Formulaire de consentement photo

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Date : _____________________
Évènement : Nouvelle embauche
CONSENTEMENT
Je consens gratuitement à ce que des témoignages, citations, photographies ou images de ma
personne ou d’une personne mineure dont j’ai la charge soient recueillis et consens également
à ce qu’ils soient ensuite utilisés sans préavis par le Centre de santé et de services sociaux de
l’Énergie ou de la Vallée-de-la-Batiscan, des composantes du Centre intégré universitaire de
santé et de services sociaux de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec, ci-après nommés le
CIUSSS MCQ, et toute personne autorisée par lui. Ces éléments pourront être utilisés pour
des fins de promotion et de publicité du Centre de santé et de services sociaux de l’Énergie ou
de la Vallée-de-la-Batiscan, des composantes du CIUSSS MCQ, sur tout support de quelque
nature que ce soit et par tous moyens connus ou susceptibles d’être découverts, incluant
notamment la publication, l’exposition, la télédiffusion, la câblodistribution, la radiodiffusion
ainsi que l’Internet.
Je reconnais que ces éléments seront la propriété exclusive du Centre de santé et de services
sociaux de l’Énergie ou de la Vallée-de-la-Batiscan, des composantes du CIUSSS MCQ.
Je dégage le Centre de santé et de services sociaux de l’Énergie ou de la Vallée-de-laBatiscan, des composantes du CIUSSS MCQ, et toute personne autorisée par lui de toute
responsabilité concernant toute utilisation de ces éléments en vertu des présentes, sauf faute
lourde. Je peux toutefois retirer mon consentement à l’utilisation de ce matériel en tout temps,
avec un préavis d’un mois.
Nom en lettres moulées :
Signature :
Titre d’emploi :
Numéro d’employé :
Date d’embauche (AAAA/MM/JJ) :
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INDIVIDUEL POUR PHOTOS ciuss vb et énergie.doc
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