Les diarrhées chroniques : Par où commencer? Mickael Bouin, M.D., Ph.D. Présenté dans le cadre du congrès La gastroentérologie, de la Fédération des médecins omnipraticien du Québec, février 2009 Le cas de Mathilde Mathilde, une femme de 35 ans ayant eu deux enfants, vous consulte pour une diarrhée persistant depuis cinq ans, faite de cinq ou six selles liquides par jour et sans douleur abdominale associée. L’examen clinique est sans particularité, mais la formule sanguine montre une anémie ferriprive. Quel diagnostic évoquez-vous? Définir et reconnaître une diarrhée chronique L diarrhée chronique se définit par une augmentation de la quantité des selles a prévalence La(supérieure à 300 g par jour) pendant plus de quatre semaines. En pratique, on des utilise plutôt la fréquence des selles. On parle de diarrhée lorsqu’il y a plus de trois selles liquides par jour. S’il n’y a pas de signe de gravité, aucune investigation diarrhées s dete l’enfant ne n’est requise avant quatre semaines d’évolution . Les diarrhées i chroniques seront pas traitées dans cet article. © rdent e t n i sanalpeetuvà sl’incontinence el Attention aux fausses diarrhéesh dut constipé, au lsuintement e est de onn e r a g é i par lesepatients ris ge pe et qui doivent ciscomme anale qui sont parfois considérés r r uto deuslaadiarrhée y a 3à5% p m rsonLaneprévalence être éliminés o au questionnaire et à l’examen. leur des diarrhées chroniques est m r u o po . Les causes sont nombreuses, mais pe États-Unis c .active de 3 à 5 C % dans la population dans la es aux pie n L u o o c ée nepermettent un bon examen souvent une orientation, dès la première tietpunrobilan hib de rbase u u population visite. b e ri sée est t imprim t s i d autori liser e active aux t e a e tion noneÉvaluation t visu , États-Unis. n r du patient Ve L’utilisaer, affich 1,2 1 ch télé arg Dr Bouin est gastroentérologue. Il travaille à l’Hôpital Saint-Luc (CHUM) et il est professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal. Le questionnaire Le questionnaire joue un rôle primordial, car il permet de rechercher un contexte particulier menant vers une cause de la condition. • Premièrement, il faut rechercher les antécédents familiaux et personnels de cancers digestifs, de maladies inflammatoires de l’intestin, un diabète, une dysthyroïdie ou une chirurgie digestive, en retenant que la plupart d’entres elles peuvent être responsables de diarrhée (gastrectomie, vagotomie, résection intestinale, cholécystectomie, chirurgie pour diverticulite sigmoïdienne, etc.). • Deuxièmement, le mode de vie est très important concernant les voyages récents, la prise de médicaments qui favorisent la diarrhée (antibiotiques, antiinflammatoires non stéroïdiens [AINS], médicaments à base de magnésium, laxatif, metformine, etc.), la présence d’une infection au VIH et la prise d’alcool. le clinicien mai 2010 43 Les diarrhées chroniques Tableau 1 Signes de gravité de la diarrhée chronique • Déshydratation, hypotension • Dénutrition • Troisièmement, il faut déterminer la caractéristique des selles (leur aspect sanglant ou graisseux), des signes associés (comme la douleur abdominale), la perte de poids et la fièvre qui orientent vers une pathologie organique. • Enfin, il est important de préciser la durée de la diarrhée puisqu’une diarrhée qui dure depuis plusieurs années a plus de chance d’être d’origine fonctionnelle que celle qui a débuté il y a quelques semaines. • Fièvre • Ascite ou œdème L’examen clinique • Anémie (clinique ou biologique) Il a deux objectifs principaux : • Rechercher des signes de gravité (Tableau 1), qui doivent toujours évoquer la possibilité d’une hospitalisation; • Rechercher une cause : on cherchera une masse abdominale, des signes de fistules ou d’abcès anopérinéaux, des signes cutanés orientant vers une maladie inflammatoire de l’intestin ou des aphtes buccaux (maladies inflammatoires ou maladie cœliaque). • Défense abdominale • Rectorragie • Comorbidité (diabète, insuffisance rénale ou cardiaque) • Déséquilibre électrolytique Tableau 2 Le bilan de base devant une diarrhée chronique • Formule sanguine complète • Électrolytes, glycémie, calcémie • Urée, créatinine Le bilan de base Le bilan de base (Tableau 2)2 a comme objectif de rechercher une malabsorption (anémie, carence en fer, hypoalbuminémie), une hyperleucocytose (inflammation ou infection), une hyperéosinophilie sanguine (parasitose, néoplasie, allergie ou collagénose), une entéropathie exsudative (hypoalbuminémie), une colite infectieuse ou parasitaire, un diabète, une hépatite, une dysthysoïdie. Il peut aussi témoigner des conséquences de la diarrhée (désordres électrolytiques ou insuffisance rénale). • TSH • Bilan hépatique, albumine • Parasitologie et cultures des selles • Si anémie : vitamine B12 et folates, bilan de fer Tableau 3 Intérêt de la colonoscopie dans les diarrhées chroniques • Dépistage du cancer du côlon • Visualiser le grêle terminal (iléite, maladie de Crohn) • Permet des biopsies coliques à la recherche d’une colite microscopique 44 le clinicien mai 2010 Au terme de la première évaluation, trois situations sont possibles : 1. La mise en évidence d’un contexte particulier vous orientant vers une cause (chirurgie récente, dysthyroïdie, antibiothérapie, voyage). 2. Un phénomène récent et/ou des symptômes d’alarme, ce qui justifie souvent une colonoscopie sans délai (Tableau 3), donc une consultation avec le gastroentérologue. 3. Les symptômes sont anciens et sans symptômes d’alarme. Vous devez rechercher une colite microscopique, une malabsorption (Tableau 4) ou un syndrome de l’intestin irritable3. Qu’est-ce que la colite microscopique? La colite microscopique est une inflammation microscopique du côlon. Elle comprend deux entités : la colite lymphocytaire et la colite collagène. La cause est le plus souvent inconnue, mais le diagnostic nécessite toujours une colonoscopie avec des biopsies4. Les diarrhées chroniques Qu’est-ce qu’une intolérance au lactose? Il s’agit d’un déficit acquis en lactase, qui touche environ 20 % de la population caucasienne adulte (plus fréquente dans les populations asiatique et noire). Cliniquement, c’est une diarrhée chronique, mais intermittente, souvent associée à des ballonnements, et qui est concomitante à la prise de lactose, donc essentiellement au lait. L’examen clinique et les laboratoires de base sont normaux. Le diagnostic se fait soit par exclusion du lactose, qui entraîne la disparition des symptômes en une semaine, soit par un test respiratoire au lactose disponible à l’Hôpital SaintLuc du CHUM. Le traitement d’une intolérance au lactose est la diète sans lactose. Des enzymes (lactase) peuvent être prises en même temps que les produits laitiers afin de minimiser les symptômes. Il n’y a aucune conséquence médicale à cette intolérance, même si elle n’est pas traitée. Qu’est-ce que la maladie cœliaque? Une maladie cœliaque est une intolérance immunologique au gluten, qui touche environ 1 personne sur 200 et qui est, le plus souvent, cliniquement asymptomatique. Elle peut se présenter sous la forme d’un tableau ressemblant au syndrome de l’intestin irritable ou, plus fréquemment, par un déficit biologique en fer, en calcium, en folate ou en vitamines B12. Elle peut être découverte en raison d’une ostéoporose précoce, par la mise en évidence d’une hypertransaminasémie inexpliquée ou par la présence d’une dermatite herpétiforme associée. Le tableau classique associant diarrhée chronique et dénutrition est plus rare de nos jours. Le dosage des anticorps antitransglutaminases permet de faire le diagnostic dans 95 % des cas. C À retenir • Un bon examen et un bilan de base simple permettent, en général, de s’orienter vers l’étiologie de la diarrhée chronique. • Une diarrhée chronique avec examen clinique et bilan de base normaux peut être d’origine organique, même si elle dure depuis plus de 10 ans. • Les colites microscopiques et maladies cœliaques sont des causes de diarrhées chroniques sous-diagnostiquées. • La colonoscopie doit être demandée rapidement devant une diarrhée avec anomalie clinique ou biologique pour ne pas laisser passer une maladie inflammatoire des intestins ou un cancer. Tableau 4 Quels traitements instaurer devant une diarrhée chronique?5 Toujours : • Hydratation • Arrêt des médicaments favorisant la diarrhée • Diète sans lactose Sans risque : • Cholestyramine Possible : • Métronidazole pendant une semaine (suspicion de giardiase) • Lopéramide (en absence de C. Difficile) Parfois : • Anticholinergique (dicyclomine, amitriptyline) Références : 1. Fine KD.AGA technical review on evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116(6):1464-1486. 2. Thomas PD. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea. Gut 2003; 52 (suppl.V). v1-15. 3. Bouin M. Le syndrome du côlon irritable : une affection douloureuse et difficile à comprendre. Le Clinicien 2006; 21(6): 8588. 5. Dreyfus G. La prise en charge des diarrhées chroniques. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23(1): 75-83. 4. Bouin M. Les colites microscopiques des diarrhées fréquentes, méconnues et faciles à traiter. Le Médecin du Québec 2006; 41(2): 85-90.