Conférence de la SFLS – DIU des grands lacs – Novembre 2013

Conférence de la SFLS – DIU des grands lacs – Novembre 2013
TASP
, treatment as prevention
Le Traitement comme Prévention
Une conférence de la Société Française de Lutte contre
le Sida pour le DIU de Prise en Charge Multidisciplinaire
du VIH-Sida dans la Région des Grands Lacs
http://www.sfls.aei.fr
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Objectifs
• Comprendre comment on en est arrivé à
considérer que le traitement ARV est la meilleure
prévention du VIH
• Connaître et savoir transmettre au patient la
notion de « risque relatif »
• Savoir expliquer au patient la notion de
prévention combinée
• Savoir conseiller les PVVIH en terme de
prévention
• Déculpabiliser… !!
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Les études scientifiques « TasP »
Un peu d’histoire et de chronologie
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Tout a commencé à Rakaï, en l’an 2000 !
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Tous
Homme-Femme
Femme-Homme
Pas de transmission si CV « indétectable »
Quinn et al., N Engl J Med 2000
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QUEL EST LE SUPPORT BIOLOGIQUE
DE CETTE CONSTATATION ?
6
sperme
5
80%
p<0.0001
No Therapy (control)
HAART, RNA<400
4
sang
60%
3
40%
2
BL
20%
Wk 8
7
0%
HIV
Vernazza et al., AIDS 2000
7
Pat.1:
DDI+D4T+HU
Pat.2:
D4T+SQV+RTV
100%
% de patients avec VIH
détectable dans le sperme
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(2000) Présence de VIH dans le sperme
- RNA
HIV
- DNA
n=55
n=1 14
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QUEL EST LE NIVEAU DE PROTECTION
ACQUIS AVEC LES ARV ?
Taux d‘infection du partenaire(%)
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(2005) L’activité des ARV est comparable à celle du préservatif
Rapport avec/sans Condom
>1/Mt.
<1/Mt.
12
8
4
Castilla, et al. JAIDS 2005
Préservatif
toujours
Partenaire sous ARV
Pas d’ARV
Mono- / Bithérapies
Trithérapie
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Les ARV diminuent l’infectivité du sperme :
données virologiques
Dulioust et al AIDS 2010
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D’autres situations où le risque est négligeable
1. Rapport vaginal avec préservatif:
 0.9 / 100 par an pour ceux qui “utilisent toujours”
Davis, 1999, Fam Plan Perspectives
1. Fellation (Homme/Homme):
 0.0004 / acte (= 1/2’500)
Vittinghoff, 1999, Am J. Epid
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Mais attention aux facteurs qui augmentent la
transmission !
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(2008)
Les Suisses…
Une personne séropositive, suivant un traitement
antirétroviral (TAR) et avec une virémie indétectable,
ne transmet pas le VIH par voie sexuelle
Validité de l’affirmation:
1) TAR appliqué “à la lettre” et suivi régulier par un médecin;
2) Charge virale en dessous du seuil de détection ≥ 6mois (< 40 cp/ml);
3) Aucune autre maladie sexuellement transmissible (urétrite, syphilis…)
Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M, No 5/2008, www.saez.ch
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Activité de counselling
• Que signifie “absence d’infectiosité sous ARV”
– Le concept de risque négligeable
• Conséquences pour les couples sérodifférents
– Pour les couples souhaitant procréer
• Le partenaire séronégatif doit être partie
prenante de la discussion et avoir le dernier
mot
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QUEL RISQUE EST-ON PRÊT À
PRENDRE ???
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Risque de crash aérien 2006
NZZ 18.4.2007 (source: IATA)
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Risque de traverser la rue à pied à Bujumbura ?
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LES ÉTUDES QUI SONT VENUES
RENFORCER LE CONCEPT
HPTN 052 : PRÉVENTION DE L’INFECTION VIH-1
PAR UN TRAITEMENT ANTIVIRAL PRÉCOCE
•
Etude prospective, multicentrique, internationale (54% Afrique)
• 11 000 patients screenés
• 1763 couples randomisés
• Traitement précoce : traitement du partenaire VIH + à l’inclusion
• Quels que soient les CD4
• Traitement tardif : traitement après deux mesures < 250 CD4/mm3
•
Résultats sur la transmission au 21/02/2011 : suivi moyen 1.7 années
• 39 transmissions (35/4)
• 28 « intracouple »
• Une seule dans le groupe traitement précoce (M3 de l’initiation du TTT du partenaire).
NEJM 2011, 365(6): 493-505
TAUX DE TRANSMISSION DANS L’ESSAI HPTN052
Différé
Réduction de risque de
96,3%
Pas de différence
Homme Femme
Femme  Homme
Immédiat
DIMINUTION DE L’INCIDENCE EN COLOMBIE
BRITANNIQUE
LE CONCEPT DE CHARGE VIRALE COMMUNAUTAIRE
Plus la charge virale moyenne de l’ensemble
d’une population baisse, moins le risque de
transmission est important
BAISSE DE LA CV COMMUNAUTAIRE ET DES
NOUVELLES INFECTIONS À ST FRANCISCO
Moupali D et al. (2010). PLOS One 5 (4): e11068
MAIS IL Y A DES LIMITES…
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ART, viremia & HIV transmission
Prévalence de la population avec
charge virale détectable, zones
rurales du KwaZulu-Natal
Prevalence (%)
Tanser* et al., TUSY0405 (author of the Science paper on
reduction of HIV acquisition with increasing ART coverage)
La prévalence des
personnes avec
une charge virale
détectable permet
d’identifier avec
succès les zones
d’incidence élevée
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Essais randomisés en prévention du VIH
Préservatif
Etudes
Intervalle de confiance 95%
ART for prevention; HPTN 052, Africa,
Asia, Americas
PrEP for discordant couples;
Partners PrEP, Uganda, Kenya
PrEP for heterosexual men and
women; TDF2, Botswana
Medical male circumcision;
Orange Farm, Rakai, Kisumu
PrEP for MSMs; iPrEX, Americas,
Thailand, South Africa
Sexually transmitted diseases
treatment; Mwanza, Tanzania
Microbicide;
CAPRISA 004, South Africa
HIV vaccine;
RV144, Thailand
0
Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011
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96 (73-99)
73 (49-85)
63 (21-84)
54 (38-66)
44 (15-63)
42 (21-58)
39 (6-60)
31 (1-51)
20
40
60
Efficacité
80
100
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En résumé, situer les différents
risques de transmission est complexe
Rapport oral3
Ejac
Rapport sous ARV
STD
Rapport vaginal1
Utilisation du préservatif2
10-6
10-5
1Royce
Rapport anal1
10-4
10-3
Risque par acte
RA et al, 1997;
2Davis
KR et al, 1999;
0.01
3Vittinghoff
0.1
E et al, 1999
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CONSIDÉRATIONS PRATIQUES
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Culpabilisation  Déculpabilisation ?
2002 – avant l‘avis
2010 – après l‘avis
100
100
80
88
p=0.02
73
n.s.
80
60
60
40
40
20
20
0
0
% condom use
48
46
% condom use
1 Panozzo
et al, SMW 2003
2 Nagel et al, 2012 (personal comm.)
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Quel est le meilleur traitement pour le TASP?
• Tolérance, effets secondaires, et/ou profil de toxicité des ARV
• Simplicité (horaires et nombres de prise)
• Individualisation adapté au mode de vie et à la perception du patient
Concept “d’interference minimale”: le
traitement ARV doit avoir une tolérance
optimale, une toxicité faible et une
administration simple
MAIS
Il faut une adaptation individuelle ++++
Lebouché et al. MOPE145
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Comment aller plus loin ?
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Résumé
• Cinq ans après l’avis Suisse, il n’y a pas
“d’alerte” d’échec du TASP
• Le TASP est devenu politiquement correct
• Les recommandations de l’OMS ont intégré
le TASP en 2013
– Traitement des couples séro-différents
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La SFLS
•
•
•
•
Des formations
Des informations
Des diaporamas
Des téléchargements pour les étudiants du
DIU (guide des paramédicaux, cours du DIU
etc…)
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Murakoze !
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Les copies sont corrigées…
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Place à la grandiose
proclamation des résultats
ème
de la 7 promotion du
DIU des grands lacs !