CDF0113_18-21_Kwon 15.05.13 12:26 Seite 1 I technique clinique _ fermeture d’un diastème Fermeture prévisible d’un diastème grâce à une technique indirecte innovante utilisant une maquette en résine Auteurs_ Prof. So Ran Kwon & Prof. Gerald E. Denehy, États-Unis cluent les maladies parodontales, les occlusions traumatiques, les anomalies du frein, les habitudes (poussée de la langue, morsure de langue, onychophagie), les dents manquantes (en raison d’accidents ou d’agénésie dentaire) et les facteurs héréditaires.1 Fig. 1 Fig. 1_Photo du diastème en phase préopératoire. Fig. 2_Technique d’imagerie photographique permettant de simuler la fermeture du diastème. Fig. 3_Cire diagnostique (wax-up) sur un modèle d’étude. Fig. 2 Les diastèmes peuvent varier en nombre et en taille (Fig. 1). Les facteurs de causalité sont nombreux et in- Fig. 3 18 I cosmetic dentistry _La fermeture de diastèmes par des restaurations en composite en technique directe peut être une modalité de traitement conservateur qui permet d’améliorer l’aspect d’un sourire. Toutefois, sans diagnostic approprié et sans plan de traitement, même le plus modeste des diastèmes peut devenir une situation des plus préoccupantes pour le patient, ainsi que pour le dentiste. 1_ 2013 Les options de traitement pour la fermeture d’un diastème, dépendent du nombre et de la taille des diastèmes et des souhaits esthétiques du patient. La fermeture des diastèmes peut être envisagée par traitement orthodontique et c’est souvent le traitement de choix, particulièrement chez de jeunes patients.2 Pourtant, il y a bien des situations où un traitement orthodontique n’est pas un bon choix. Les modalités d’un traitement restaurateur vont des restaurations en résine composite par une technique directe très conservatrice, en passant par l’application moins conservatrice de facettes en céramique, jusqu’aux restaurations de recouvrement total par une technique indirecte, plus invasive. Le collage de résine composite en technique directe peut ne pas posséder la stabilité des facettes et des restaurations de recouvrement total, appliquées en technique indirecte. Toutefois, la conservation d’une struc- CDF0113_18-21_Kwon 15.05.13 12:26 Seite 2 technique clinique _ fermeture d’un diastème Fig. 4 ture dentaire saine, le raccourcissement de la durée du traitement, la facilité de réparation et le coût réduit de l’intervention, comparativement aux autres modalités de traitement, sont des avantages très importants du collage direct. La visualisation du résultat final joue un rôle important dans l’acceptation du traitement de fermeture de diastème par le patient. On dispose aujourd’hui de plusieurs démarches diagnostiques et d’outils de communication, pour présenter au patient le résultat escompté avant d’entreprendre le collage de résine en technique directe. La méthode la plus simple pour évaluer l’issue finale d’une fermeture de diastème, est l’utilisation de techniques d’imagerie photographique, qui permettent d’obtenir l’image avant et après la fermeture des espaces (Fig. 2). Les patients peuvent ainsi se rendre compte du résultat, en visualisant la situation après modification. Cependant, l’imagerie photographique peut poser au clinicien le défi de reproduire exactement en pratique clinique l’image modifiée, ou bien, la restauration définitive peut décevoir le patient. Le recours à une cire de diagnostic (wax-up) sur un modèle d’étude, est une méthode souvent utilisée pour apprécier le résultat du traitement et le présenter au patient (Fig. 3). C’est une technique simple et efficace, pour évaluer la forme et l’anatomie anticipées de la dent. Malheureusement, l’utilisation des cires de diagnostic présente plusieurs inconvénients, notamment le manque de rapport entre la technique d’élaboration du modèle en cire et la technique d’application du composite, l’inaptitude à reproduire les teintes et la difficulté du patient à établir la relation entre le modèle et le résultat clinique sur ses propres dents. Une technique indirecte innovante, utilisant une maquette en résine composite (mock-up) et un modèle en polysiloxane de vinyle (PSV), permet au clinicien de travailler sur un cas de fermeture de diastème et d’évaluer la forme et la couleur finale de la restauration. La maquette en composite peut ensuite être facilement placée sur les dents du patient, pour lui présenter le résultat anticipé, sans utiliser trop de temps clinique. Cette technique indirecte de maquette en résine, permet également au patient de se rendre réellement compte du résultat final sur sa denture naturelle. La procédure implique une prise d’empreinte à l’alginate des dents du patient, coulée avec un matériau PSV, sur laquelle on réalise la maquette en résine des restaurations prévues. Cette maquette en résine est ensuite transférée dans la bouche du patient pour évaluation. Fig. 6 I Fig. 5 Fig. 4_Le matériau PSV à prise rapide est coulé dans l’empreinte à l’alginate. Fig. 5_Le contour gingival est retouché avec une lame #12 pour prévenir la formation d’un triangle noir dans la région de l’embrasure interdentaire gingivale. Fig. 6_Application du matériau composite avec un instrument IPC. Fig. 7_Technique d’abrasion par traction vestibulo-linguale avec une bande-matrice interdentaire en celluloïde. Fig. 7 cosmetic dentistry 1 _ 2013 I 19 CDF0113_18-21_Kwon 15.05.13 12:26 Seite 3 I technique clinique _ fermeture d’un diastème Fig. 8 Fig. 9 Fig. 8_Polissage de la face avec une brossette #3 de sable synthétique. Fig. 9_Retrait minutieux de la maquette en résine en forme de papillon du modèle PSV. Fig. 10_Photo préopératoire du sourire du patient. Fig. 11_Pose de la maquette en résine dans la bouche du patient, pour évaluer le résultat du traitement proposé. Fig. 10 1. Prendre une empreinte à l’alginate, du diastème du patient lors de la première visite. L’impression ne concerne que la partie antérieure du quadrant contenant le diastème et un porte-empreinte pour quadrant peut être utilisé si nécessaire. 2. Couler immédiatement l’empreinte à l’alginate, en utilisant un matériau PSV à prise rapide (Aquasil Ultra XLV, DENTSPLY), veiller à éviter la formation de bulles (Fig. 4). 3. Mesurer la largeur et la longueur des incisives centrales et l’écartement du diastème, sur le modèle en PSV. En règle générale, les incisives centrales doivent être des images symétriques de même largeur. 4. Retoucher le contour du tissu gingival à l’aide d’une lame de scalpel #12, afin de prévenir la formation d’un triangle noir dans la région de l’embrasure interdentaire gingivale (Fig. 5). 5. Placer une résine composite façonnable sur l’une des incisives centrales et en modeler le contour au moyen d’un instrument Gold Micro-fil ou IPC, puis polir la surface avec une brossette #3 de sable synthétique. La résine posée doit reproduire le contour vestibulaire ainsi que le contour mésial souhaités, et s’étendre en direction linguale juste au-delà de la ligne de contact. Elle ne doit cependant pas dépasser la crête Fig. 11 20 I cosmetic dentistry _Procédure étape par étape, de la technique indirecte de modelage de la maquette en résine 1_ 2013 marginale linguale. Durcir la restauration par photopolymérisation (Fig. 6). 6. Poursuivre l’élaboration du composite sur l’autre incisive centrale. Fixer le matériau en résine à la dent puis, tout en maintenant du bout d’un doigt la bandematrice interdentaire en celluloïde sur la face vestibulaire, presser dans le sens vestibulo-lingual afin d’amener le matériau en résine en position mésiale et d’obtenir un contour lisse et bien adapté dans la région cervicale de la dent (Fig. 7). Utiliser une brossette #3 pour façonner le matériau selon le contour mésial souhaité et former le contact avec la dent adjacente. Utiliser une brossette pour peaufiner la face vestibulaire et les embrasures interdentaires gingivales, puis procéder à la photopolymérisation (Fig. 8). 7. Après polymérisation, retirer les restaurations en résine et transférer la maquette en résine en forme de papillon dans la bouche du patient (Fig. 9). 8. La maquette en résine permet au patient d’évaluer le résultat esthétique du traitement proposé (Figs. 10 et 11). _Procédure étape par étape, de l’élaboration de la résine composite en technique directe 1. Isoler le champ opératoire au moyen d’un écarteur (OptraGate, Ivoclar Vivadent) et placer des cordons CDF0113_18-21_Kwon 15.05.13 12:26 Seite 4 technique clinique _ fermeture d’un diastème Fig. 12 rétracteurs (Ultrapak Cord, Ultradent) sur les dents #11 et 21, après avoir bien mordancé les dents. Les faces mésiales doivent être nettoyées avec soin, à l’aide d’un disque en papier de verre (Sof-Lex XT, 3M), ou d’une bande-matrice interdentaire (Epitex, GC). Il y a lieu de veiller à ne pas endommager le tissu mou et à ne pas s’exposer à des problèmes de contrôle du champ opératoire. 2. Il n’est généralement pas nécessaire de préparer les dents au moyen d’une fraise, mais un disque de finition abrasif Sof-Lex peut être utilisé pour dépolir la surface de l’émail (Fig. 12). 3. L’élaboration en technique directe de la résine composite, est réalisée selon une séquence identique à celle du modèle PSV (Fig. 13). Elle diffère par le fait que les parties des restaurations en position linguale, par rapport à la ligne de contact et sur la crête marginale, sont élaborées au cours d’une deuxième étape, à l’aide de la bande-matrice interdentaire en celluloïde, en pressant le matériau dans le sens linguovestibulaire. 4. La fermeture finale du diastème avec la résine composite, doit engendrer des contours naturels de l’interface gingivo-dentaire, sans présence d’un triangle noir, ainsi que des rebords sous-gingivaux ne donnant lieu à aucun blocage lors du passage de la soie dentaire (Fig. 14).3 _ Discussion La présentation du résultat final du traitement est essentielle pour une communication efficace avec le patient. Bien que plusieurs outils de diagnostic sont disponibles à cet effet, l’innovation que représente la technique indirecte, utilisant une maquette en résine sur un modèle en PSV, permet au patient de visualiser les résultats anticipés dans sa propre bouche, avant de consentir au traitement. Elle permet également au clinicien, de travailler sur le cas de fermeture du diastème et d’évaluer la forme et la teinte finale de la restauration, avant d’effectuer le collage en technique directe sur le patient. I Fig. 13 Fig. 14 Étant donné que les techniques directes de restaurations en composite à main libre, sont souvent un défi pour le clinicien, cette pratique peut contribuer à obtenir un résultat clinique prévisible et pleinement concluant._ Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur. Cet article est paru dans la version anglaise de cosmetic dentistry numéro 3/2011. _contact Fig. 12_Dépolissage de la surface de l’émail au moyen d’un disque abrasif Sof-Lex. Fig. 13_Application directe de la résine composite sur la dent #11. Fig. 14_Fermeture finale du diastème avec la résine composite. cosmetic dentistry Prof. So Ran Kwon Maître de conférence Département de dentisterie restaurative Centre de recherche dentaire École de dentisterie Université de Loma Linda [email protected] Prof. Gerald E. Denehy Professeur et directeur du département de dentisterie opératoire Collège de dentisterie Université d’Iowa [email protected] cosmetic dentistry 1 _ 2013 I 21