SY N D R O M E S PA R K I N S O N I E N S du sujet âgé Prise en soin médicamenteuse et non médicamenteuse des personnes atteintes d’une maladie de Parkinson Sommaire • • • • Principes généraux Objectifs Traitements médicamenteux Approches non médicamenteuses 2 Principes généraux de la prise en soin • Pas d’impact des traitements actuels sur le processus dégénératif • Adaptation des traitements à la gêne ressentie et à l’impact sur la vie quotidienne • Association de traitements médicamenteux et de mesures de prise en soin non médicamenteuses – Traitement pharmacologique corrigeant la déficience en dopamine – Prise en soin atténuant les symptômes non moteurs (médicamenteuse et non médicamenteuse) – Traitement optimisé des comorbidités et des complications (douleur, risque de dénutrition, risque d’ostéoporose, etc.) Retour au sommaire 3 Objectifs de la prise en soin • Amélioration des symptômes moteurs et non moteurs – Dépression, apathie, troubles du sommeil, douleurs, troubles cognitifs, dysautonomie, etc. • Prévention des complications, notamment les chutes • Limitation optimale des effets indésirables du traitement par la dopa • Amélioration de la qualité de vie – Atténuation des conséquences des symptômes sur la vie personnelle, sociale et professionnelle du patient et des accompagnants proches, le plus longtemps possible – Amélioration du vécu de la maladie (soutien psychologique proposé dès l’annonce du diagnostic) Retour au sommaire 4 Les traitements médicamenteux • • • • • • • Action sur le système dopaminergique Traitement par la L-dopa et analogues Autres médicaments anti-parkinsoniens Traitement des complications motrices Réponse aux médicaments variable selon les symptômes Autres traitements médicamenteux Traitements médicamenteux des autres troubles Retour au sommaire 5 Actions possibles sur le système dopaminergique • Remplacement du neurotransmetteur manquant, la dopamine – Par apport d'un précurseur de la dopamine : lévodopa (L-dopa) – Par traitement se fixant sur les récepteurs de la dopamine, donc jouant le même rôle que la dopamine : agonistes dopaminergiques – Par libération de dopamine : amantadine – Par inhibition de la dégradation de la dopamine : inhibiteurs de la COMT et inhibiteurs de la MAO-B • Rééquilibrage des niveaux entre l'acétylcholine et la dopamine : action des anticholinergiques Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 6 L-dopa et analogues de la dopamine Avantages / inconvénients Lévodopa (L-dopa) Analogues de la dopamine agonistes précurseur de la dopamine – Bensérazide, lévodopa (Modopar®) – Carbidopa, lévodopa (Sinemet ®) – Carbidopa, lévodopa , entacapone (Stalevo®) ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ • Efficacité supérieure • Plus de dyskinésies • Durée d’effet plus courte Piribédil (Trivastal ®) Ropinirole (Requip ®) Bromocriptine (Parlodel ®) Pramipexole (Sifrol ®) Rotigotine (Neupro ®) Apomorphine (Apokinon ®) • Moins de dyskinésies • Risque de somnolence augmenté • Risque de troubles psychocomportementaux • Déconseillés chez le sujet âgé Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 7 Cinétique de la L-dopa • Les formes simples – Délai d’action rapide, pic plasmatique en 1 à 2 heures – Durée d’action limitée à 3-4 heures • Les formes retard – Délai d’action retardé à 2-3 heures – Durée d’action prolongée sur ≈ 8 heures Formes retard Formes simples 1 1 2 2 3 3 4 5 6 7 8 Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 9 heures 8 Complications et limites de la L-dopa : dyskinésies et fluctuations motrices (1) • Selon la cinétique de la L-dopa Taux L DOPA Dyskinésies Bien-être Bien-être Blocage 30 mn 1h30 Blocage 2h30 Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 9 Complications et limites de la L-dopa : dyskinésies et fluctuations motrices (2) • Rôle du soignant dans le recueil des informations (agenda des symptômes) et l’observance – Repérer les périodes de la journée où le patient a des mouvements dyskinétiques ou, au contraire des blocages, en vue d’une adaptation de la dose et de l’heure de la prise par le médecin – Veiller au strict respect des heures des prises médicamenteuses et expliquer à la personne en quoi ce respect est essentiel Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 10 Complications et limites de la L-dopa : dyskinésies et fluctuations motrices (3) • Agenda des symptômes – Outil d’évaluation clinique à élaborer en équipe, avec participation de la famille – Permet de noter l’horaire des aggravations motrices ou des signes de surdosage • Traitement adapté à la manière d’une insulinothérapie, en fonction de la pharmacocinétique du médicament et des horaires des dyskinésies et des blocages Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 11 Complications et limites de la L-dopa : dyskinésies et fluctuations motrices (4) Date : Observateur : AGENDA DES SYMPTÔMES Heure Mouvements involontaires / dyskinésies Nom et prénom : Blocage/raideur Tremblement Somnolence Traitement 7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 24h 1h 2h 3h 4h 5h 6h Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 12 Stratégie médicamenteuse chez le sujet âgé (1) • À la phase initiale – Traitements anti parkinsoniens non justifiés en l’absence de retentissement – L-dopa en 1e intention lorsque la gêne devient perceptible • Privilégier les formes retard pour éviter les à-coups de dopamine – Mais attention aux irrégularités d’absorption chez le sujet âgé +++ • Limiter les fractionnements à maximum 4 prises par jour • Intérêt d’une forme rapide le matin, et retard au coucher Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 13 Stratégie médicamenteuse chez le sujet âgé (2) • Au cours de l’évolution – Ajuster les posologies en fonction des horaires des fluctuations (évaluation clinique et utilisation d’un agenda des symptômes) – Éviter les médicaments aggravant les symptômes parkinsoniens (neuroleptiques à visée psychotrope et « cachés », utilisés dans d’autres indications) – Surveiller le risque d’auto-médication (syndrome d’augmentation dopaminergique) Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 14 Autres médicaments anti-parkinsoniens • Produits faiblement dopaminergiques – Rasagiline (Azilect®) – Sélégiline (Deprenyl®) • Médicament actif sur le tremblement – Trihexiphénydile (Parkinane®) • Contre-indiqué chez le sujet âgé car risque de troubles cognitifs et urinaires • Médicament anti-dyskinétique – Amantadine (Mantadix®) • À utiliser avec prudence car risque d’hallucinations Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 15 Traitement médicamenteux des complications motrices (1) • Complications motrices difficiles voire impossibles à gérer en l’absence d’informations précises par l’entourage – Nature des signes – Horaires par rapport aux prises médicamenteuses • Parfois variables d’un jour à l’autre • Parfois influencées par des émotions • 2 types – Fluctuations motrices – Dyskinésies Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 16 Traitement médicamenteux des complications motrices (2) • Fluctuations motrices – Akinésie de début de dose • Augmentation de la dose matinale • Utilisation de la forme dispersible (plus rapidement efficace) • Injection d’apomorphine – Akinésie de fin de dose • • • • Prise supplémentaire quotidienne Formes à libération prolongée Utilisation d’entacapone Injection d’apomorphine Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 17 Traitement médicamenteux des complications motrices (3) • Dykinésies induites par la L-dopa – Évaluer l’impact fonctionnel chez le patient 1. 2. 3. Si peu gênantes pour le patient, pas de modification Si gênantes, diminution de la dose précédant la période de dyskinésies Si gênantes et répétées au cours de la journée, diminution de la dose quotidienne de médicaments ou introduction d’amantadine Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 18 Réponse aux médicaments variable selon les symptômes Symptômes améliorés par les médicaments Symptômes peu sensibles aux médicaments, nécessitant de privilégier les approches non médicamenteuses (kinésithérapie, orthophonie, etc.) Triade classique Hallucinations Fluctuations Agitation nocturne Perte de poids Dyskinésies, Dystonie Démence Troubles de parole et de déglutition Anxiété et dépression Somnolence Apathie Freezing, chutes Retour au sommaire Les traitements médicamenteux Autres traitements médicamenteux (1) • Pompe à apomorphine (Apokinon®) – Agoniste dopaminergique non morphinique limitant les fluctuations et les dyskinésies • Efficace par voie SC • Acidité du produit impliquant des précautions d’emploi (personnel formé) : varier les zones d’injection et masser les sites d’injection • Intérêt en fin de vie car seul anti-parkinsonien injectable • Toxine botulique – Indiquée en cas de dystonie, de contracture ou d’hypersalivation – Par injection dans les muscles ou les glandes salivaires tous les 3 à 6 mois Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 20 Autres traitements médicamenteux (2) • L-dopa administrée par gastrostomie percutanée (DuoDopa®) • Neurostimulation intracérébrale – Proposé aux patients < 65 ans – Efficacité sur fluctuations et dyskinésies – Durée de la pile ≈ 5 ans Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 21 Traitements médicamenteux des autres troubles (1) Troubles moteurs Troubles cognitifs Hallucinations ‒ ‒ ‒ ‒ Levodopa++ Rasagiline ‒ Rivastigmine ‒ ‒ Arrêt des agonistes Rivastigmine Améliorer vision ↘ levodopa Pas de neuroleptiques (sauf clozapine ou quétiapine) Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 22 Traitements médicamenteux des autres troubles (2) Troubles du sommeil ‒ ‒ Alprazolam ou oxazepam (troubles du sommeil paradoxal) Melatonine Dépression Anxiété ‒ ‒ ‒ Prise en charge psychologique Oxazepam ‒ Prise en charge psychologique Traitement antidépresseur (escilatopram) Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 23 Traitements médicamenteux des autres troubles (3) Hypotension orthostatique Constipation ‒ ‒ ‒ Mesures diététiques ‒ ‒ Laxatifs osmotiques ‒ Hygiène de vie Dénutrition ‒ Contention Réduire les traitements hypotenseurs ou bradycardisants Midodrine ‒ ‒ Évaluation nutritionnelle (outil MobiQual nutrition) Ajustements diététiques +/- compléments nutritionnels oraux (CNO) Retour au sommaire Les traitements médicamenteux 24 Approches non médicamenteuses • Les différents types de prise en charge – – – – Kinésithérapie Ergothérapie Orthophonie Autres • • • • Prise en charge psychologique Contention des membres inférieurs Conseils diététiques Conseils d’hygiène de vie • La coordination des soins • Particularités de la prise en charge en EHPAD Retour au sommaire 25 Les différents types de prise en charge Kinésithérapie (1) • Évolution des principaux objectifs de la prise en charge au fil de l’évolution – Au 1er stade • Maintenir une activité physique régulière avec capacités respiratoire, mobilité, coordination motrice, et maintien postural – Au stade plus avancé • Pallier l’atteinte de la motricité automatique en sollicitant la motricité volontaire – Apprentissage d’astuces – Préparation mentale, concentration sur la tâche, décomposition de gestes complexes en séquences – Indiçage rythmique ou visuel pour contrôler les épisodes de freezing – Tout le long de l’évolution • Travail sur l’équilibre et la posture Retour au sommaire approches non médicamenteuses Les différents types de prise en charge Kinésithérapie (2) • Évaluation – Les objectifs • Évaluation des capacités motrices du patient, soit pour une évaluation ciblée de l’autonomie, soit dans le cadre d’une évaluation systématisée : force musculaire, posture, équilibre statique et dynamique, transferts, marche , la montée et descente des escaliers, la capacité à se relever du sol après chute, etc. • Évaluation de la fonction respiratoire et de l’efficacité de la toux si besoin – Les moyens • Examen clinique • Utilisation d’échelles d’évaluation (échelles de Tinetti, Get up and go test, test moteur minimum) Retour au sommaire approches non médicamenteuses Les différents types de prise en charge Kinésithérapie (3) • Réadaptation et rééducation (1) – Les objectifs • Améliorer l’équilibre et les transferts • Maintenir ou améliorer l’autonomie locomotrice, éventuellement avec une aide technique (canne, déambulateur) • Maintenir les amplitudes articulaires • Prévenir et soulager les douleurs • Prévenir les chutes et leurs conséquences • Prévenir l’évolution vers un état grabataire, notamment à l’occasion d’une hospitalisation pour une pathologie intercurrente • Développer la capacité respiratoire et prévenir les complications infectieuses respiratoires Retour au sommaire approches non médicamenteuses Les différents types de prise en charge Kinésithérapie (4) • Réadaptation et rééducation (2) – Les moyens • Mobilisation passive (assouplissement) et massages décontracturants • Exercices d’équilibre, de transferts • Travail sur la marche : exercices pour lutter contre l’enrayage (geste starter, dandinement avant le démarrage.…), guidage du rythme par la voix ou la musique • Exercices de redressement et de correction de la posture • Travail respiratoire et désencombrement bronchique • Apprentissage du relever du sol • Apprentissage d’utilisation d’une aide à la marche (canne, déambulateur) ou d’un fauteuil roulant • Éventuellement rééducation sphinctérienne (centres spécialisés) Retour au sommaire approches non médicamenteuses Les différents types de prise en charge Kinésithérapie (5) • Réadaptation et rééducation (3) – Les modalités pratiques de mise en œuvre • Prescription médicale surtout aux stades modéré et sévère • Adaptation de la méthode au stade et à la sévérité des troubles • Fréquence variable selon la sévérité des troubles, la coopération du malade et les pathologies associées • À domicile, en hôpital de jour ou en EHPAD Retour au sommaire approches non médicamenteuses Les différents types de prise en charge Ergothérapie (1) • Évaluation – Les objectifs • Évaluer l’autonomie du patient dans les activités de la vie quotidienne • Évaluer l’intérêt d’aides techniques adaptées : enfile bas, couvert adapté, etc. – Les moyens • Examen clinique • Utilisation d’échelles d’évaluation (ADL, IADL) • Capacités à évaluer : toilette, habillage, alimentation, continence sphinctérienne, orientation dans l’espace, préhension fine de la main, préparer le repas, faire les courses, utiliser un téléphone, etc. Retour au sommaire approches non médicamenteuses 31 Les différents types de prise en charge Ergothérapie (2) • Rééducation et réadaptation (1) – Les objectifs • • • • Améliorer ou maintenir l’autonomie dans les actes de la vie quotidienne Apprendre l’utilisation d’aides techniques Éventuellement améliorer le fonctionnement cognitif Prévenir et atténuer les troubles du comportement – Les moyens • • • • • Réapprentissage des gestes pour faire sa toilette, s’habiller, manger Rééducation des sphincters Rééducation des gestes fins de la main, de l’écriture Optimisation des capacités cognitives Recours à des techniques de relaxation ou de détente Retour au sommaire approches non médicamenteuses 32 Les différents types de prise en charge Ergothérapie (3) • Rééducation et réadaptation (2) – Modalités pratiques de mise en œuvre Prescription médicale Travail en équipe pluridisciplinaire avec projet de soin personnalisé Travail individuel ou collectif Fréquence variable selon la sévérité des troubles, la coopération du malade et les pathologies associées • Lieu : structure sanitaire (SSR, hôpital de jour) ou EHPAD • • • • Retour au sommaire approches non médicamenteuses 33 Les différents types de prise en charge Orthophonie (1) • Principales cibles de la prise en soin – Dysarthrie • Principe : mise en jeu du contrôle volontaire pour pallier la défaillance du contrôle automatique du langage • Prise en charge précoce – Dysphagie • Détection précoce des troubles • Conseils au patient, à la famille et aux soignants pour l’adaptation de l’alimentation et de l’hydratation – En coordination si possible avec une diététicienne Retour au sommaire approches non médicamenteuses 34 Les différents types de prise en charge Orthophonie (2) • Évaluation – Les objectifs • Évaluer les capacités de communication verbale : articulation, langage et fonctions cognitives • Évaluer l’efficacité et la sécurité de la déglutition – Les moyens • Examen du langage et de l’articulation avec les outils spécifiques de l’orthophoniste • Examen de la déglutition des liquides et solides de différentes consistances pour proposer une adaptation des textures et de l’épaississement des liquides (en coordination avec une diététicienne) Retour au sommaire approches non médicamenteuses 35 Les différents types de prise en charge Orthophonie (3) • Réadaptation, rééducation (1) – Les objectifs • améliorer la dysarthrie et ainsi les capacités de communication • prévenir les troubles de la déglutition et adapter l’alimentation pour en prévenir les complications – Les moyens • Rééducation spécifique de la voix, avec travail respiratoire, notamment technique LSVT (lee silverman voice treatment) : augmentation volontaire de l’intensité vocale par effort phonatoire et respiratoire • Éventuellement rééducation de la déglutition, • Suivi de l’adaptation des textures avec la diététicienne Retour au sommaire approches non médicamenteuses 36 Les différents types de prise en charge Orthophonie (4) • Réadaptation, rééducation (2) – Modalités pratiques de la mise en œuvre • Prescription médicale • Travail en équipe pluridisciplinaire, et notamment avec la diététicienne • Fréquence variable selon la sévérité des troubles, la coopération du malade et les pathologies associées • Éducation de l’entourage • À domicile, en sanitaire (SSR, hôpital de jour) ou en EHPAD Retour au sommaire approches non médicamenteuses 37 Les différents types de prise en charge Autres formes de prise en soin • Aide psychologique – En cas d’anxiété, de dépression • Contention veineuse des membres inférieurs – En cas d’hypotension orthostatique • Conseils diététiques – En cas de constipation (± laxatifs osmotiques) – En cas d’amaigrissement – En cas de troubles de la déglutition (dysphagie) Retour au sommaire approches non médicamenteuses 38 Coordination des soins • Parcours de soin et besoins évolutifs au fil de l’évolution • Suivi par un neurologue indispensable même au stade tardif – Réduction du risque d’hospitalisation si recours au neurologue – Ajustement pas trop rapide des doses « Qui va piano, va sano… » • Élaboration du projet de soin en coordination avec le malade, le médecin traitant, le neurologue, l’entourage, les soignants et les rééducateurs • Intérêt d’une éducation thérapeutique des aidants et de formations régulières des professionnels Retour au sommaire approches non médicamenteuses Coordination des soins Le rôle de chacun Éducation thérapeutique - Suivi de proximité ‒ Consultation d’annonce ‒ Bilan d’évaluation multidisciplinaire ‒ Pompe à apomorphine (Apokinon™) ‒ Bilan de perte d’autonomie ‒ Compétences d’auto-soins ‒ Compétence d’adaptation EHPAD Continuité de la prise en charge ‒ Prise en charge neurologique et médicamenteuse ‒ Autonomie physique et psychique Retour au sommaire approches non médicamenteuses Coordination des soins Prise en charge en phase terminale • Privilégier le confort et le bien être du malade – Mobilisation douce, installation confortable (ergothérapeute) – Aide au maintien de la vie relationnelle • Maintenir le traitement par la L-dopa si possible – Forme dispersible de L-dopa – Recours éventuel à l’apomorphine SC • Soulager la douleur – Traitement antalgique médicamenteux et non médicamenteux – En cas d’hétéro-évaluation, l’amimie rend l’évaluation difficile • Accompagner l’aidant – Prise en compte de son parcours, épuisement, isolement – Poursuite de l’accompagnement après le décès du patient Retour au sommaire approches non médicamenteuses Particularités de la prise en charge en EHPAD (1) • À l’entrée dans l’EHPAD – Patient généralement à un stade tardif de la maladie, dans un état sévère avec une forte dépendance (Weerkamp et al J Am Geriatr Soc 2012; 60(12): 2277-82) – Troubles du comportement et troubles cognitifs fréquents • Dépression, hallucinations, délire, agitation, parfois hypersexualité • Suivi médical plus difficile à assurer si changement de médecin traitant et de soignants à l’entrée en EHPAD Retour au sommaire approches non médicamenteuses Particularités de la prise en charge en EHPAD (2) • Objectifs et suivi du traitement médicamenteux – Identifier les différents états moteurs pour adapter le traitement – Surveiller l’émergence d’hallucinations – Évaluer les parts respectives de la dépression, de l’apathie et de la démence – Prévenir les complications • Confusion, chute, fracture, douleur, constipation – Améliorer le sommeil Retour au sommaire approches non médicamenteuses Particularités de la prise en charge en EHPAD (3) • Objectifs des prises en charge non médicamenteuses – Maintien de l’activité locomotrice • Prévention des chutes • Prise en compte les circonstances favorisant le freezing – Maintien des activités favorisant la socialisation et le bien-être – Respect des dyskinésies non gênantes pour le patient – Prise en compte et respect de la lenteur du patient pour les activités de la vie quotidienne (repas, déplacements, etc.) Retour au sommaire approches non médicamenteuses 44 Conclusion • Suivi par un neurologue ou un gériatre nécessaire à tous les stades de la maladie – Prise en charge thérapeutique souvent complexe, surtout au stade des complications – Adaptation du traitement médicamenteux • Suivi de proximité par le médecin traitant – Nécessite une évaluation suivie et rapprochée des symptômes • Prise en charge non médicamenteuse complémentaire et indissociable du traitement médicamenteux • Prise en charge pluri-professionnelle dans une approche personnalisée, continue et de proximité Retour au sommaire 45