Prise en charge des piqûres de scorpion en Afrique et au Moyen

Venin Trop Me
´decine et Sante ´Tropicales 2016 ; 26 : 130-133
Prise en charge des piqûres de scorpion
en Afrique et au Moyen-Orient
Management of scorpion stings in Africa and the Mediterranean region
Chippaux J.-P.
UMR 216 Institut de recherche pour le de
´veloppement, Cotonou, Benin. UMR MERIT « Sante ´de la me `re et de l’enfant
face aux infections tropicales », Be
´nin
Article accepte
´le 13/3/2016
Introduction
L’incidence des piqu
ˆres de scorpion est e
´leve ´e en Afrique du
Nord, au Proche et Moyen-Orient, entraı
ˆnant encore de trop
nombreux de
´ce `s particulie `rement chez les jeunes enfants [1].
Les piqu
ˆres de scorpion sont fre
´quentes en milieux rural (oasis)
et pe
´riurbain ou
`les scorpions abondent, attire
´s notamment par
la prolife
´ration des cafards. Si la plupart des piqu
ˆres de scorpion
ne sont suivies que d’une envenimation minime ou mode
´re ´e,
l’action du venin sur les fonctions vitales, cardiaques,
pulmonaires et neurologiques peuvent mettre en jeu le
pronostic vital [2].
Devant toute piqu
ˆre de scorpion, on e
´tablira un bilan
clinique pre
´cis avant de placer le patient en observation et
d’instituer rapidement un traitement approprie
´jusqu’a `la
normalisation des principaux sympto
ˆmes, laquelle survient
assez rapidement, sauf complication majeure.
Confirmer et e
´valuer la gravite ´
de l’envenimation
Chez tout sujet consultant pour piqu
ˆre de scorpion, il convient :
–de rassurer le patient et son entourage ;
–de nettoyer la piqu
ˆre et rechercher les signes d’envenimation
locale ;
–d’effectuer un examen clinique pre
´cis pour e ´tablir le niveau
de l’envenimation dont va de
´pendre le traitement [3] ;
–de conside
´rer la vulne ´rabilite ´et la rapidite ´d’e ´volution
clinique chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes
enceintes.
La distinction entre les signes de stress – bien compre
´hensi-
bles (nause
´es, vomissements, palpitation, polypne ´e) – et les
sympto
ˆmes de l’envenimation est difficile parce que le venin
reproduit la plupart d’entre eux (tableau 1). Cependant, en
re
´gion de forte ende ´mie, surtout en pe ´riode estivale, on pensera
a
`une piqu
ˆre de scorpion chez un nourrisson pre
´sentant
des pleurs inexplique
´s et une zone inflammatoire punctiforme
sur le te
´gument. L’identification du scorpion n’est pas
indispensable car les antivenins sont polyvalents et couvrent
la plupart des espe
`ces me ´diterrane ´ennes et moyen-orientales
(tableau 2).
On pratiquera un e
´lectrocardiogramme (ECG) et une
e
´chographie cardiaque (ECC), en cas de troubles cardiaques
ou respiratoires [4].
Le bilan biologique, lorsqu’il est possible, comprendra au
minimum :
–une nume
´ration formule sanguine le dosage de la prote ´ine C
re
´active (CRP), pour e ´valuer l’intensite ´du syndrome inflam-
matoire (leucocytose et thrombocytose, augmentation de la
CRP de
`sla6
e
heure) ;
–dosage de la glyce
´mie, acide lactique, transaminases (SGOT,
SGPT), cre
´atinine phosphokinase (CPK), lipase et amylase pour
e
´valuer les fonctions he ´patique, cardiaque et pancre ´atique qui
peuvent e
ˆtre alte
´re ´es par l’action du venin ;
Re
´sume ´.Particulie
`rement fre ´quentes au sud et a `
l’est du Bassin me
´diterrane ´en, les piqu
ˆres de
scorpion peuvent constituer une urgence me
´dicale
grave, notamment chez le jeune enfant. Nous
rappelons ici quelques principes diagnostiques et
the
´rapeutiques. L’indication de l’antivenin et le
traitement symptomatique sont pre
´cise ´s en fonction
de la symptomatologie et de la gravite
´clinique de
l’envenimation.
Mots cle
´s:envenimation, piqu
ˆre de scorpion,
traitement, antivenin, Afrique, Me
´diterrane ´e.
Correspondance : Chippaux J-P
<[email protected]>
Abstract. Common in the southern and eastern
Mediterranean basin, scorpion stings can develop
into a severe medical emergency, especially in
young children. Here we review several principles
of diagnosis and treatment. The indications for
antivenom and symptomatic treatment are detailed
according to the symptoms and clinical severity of
envenomation.
Key words: envenomation, scorpion sting, treat-
ment, antivenom, Africa, Mediterranean region.
doi: 10.1684/mst.2016.0571
130 Pour citer cet article : Chippaux JP. Prise en charge des piqu
ˆres de scorpion en Afrique et au Moyen-Orient. Med Sante Trop 2016 ; 26 : 130-133. doi : 10.1684/mst.2016.0571
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–la surveillance des e
´lectrolytes sanguins (sodium, potassium
essentiellement, e
´ventuellement calcium et magne ´sium) ;
–la diure
`se et cre ´atinine ´mie pour surveiller la fonction re ´nale.
Traitement de l’envenimation
La plupart des piqu
ˆres de scorpion (80 %) se limitent a
`une
douleur locale intense qui persiste jusqu’a
`24 heures [5].A
`
l’oppose
´, moins de 5 % des patients connaissent une e ´volution
grave mettant en jeu le pronostic vital essentiellement par choc
cardioge
´nique et œde `me aigu du poumon (OAP), causes
principales des de
´ce `s que l’on observe encore [6].
Traitement spe
´cifique : l’antivenin
Le grade 1 – qui exclut toute envenimation syste
´mique et
sympto
ˆmes ge
´ne ´raux – fait l’objet d’un traitement symptoma-
tique. Cependant, l’administration syste
´matique d’antivenin
(1 ampoule), recommande
´e par certains programme nationaux
(Alge
´rie), se justifie pour e ´viter toute aggravation brutale,
Tableau 1. Liste des antivenins disponibles pour l’Afrique du Nord et le Proche ou Moyen-Orient
Table 1. List of antivenoms available for North Africa and the Near- and Middle-East
Nom Fabricant Pre
´sentation Neutralisation* Valences
Scorpifav
1
Sanofi Pasteur, France F(ab’)
2
e
´quin purifie ´
Liquide (1 mL) 50 DE
50
Buthus occitanus ;Androctonus
australis ;Leiurus quinquestriatus
Inoscorpi
1
MENA Inosan Biopharma, Espagne F(ab’)
2
e
´quin purifie ´
Lyophilise
´(120 mg) 250 DE
50
Buthus occitanus ;Androctonus
australis ;Leiurus quinquestriatus
Polyvalent Scorpion
Antivenom
National Antivenom & Vaccine
Production Center (NAVPC),
Arabie Saoudite
F(ab’)
2
e
´quin purifie ´
Liquide (1 mL) 50 DE
50
Androctonus crassicauda ;Leiurus
quinquestriatus
Purified Polyvalent
Anti-scorpion Serum
VACSERA F(ab’)
2
e
´quin purifie ´
Liquide (non pre
´cise ´)Non pre
´cise ´Non pre
´cise ´
Se
´rum antiscorpionique Institut Pasteur de Tunis,
Tunisie
F(ab’)
2
e
´quin purifie ´
Liquide (10 mL) 100 DE
50
Androctonus australis garzonii ;
Buthus occitanus tunetanus
Scorpion antivenom South African Vaccine Producers
(SAVP), Afrique du Sud
F(ab’)
2
e
´quin purifie ´
Liquide (5 mL) Non pre
´cise ´Parabuthus transvaalicus
*DE
50
(Dose efficace 50 %) = nombre de doses le
´tales 50 % neutralise ´par le contenu d’une ampoule.
Tableau 2. E
´valuation de la gravite
´des envenimations scorpioniques par gradation des principaux syndromes
Table 2. Graded assessment of scorpion sting severity, according to symptoms
Grade Sympto
ˆmes
inflammatoires
Sympto
ˆmes
digestifs
Sympto
ˆmes
neurologiques
Sympto
ˆmes
cardiovasculaires
Sympto
ˆmes
pulmonaires
Signes
biologiques
Conduite a
`tenir
0
Douleur minime
(piqu
ˆre d’e
´pingle)
Pas d’ecchymose
ni d’œde
`me
Parfois nause
´es Pas de signe local ou
ge
´ne ´ral
Parfois palpitation Parfois respiration
rapide
Bilan normal Mise en observation
3 heures minimum
1
Douleur vive,
ecchymose site
piqu
ˆre, œde
`me
circonscrit
Idem Paresthe
´sies locales*
(fourmillements,
picotements, prurit,
e
´ruption bulleuse,
engourdissement)
Idem Idem Idem Traitement
symptomatique
$
Antivenin
$
2
Idem,
tempe
´rature
38 ˚C
Tempe
´rature
39 ˚C*
Voir biologie
(NFS, CRP)
Ballonnement
abdominal,
nause
´es, diarrhe ´e
Vomissements*
Sueur profuses,
somnolence ou
agitation, fasciculation
du membre mordu
Sialorrhe
´e*,
larmoiements*,
myosis* ou mydriase*,
priapisme*
Hypertension arte
´rielle
Bradycardie* ou
tachycardie*,
vasoconstriction
pe
´riphe ´rique*
Dyspne
´e
Ra
ˆles bronchiques*
Leucocytose,
thrombocytose,
augmentation : CRP,
glyce
´mie, acide
lactique, anomalie
e
´lectrolytes sanguins
Traitement
symptomatique
$
Antivenin
$
3
Idem Idem Convulsions, Glasgow
6 (hors se
´dation),
paralysie muscles
strie
´s
« Myocardite
scorpionique » =
arythmie, allongement
QT, anomalie ST,
inversion ou
augmentation T,
baisse fraction e
´jection
systolique avec ou
sans troubles cine
´tique
myocardique
Cyanose extre
´mite ´s,
dyspne
´e grave,
œde
`me aigu du
poumon
Idem +
augmentation : CPK,
SGPT, SGOT, lipase,
amylase
Re
´animation
(ventilation,
oxyge
`ne)
Traitement
symptomatique
$
Antivenin
$
* Signes pre
´dictifs de passage au grade supe ´rieur.
$
: voir pre
´cisions dans le texte.
Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 26, N82 - avril-mai-juin 2016 131
Prise en charge des piqu
ˆres de scorpion en Afrique et au Moyen-Orient
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surtout en pre
´sence de signes pre ´dictifs de passage au grade 2,
chez le jeune enfant, la femme enceinte ou dans un centre de
sante
´isole ´.
Les grades 2 et 3 correspondent a
`des envenimations
syste
´miques marque ´es par des signes ge ´ne ´raux (tableau 1).
Ils doivent faire l’objet d’une immunothe
´rapie par un
antivenin administre
´par voie veineuse, soit en perfusion
(dilue
´a `10 %, en 30 minutes pour 100 ml), soit en
intraveineuse directe lente (3 minutes pour 10 ml). La
posologie est directement lie
´ea `l’e ´valuation de la gravite ´de
l’envenimation (figure 1).
Les re
´ticences exprime ´es dans de nombreuses publications
a
`l’e ´gard de l’antivenin viennent de la grande variabilite ´de leur
pouvoir neutralisant selon les fabricants [2].Ge
´ne ´ralement la
pre
´sentation de l’antivenin en tient compte (tableau 1), ce qui
permet de standardiser l’algorithme de traitement (figure 1).
Une e
´ventuelle intole ´rance a `l’antivenin (prurit, urticaire,
rash, toux, dysphagie), au demeurant rare, sera traite
´e par un
antihistaminique ou de l’adre
´naline en cas de brutale hypo-
tension ou de choc anaphylactique.
Traitement symptomatique
On n’oubliera pas la pre
´vention antite ´tanique par vaccination
ou immunovaccination selon le statut du patient, surtout si des
traitements traditionnels ont e
´te ´applique ´s.
Le traitement symptomatique s’attachera a
`re ´duire la douleur
et le syndrome inflammatoire (grade 1) avec de l’acide
ace
´tylsalicylique (10 mgkg
-1
toutes les 4 heures) et/ou du
parace
´tamol (10 mgkg
-1
toutes les 6 heures). Le refroidisse-
ment local, voire une anesthe
´sie en bague ou par infiltration par
un anesthe
´sique local (lidocaı
¨ne) seront envisage
´s en face d’une
douleur intense rebelle aux antalgiques [5]. La morphine et ses
analogues (tramadol, code
´ine) sont tre `s efficaces mais sont
potentialise
´s par le venin et peuvent entraı
ˆner une de
´pression
respiratoire.
Les manifestations cardiovasculaires (grades 2 ou 3), conse
´-
quences de la surcharge en cate
´cholamines, sont fre ´quentes avec
les espe
`ces me ´diterrane ´ennes et moyen-orientales [2]. Elles
conduisent a
`une « myocardite scorpionique » qui e ´volue vers
l’OAP (tableau 2). Lorsque le pronostic vital est en jeu (grade 3),
le patient sera transfe
´re ´en service de soins intensifs ou
`la
re
´animation comprendra l’administration d’e ´lectrolytes sanguins,
une ventilation assiste
´e et une oxyge ´nothe ´rapie selon les besoins.
Les patients pre
´sentant des troubles cardiorespiratoires graves
avec troubles du rythme et/ou de la fre
´quence cardiaque,
anomalies de l’ECG (et parfois de l’ECC) be
´ne ´ficieront d’un
traitement par un bstimulant (perfusion de dobutamine,
10 mgkg
-1
par minute) [4-6]. On peut lui associer un inhibiteur
de l’enzyme de conversion (captopril 0,5 mgkg
-1
toutes les
8 heures), bien que ce dernier inhibe la de
´gradation de la
bradykinine et peut favoriser l’apparition d’un œde
`me aigu du
poumon (OAP), pour re
´duire la charge ventriculaire gauche et
ame
´liorer le de ´bit cardiaque. Les diure ´tiques ne sont pas indique ´s
sauf dans le cas exeptionnel d’une hypertension arte
´rielle sans
troubles du rythme (ECG normal) qui pourrait justifier l’utilisation
d’a1-bloquant (prazosine, 30 mgkg
-1
toutes les 6 heures).
Les troubles neurologiques ce
`dent rapidement avec
l’immunothe
´rapie. Les benzodiaze ´pines sont de ´conseille ´es en
raison du risque de de
´pression respiratoire. Les complications
du syndrome cholinergique entraı
ˆnant une bradycardie rele
`-
vent des parasympatholytiques (atropine). Cependant, cette
dernie
`re augmente le risque d’orage adre ´nergique et re ´duit la
sudation, ce qui peut entraı
ˆner chez le jeune enfant des troubles
de la thermore
´gulation.
L’antibiothe
´rapie est inutile en l’absence d’infection
confirme
´e.
La corticothe
´rapie n’a pas fait la preuve de son efficacite ´.
Sortie après guérison de tous les signes généraux et systémiques
Grade 1
Observation
≥ 3 heures
Enfant ≤ 5 ans
Femme enceinte
Signes prédictifs Grade 2
Enfant ≤ 5 ans
Femme enceinte
Signes prédictifs Grade 3
Antivenin = 2 doses
Traitement
symptomatique
Antivenin = 1 dose
Traitement
symptomatique
Traitement
symptomatique
Persistance ou aggravation
des symptômes systémiques
Persistance ou aggravation
des symptômes systémiques
Antivenin = 2 dosesAntivenin = 1 dose
Passage Grade 3
Passage Grade 2
Grade 2 Grade 3
Figure 1. Algorithme de traitement des envenimations scorpioniques en fonction de leur niveau de gravite
´.
Figure 1. Algorithm for treatment decisions for scorpion sting envenomation according to severity.
132 Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 26, N82 - avril-mai-juin 2016
J.-P. CHIPPAUX
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

Surveillance et prise en charge
des complications
Surveillance imme
´diate
La surveillance du patient sera re
´gulie `re, au cours de l’heure
qui suit l’administration d’antivenin pour de
´pister et traiter les
effets inde
´sirables puis 2, 4, 6, 12, 24 heures apre `s le traitement
initial et chaque jour ensuite jusqu’a
`la gue ´rison en cas de
complication. L’examen clinique est identique a
`celui effectue ´
a
`l’entre ´e du patient et conduira a `re ´e ´valuer la gravite ´de
l’envenimation selon les me
ˆmes crite
`res.
Un premier bilan sera effectue
´une heure apre `s la mise en
route du traitement (H1). En cas d’aggravation manifeste de
l’e
´tat du patient, notamment un passage a `un grade supe ´rieur,
l’immunothe
´rapie sera administre ´e ou renouvele ´e.
Un second bilan sera pratique
´une heure apre `s (H2). En
l’absence d’ame
´lioration de l’e ´tat du patient ou si les sympto
ˆmes
persistent, on renouvellera l’antivenin (2 ampoules).
Complications
La principale complication del’envenimationscorpionique est lie
´e
a
`l’orage adre ´nergique qui va entraı
ˆner un choc cardioge
´nique et
un OAP [6]. L’administration pre
´coce d’antivenin re ´duit significa-
tivement l’incidence de ces complications cardiorespiratoires.
La pancre
´atite aigue
¨est plus rare. D’apparition rapide,
parfois dominant le tableau clinique, elle dure de 24 a
`48 heures
[7]. L’e
´tiologie est discute ´e mais elle semble lie ´e au syndrome
muscarinique du
ˆa
`certaines toxines du venin. Son traitement est
celui de l’envenimation scorpionique, l’immunothe
´rapie ayant
une efficacite
´significative.
Suivi apre
`s l’hospitalisation
Il n’y a pas de se
´quelle de ´crite a `la suite de piqu
ˆre de scorpion.
Cependant, apre
`s la sortie de l’ho
ˆpital, il faut pre
´venir le patient
d’une e
´ventuelle maladie se ´rique (10-15 % des patients),
ge
´ne ´ralement sans gravite ´(fie `vre, arthralgies, myalgies, urti-
caire, ade
´nopathies) qui sera traite ´e par un anti-inflammatoire
non ste
´roı
¨dien, un antihistaminique ou un corticoı ¨de en
fonction de la gravite
´.
Liens d’inte
´re
ˆts : l’auteur de
´clare ne pas avoir de lien d’inte ´re
ˆten
rapport avec cet article.
Re
´fe ´rences
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´atite aigue
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Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 26, N82 - avril-mai-juin 2016 133
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