUMIRA Infections opportunistes Autres infections aigues ou chroniques MABTHERA Disposition immédiate des médicaments nécessaire au traitement des réactions anaphylactiques Femme : Utiliser une contraception efficace pendant 5 mois au moins après l’arrêt du traitement Grossesse Allaitement ENBREL Rifampicine Pyrazinamide Intoxication hépatique potentielle Précautions d’emploi/ Surveillance Insuffisance aigue chronique Surveillance biologique
