surtout en pre
´sence de signes pre
´dictifs de passage au grade 2,
chez le jeune enfant, la femme enceinte ou dans un centre de
sante
´isole
´.
Les grades 2 et 3 correspondent a
`des envenimations
syste
´miques marque
´es par des signes ge
´ne
´raux (tableau 1).
Ils doivent faire l’objet d’une immunothe
´rapie par un
antivenin administre
´par voie veineuse, soit en perfusion
(dilue
´a
`10 %, en 30 minutes pour 100 ml), soit en
intraveineuse directe lente (3 minutes pour 10 ml). La
posologie est directement lie
´ea
`l’e
´valuation de la gravite
´de
l’envenimation (figure 1).
Les re
´ticences exprime
´es dans de nombreuses publications
a
`l’e
´gard de l’antivenin viennent de la grande variabilite
´de leur
pouvoir neutralisant selon les fabricants [2].Ge
´ne
´ralement la
pre
´sentation de l’antivenin en tient compte (tableau 1), ce qui
permet de standardiser l’algorithme de traitement (figure 1).
Une e
´ventuelle intole
´rance a
`l’antivenin (prurit, urticaire,
rash, toux, dysphagie), au demeurant rare, sera traite
´e par un
antihistaminique ou de l’adre
´naline en cas de brutale hypo-
tension ou de choc anaphylactique.
Traitement symptomatique
On n’oubliera pas la pre
´vention antite
´tanique par vaccination
ou immunovaccination selon le statut du patient, surtout si des
traitements traditionnels ont e
´te
´applique
´s.
Le traitement symptomatique s’attachera a
`re
´duire la douleur
et le syndrome inflammatoire (grade 1) avec de l’acide
ace
´tylsalicylique (10 mgkg
-1
toutes les 4 heures) et/ou du
parace
´tamol (10 mgkg
-1
toutes les 6 heures). Le refroidisse-
ment local, voire une anesthe
´sie en bague ou par infiltration par
un anesthe
´sique local (lidocaı
¨ne) seront envisage
´s en face d’une
douleur intense rebelle aux antalgiques [5]. La morphine et ses
analogues (tramadol, code
´ine) sont tre
`s efficaces mais sont
potentialise
´s par le venin et peuvent entraı
ˆner une de
´pression
respiratoire.
Les manifestations cardiovasculaires (grades 2 ou 3), conse
´-
quences de la surcharge en cate
´cholamines, sont fre
´quentes avec
les espe
`ces me
´diterrane
´ennes et moyen-orientales [2]. Elles
conduisent a
`une « myocardite scorpionique » qui e
´volue vers
l’OAP (tableau 2). Lorsque le pronostic vital est en jeu (grade 3),
le patient sera transfe
´re
´en service de soins intensifs ou
`la
re
´animation comprendra l’administration d’e
´lectrolytes sanguins,
une ventilation assiste
´e et une oxyge
´nothe
´rapie selon les besoins.
Les patients pre
´sentant des troubles cardiorespiratoires graves
avec troubles du rythme et/ou de la fre
´quence cardiaque,
anomalies de l’ECG (et parfois de l’ECC) be
´ne
´ficieront d’un
traitement par un bstimulant (perfusion de dobutamine,
10 mgkg
-1
par minute) [4-6]. On peut lui associer un inhibiteur
de l’enzyme de conversion (captopril 0,5 mgkg
-1
toutes les
8 heures), bien que ce dernier inhibe la de
´gradation de la
bradykinine et peut favoriser l’apparition d’un œde
`me aigu du
poumon (OAP), pour re
´duire la charge ventriculaire gauche et
ame
´liorer le de
´bit cardiaque. Les diure
´tiques ne sont pas indique
´s
sauf dans le cas exeptionnel d’une hypertension arte
´rielle sans
troubles du rythme (ECG normal) qui pourrait justifier l’utilisation
d’a1-bloquant (prazosine, 30 mgkg
-1
toutes les 6 heures).
Les troubles neurologiques ce
`dent rapidement avec
l’immunothe
´rapie. Les benzodiaze
´pines sont de
´conseille
´es en
raison du risque de de
´pression respiratoire. Les complications
du syndrome cholinergique entraı
ˆnant une bradycardie rele
`-
vent des parasympatholytiques (atropine). Cependant, cette
dernie
`re augmente le risque d’orage adre
´nergique et re
´duit la
sudation, ce qui peut entraı
ˆner chez le jeune enfant des troubles
de la thermore
´gulation.
L’antibiothe
´rapie est inutile en l’absence d’infection
confirme
´e.
La corticothe
´rapie n’a pas fait la preuve de son efficacite
´.
Sortie après guérison de tous les signes généraux et systémiques
Grade 1
Observation
≥ 3 heures
Enfant ≤ 5 ans
Femme enceinte
Signes prédictifs Grade 2
Enfant ≤ 5 ans
Femme enceinte
Signes prédictifs Grade 3
Antivenin = 2 doses
Traitement
symptomatique
Antivenin = 1 dose
Traitement
symptomatique
Traitement
symptomatique
Persistance ou aggravation
des symptômes systémiques
Persistance ou aggravation
des symptômes systémiques
Antivenin = 2 dosesAntivenin = 1 dose
Passage Grade 3
Passage Grade 2
Grade 2 Grade 3
Figure 1. Algorithme de traitement des envenimations scorpioniques en fonction de leur niveau de gravite
´.
Figure 1. Algorithm for treatment decisions for scorpion sting envenomation according to severity.
132 Me
´decine et Sante
´Tropicales, Vol. 26, N82 - avril-mai-juin 2016
J.-P. CHIPPAUX
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