Fermeture prévisible d`un diastème grâce à une technique indirecte

18 I
Itechnique clinique _ fermeture d’un diastème
_La fermeture de diastèmes par des restaurations
en composite en technique directe peut être une moda-
lité de traitement conservateur qui permet d’améliorer
l’aspect d’un sourire. Toutefois, sans diagnostic appro-
prié et sans plan de traitement, même le plus modeste
des diastèmes peut devenir une situation des plus pré-
occupantes pour le patient, ainsi que pour le dentiste.
Les diastèmes peuvent varier en nombre et en taille
(Fig. 1). Les facteurs de causalité sont nombreux et in-
cluent les maladies parodontales, les occlusions trau-
matiques, les anomalies du frein, les habitudes (poussée
de la langue, morsure de langue, onychophagie), les
dents manquantes (en raison d’accidents ou d’agénésie
dentaire) et les facteurs héréditaires.1
Les options de traitement pour la fermeture d’un
diastème, dépendent du nombre et de la taille des dias-
tèmes et des souhaits esthétiques du patient. La ferme-
ture des diastèmes peut être envisagée par traitement
orthodontique et c’est souvent le traitement de choix,
particulièrement chez de jeunes patients.2Pourtant, il
y a bien des situations où un traitement orthodontique
n’est pas un bon choix. Les modalités d’un traitement
restaurateur vont des restaurations en résine composite
par une technique directe très conservatrice, en passant
par l’application moins conservatrice de facettes en
céramique, jusqu’aux restaurations de recouvrement
total par une technique indirecte, plus invasive.
Le collage de résine composite en technique directe
peut ne pas posséder la stabilité des facettes et des res-
taurations de recouvrement total, appliquées en tech-
nique indirecte. Toutefois, la conservation d’une struc-
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dentistry 1_2013
Fig. 1_Photo du diastème
en phase préopératoire.
Fig. 2_Technique d’imagerie
photographique permettant
de simuler la fermeture du diastème.
Fig. 3_Cire diagnostique (wax-up)
sur un modèle d’étude.
Fermeture prévisible d’un
diastème grâce à une technique
indirecte innovante utilisant
une maquette en résine
Auteurs_ Prof. So Ran Kwon & Prof. Gerald E. Denehy, États-Unis
Fig. 1
Fig. 3
Fig. 2
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ture dentaire saine, le raccourcissement de la durée du
traitement, la facilité de réparation et le coût réduit de
l’intervention, comparativement aux autres modalités
de traitement, sont des avantages très importants du
collage direct.
La visualisation du résultat final joue un rôle impor-
tant dans l’acceptation du traitement de fermeture de
diastème par le patient. On dispose aujourd’hui de plu-
sieurs démarches diagnostiques et d’outils de commu-
nication, pour présenter au patient le résultat escompté
avant d’entreprendre le collage de résine en technique
directe. La méthode la plus simple pour évaluer l’issue
finale d’une fermeture de diastème, est l’utilisation de
techniques d’imagerie photographique, qui permettent
d ’obtenir l’image avant et après la fermeture
des espaces (Fig. 2). Les patients peuvent ainsi se rendre
compte du résultat, en visualisant la situation après
modification. Cependant, l’imagerie photographique
peut poser au clinicien le défi de reproduire exactement
en pratique clinique l’image modifiée, ou bien, la res -
tauration définitive peut décevoir le patient.
Le recours à une cire de diagnostic (wax-up) sur un
modèle d’étude, est une méthode souvent utilisée pour
apprécier le résultat du traitement et le présenter au
patient (Fig. 3). C’est une technique simple et efficace,
pour évaluer la forme et l’anatomie anticipées de la
dent. Malheureusement, l’utilisation des cires de dia-
gnostic présente plusieurs inconvénients, notamment
le manque de rapport entre la technique d’élaboration
du modèle en cire et la technique d’application du
composite, l’inaptitude à reproduire les teintes et la dif-
ficulté du patient à établir la relation entre le modèle
et le résultat clinique sur ses propres dents.
Une technique indirecte innovante, utilisant une
maquette en résine composite (mock-up) et un modèle
en polysiloxane de vinyle (PSV), permet au clinicien de
travailler sur un cas de fermeture de diastème et d’éva-
luer la forme et la couleur finale de la restauration. La
maquette en composite peut ensuite être facilement
placée sur les dents du patient, pour lui présenter le ré-
sultat anticipé, sans utiliser trop de temps clinique. Cette
technique indirecte de maquette en résine, permet éga-
lement au patient de se rendre réellement compte du ré-
sultat final sur sa denture naturelle. La procédure im-
plique une prise d’empreinte à l’alginate des dents du
patient, coulée avec un matériau PSV, sur laquelle on
réalise la maquette en résine des restau rations prévues.
Cette maquette en résine est ensuite transférée dans la
bouche du patient pour évaluation.
Fig. 4_Le matériau PSV à prise
rapide est coulé dans l’empreinte
à l’alginate.
Fig. 5_Le contour gingival est
retouché avec une lame #12 pour
prévenir la formation d’un triangle
noir dans la région de l’embrasure
interdentaire gingivale.
Fig. 6_Application du matériau
composite avec un instrument IPC.
Fig. 7_Technique d’abrasion
par traction vestibulo-linguale
avec une bande-matrice
interdentaire en celluloïde.
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Fig. 7
Fig. 6
Fig. 5
Fig. 4
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Itechnique clinique _ fermeture d’un diastème
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_Procédure étape par étape,
de la technique indirecte de modelage
de la maquette en résine
1. Prendre une empreinte à l’alginate, du diastème du
patient lors de la première visite. L’impression ne
concerne que la partie antérieure du quadrant con -
tenant le diastème et un porte-empreinte pour qua-
drant peut être utilisé si nécessaire.
2.
Couler immédiatement l’empreinte à l’alginate, en uti -
lisant un matériau PSV à prise rapide (Aquasil Ultra XLV,
DENTSPLY), veiller à éviter la formation de bulles (Fig. 4).
3. Mesurer la largeur et la longueur des incisives cen-
trales et l’écartement du diastème, sur le modèle en
PSV. En règle générale, les incisives centrales doivent
être des images symétriques de même largeur.
4. Retoucher le contour du tissu gingival à l’aide d’une
lame de scalpel #12, afin de prévenir la formation
d’un triangle noir dans la région de l’embrasure inter-
dentaire gingivale (Fig. 5).
5. Placer une résine composite façonnable sur l’une des
incisives centrales et en modeler le contour au moyen
d’un instrument Gold Micro-fil ou IPC, puis polir la
surface avec une brossette #3 de sable synthétique.
La résine posée doit reproduire le contour vestibulaire
ainsi que le contour mésial souhaités, et s’étendre
en direction linguale juste au-delà de la ligne de
contact. Elle ne doit cependant pas dépasser la crête
marginale linguale. Durcir la restauration par photo-
polymérisation (Fig. 6).
6. Poursuivre l’élaboration du composite sur l’autre
incisive centrale. Fixer le matériau en résine à la dent
puis, tout en maintenant du bout d’un doigt la bande-
matrice interdentaire en celluloïde sur la face vesti-
bulaire, presser dans le sens vestibulo-lingual afin
d’amener le matériau en résine en position mésiale et
d’obtenir un contour lisse et bien adapté dans la ré-
gion cervicale de la dent (Fig. 7). Utiliser une brossette
#3 pour façonner le matériau selon le contour mésial
souhaité et former le contact avec la dent adjacente.
Utiliser une brossette pour peaufiner la face vesti -
bulaire et les embrasures interdentaires gingivales,
puis procéder à la photopolymérisation (Fig. 8).
7. Après polymérisation, retirer les restaurations en
résine et transférer la maquette en résine en forme
de papillon dans la bouche du patient (Fig. 9).
8. La maquette en résine permet au patient d’évaluer
le résultat esthétique du traitement proposé (Figs.
10 et 11).
_Procédure étape par étape,
de l’élaboration de la résine composite
en technique directe
1. Isoler le champ opératoire au moyen d’un écarteur
(OptraGate, Ivoclar Vivadent) et placer des cordons
Fig. 8_Polissage de la face avec une
brossette #3 de sable synthétique.
Fig. 9_Retrait minutieux
de la maquette en résine en forme
de papillon du modèle PSV.
Fig. 10_Photo préopératoire
du sourire du patient.
Fig. 11_Pose de la maquette
en résine dans la bouche du
patient, pour évaluer le résultat
du traitement proposé.
Fig. 9
Fig. 8
Fig. 11
Fig. 10
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rétracteurs (Ultrapak Cord, Ultradent) sur les dents
#11 et 21, après avoir bien mordancé les dents. Les
faces mésiales doivent être nettoyées avec soin, à
l’aide d’un disque en papier de verre (Sof-Lex XT, 3M),
ou d’une bande-matrice interdentaire (Epitex, GC). Il
y a lieu de veiller à ne pas endommager le tissu mou et
à ne pas s’exposer à des problèmes de contrôle
du champ opératoire.
2. Il n’est généralement pas nécessaire de préparer les
dents au moyen d’une fraise, mais un disque de
fi nition abrasif Sof-Lex peut être utilisé pour dépolir
la surface de l’émail (Fig. 12).
3. L’élaboration en technique directe de la résine com-
posite, est réalisée selon une séquence identique
à celle du modèle PSV (Fig. 13). Elle diffère par le fait
que les parties des restaurations en position linguale,
par rapport à la ligne de contact et sur la crête mar -
ginale, sont élaborées au cours d’une deuxième étape,
à l’aide de la bande-matrice interdentaire en cellu -
loïde, en pressant le matériau dans le sens linguo-
vestibulaire.
4. La fermeture finale du diastème avec la résine com-
posite, doit engendrer des contours naturels de l’in-
terface gingivo-dentaire, sans présence d’un triangle
noir, ainsi que des rebords sous-gingivaux ne don-
nant lieu à aucun blocage lors du passage de la soie
dentaire (Fig. 14).3
_ Discussion
La présentation du résultat final du traitement est
essentielle pour une communication efficace avec le
patient. Bien que plusieurs outils de diagnostic sont
disponibles à cet effet, l’innovation que représente la
technique indirecte, utilisant une maquette en résine
sur un modèle en PSV, permet au patient de visualiser
les résultats anticipés dans sa propre bouche, avant de
consentir au traitement. Elle permet également au
clinicien, de travailler sur le cas de fermeture du dias-
tème et d’évaluer la forme et la teinte finale de la res-
tauration, avant d’effectuer le collage en technique di-
recte sur le patient.
Étant donné que les techniques directes de restau -
rations en composite à main libre, sont souvent un défi
pour le clinicien, cette pratique peut contribuer à obtenir
un résultat clinique prévisible et pleinement concluant._
Note de la rédaction : une liste complète des références est dis-
ponible auprès de l’éditeur. Cet article est paru dans la version
anglaise de cosmetic dentistry numéro 3/2011.
Fig. 12_Dépolissage de la surface
de l’émail au moyen d’un disque
abrasif Sof-Lex.
Fig. 13_Application directe de
la résine composite sur la dent #11.
Fig. 14_Fermeture finale du
diastème avec la résine composite.
Prof. So Ran Kwon
Maître de conférence
Département de dentisterie
restaurative
Centre de recherche dentaire
École de dentisterie
Université de Loma Linda
[email protected]
Prof. Gerald E. Denehy
Professeur et directeur
du département de dentisterie
opératoire
Collège de dentisterie
Université d’Iowa
[email protected]
cosmetic
dentistry
_contact
Fig. 14
Fig. 13
Fig. 12
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