Les Matrices Dermiques Acellulaires en reconstruction mammaire
publicité
UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2016 N° Conformément aux dispositions de l’Arrêté du 10 septembre 1990, tient lieu de : THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Chirurgie Générale -----------Présentée et soutenue devant le Jury Interrégional publiquement le 11 avril 2016 à la Faculté de Médecine PARIS - DIDEROT -----------Par VIDALI Nelly Née le 13 avril 1984 à Vitry-Sur-Seine ------------- Les Matrices Dermiques Acellulaires en reconstruction mammaire. Mise au point et Retour d'expérience de l'utilisation du Strattice® : A propos de cinquante-deux cas PRESIDENT DE THESE : Mr le Pr REVOL Marc LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Mr le Dr ATLAN Michaël Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire REMERCIEMENTS A mon Président de thèse, Monsieur le Professeur Marc REVOL. Je tiens à vous remercier de m'avoir fait l'honneur de présider ce jury. Je n'ai pas eu la chance d'être interne dans votre service et de bénéficier de votre enseignement. Sans me connaître, vous acceptez de juger mon travail et soyez assuré pour cela de ma profonde gratitude. A mon Directeur de thèse, Monsieur le Docteur Michaël ATLAN. Comme tu le sais, toute jeune interne, tu as suscité ma vocation pour la chirurgie plastique. Je te suis reconnaissante pour m'avoir suivie et soutenue tout au long de mon internat. Tes conseils et ton compagnonnage furent précieux et tu as su me donner confiance en moi en me tirer vers le haut. Encore merci. A Monsieur le Professeur Marc CHAOUAT. Je souhaite vous témoigner toute ma reconnaissance pour ce semestre passé à vos côtés. Vous êtes un exemple de rigueur, de patience, de gentillesse et d'humilité qui sont les qualités primordiales d'un chirurgien et dont je m'inspirerai pour ma carrière future. Ce fût une grande chance de bénéficier de votre enseignement. A Monsieur le Docteur Jonathan RAUSKY. Tu m'as fait l'honneur d'accepter de juger ce travail sans hésiter et je te prie de croire en l'expression de ma gratitude. Je regrette de ne pas avoir eu la chance d'opérer avec toi. J'espère que nous aurons un jour l'opportunité de nous croiser dans de lointaines contrées, en Afrique ou ailleurs... 2 A mes maîtres d'internat : Au docteur Patrick LEYDER, tout simplement merci pour votre soutien. Ce fût une chance d'apprendre à vos côtés Au docteur Julien QUILICHINI, qui m'a initiée à la chirurgie plastique avec beaucoup de bienveillance. Tu aimes transmettre ton savoir et ça se ressent. Au docteur Bruno Burin des Roziers et à ma Jojo (Johanna Zeitoun). Aux docteurs Thierry GUIHARD et Périg LEMASURIER, "Pipo et Mario" font un site internet, d'ailleurs l'avez vous enfin changé??!! Quel immense plaisir de vous avoir connus, vous avez marqué une génération d'internes passée à Huguenin! Aux docteurs Romain BOSC et Barbara HERSANT, merci pour ce super semestre, et à toute la "Boloss team" Mondorienne : A Diane LABROUSSE, alias Dianus , à très vite pour des randos alsaciennes! A Ralph ABBOU, alias l'Erasmus, "mais tout ça c'est que des rumeurs " Merci pour les tuyaux (Mulhouse!), pour tes conseils avisés, et j'espère que tu remettras malgré tout un jour les pieds en Alsace pour venir me voir! A Frederic PICARD, alias Picouz , le cointerne en or, toujours serviable, souriant et droit. Tu as su me réconforter dans les périodes de "craquages" et je t'en remercie. A Warren NOEL, alias "j'ai fait ci, j'ai fait ça", en mémoire de nos rigolades, tu as su être là dans mes moments de doutes, merci. A Simone LAPADULA, alias "Salmone", la main sur le coeur tout simplement, le mec le plus souriant qui soit. A Kim TRAN, une nouvelle vie commence pour toi, je suis heureuse de t'avoir connue . A Sofiane BENDIFALLAH, alias "publicator" merci pour les Stat! à bientôt j'espère entre 2 gardes/congrès/articles/mémoires...! 3 A Chanth BALIAN, mes premiers pas au bloc furent avec toi, ton exemple a été mon moteur pour réussir les ECN et faire chirurgie. A mes amies de longue date et aux autres : A Laura KELLER, rencontrée il y a plus de 10 ans sur les bancs de la fac, tu fais à présent partie de ma vie . Ta famille s'agrandit, je te souhaite d'être heureuse. A Ana BENTO DA COSTA, à nos années collège et lycée, à nos années médecine, à nos voyages, à ton soutien sans faille. A ma famille : A mes frères et soeurs : Remy, Isabelle (qui a énormément contribué à la rédaction de cette thèse), Agnès, Mathilde, Armel. A Aurélie Vidali. A Papa et Maman, que je vais (enfin) bientôt quitter, il était temps! J'espère que vous êtes fiers de moi car c'est le plus important à mes yeux. 4 TABLE DES MATIERES 1. INTRODUCTION .................................................................................................. 10 1.1. Généralités ................................................................................................... 10 1.1.1. Cancer du sein ........................................................................................ 10 1.1.2. Rappels anatomiques .............................................................................. 11 1.2. La reconstruction prothétique .................................................................... 15 1.2.1. Prérequis ................................................................................................. 15 1.2.2. La reconstruction mammaire par prothèse .............................................. 15 1.2.3. Prothèse d'expansion tissulaire ............................................................... 16 1.2.4. Lambeau d'Avancement Abdominal ........................................................ 18 1.3. Les substituts dermiques ............................................................................ 19 1.3.1. Généralités sur les Matrices Dermiques Acellulaires ............................... 19 1.3.2. MDA disponibles en chirurgie mammaire ................................................ 24 1.4. Interdiction du Strattice® en chirurgie mammaire par l'ANSM ................ 29 2. MATERIEL ET METHODES ................................................................................ 31 2.1. Objectifs de l'étude ...................................................................................... 31 2.2. Population .................................................................................................... 31 2.3. Méthodologie ................................................................................................ 32 2.3.1. Type de mastectomie et indications ........................................................ 32 2.3.2. Technique chirurgicale ............................................................................ 33 2.3.3. Complications post-opératoires ............................................................... 37 2.3.4. Suivi post-opératoire................................................................................ 40 2.3.5. Questionnaire de satisfaction Breast-Q ................................................... 41 2.3.6. Analyse statistique................................................................................... 41 3. RESULTATS ........................................................................................................ 43 3.1. Description de la population ....................................................................... 43 3.1.1. Caractéristiques générales de la population étudiée ............................... 43 3.1.2. Types de cancers .................................................................................... 45 3.2. Analyse des complications ......................................................................... 46 3.3. Satisfaction des patientes / Analyse du questionnaires Breast-Q : ........ 50 5 4. DISCUSSION ....................................................................................................... 52 4.1. Analyse de nos résultats ............................................................................. 52 4.1.1. Reconstruction mammaire en deux temps et MDA ................................ 55 4.1.2. MDA et augmentation mammaire ............................................................ 57 4.1.3. Facteurs de risque de complications ....................................................... 58 4.1.4. Sérome et infection .................................................................................. 60 4.1.5. Le Red Breast Syndrome ........................................................................ 63 4.1.6. Cancer infiltrant ....................................................................................... 64 4.1.7. Radiothérapie .......................................................................................... 64 4.1.8. Comment optimiser les résultats en minimisant les complications? ........ 65 4.1.9. Coques péri-prothétiques ........................................................................ 67 4.2. Arguments en faveur d'implants anatomiques ......................................... 69 4.3. Utilisation des MDA en chirurgie mammaire esthétique de rattrapage ... 70 4.3.1. Coque péri-prothétique ............................................................................ 71 4.3.2. Synmastie ................................................................................................ 72 4.3.3. Visibilité ou palpabilité de la prothèse : .................................................... 74 4.3.4. Animation de la prothese ......................................................................... 74 5. CONCLUSION ..................................................................................................... 76 BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................... 78 ANNEXE 1 : Questionnaire Breast-Q d'auto-évaluation de la RM............................ 88 ANNEXE 2 : Classification des coques péri-prothétiques selon Baker .................... 95 ANNEXE 3 : Reconstruction mammaire prophylactique par Strattice® réussie ....... 96 ANNEXE 4 : Reconstructions mammaire curative par Strattice® réussie ................ 97 6 LISTE DES FIGURES Figure 1. Insertions du muscle grand pectoral et rapports avec le muscle serratus antérieur …………………………………………………………………………………….13 Figure 2. Anatomie du sein……………………..……………………………………....14 Figure 3 : Mise en place de la matrice dermique acellulaire………………...…….….23 Figure 4 : Strattice®…………………………………………………………………….…27 Figure 5 : Procédures de rinçage du Strattice®…………………………………….….35 Figure 6 : Mise en place du Strattice®…………………………………………………..36 Figure 7 : Exemples d'intégration du Strattice® dans les tissus receveurs lors de la mise en place de la prothèse définitive…………………………………………………..37 Figure 8 : Cas n°4 = nécrose de PAM…………………………………………………..49 Figure 9 : Deux exemples de nécroses cutanées avec Strattice®……………..….…53 Figure 10 : Nécrose aréolaire bilatérale (échec n°2)……………………………….….54 Figure 11 : Patiente de 30 ans avec une mutation BRCA 2…………………………..58 Figure 12 : Patiente de 52 ans, CCI du sein droit……………………………………...59 Figure 13 : Patiente de 57 ans, CCI du sein droit……………………………………...60 Figure 14 : Red Breast Syndrome du sein gauche………………………………….....63 Figure15 : Correction de synmastie : Capsulotomie interne et fixation médiane de la matrice (pointillés = malposition initiale des prothèses)………………………………..73 Figure 16 : Fixation de la matrice………………………………………………………..73 7 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Classification des complications en fonction d'un seuil………………….39 Tableau 2 : caractéristiques de la population étudiée………………………………....44 Tableau 3 : Analyse de complications …………………………………………………..47 Tableau 4 : Echecs de la reconstruction : résumé des caractéristiques des patientes……………………………………………………………………………………..48 Tableau 5 : Analyse statistique de facteurs de risque d'échecs……………………...50 Tableau 6 : Satisfaction des patientes en cas de reconstruction mammaire immédiate…………………………………………………………………………………...51 Tableau 7 : Caractéristiques des patientes ayant eu un échec de la RM…………...53 Tableau 8 : Complications des MDA dans notre série comparée à la littérature (Alloderm® et Strattice® en reconstruction mammaire)………………………………..55 Tableau 9 : "Guideline" d'utilisation des MDA selon les facteurs de risque…………66 Tableau 10 : MDA et coques : données de la littérature……...……………………….69 Tableau 11 : Modèles de prothèses anatomiques……………………………………..70 8 ABREVIATIONS AP-HP : Assistance Publique-Hôpitaux de Paris HAS : Haute Autorité de Santé LAA : Lambeau d'Avancement Abdominal MCEC : Mastectomie Conservatrice de l'Etui Cutané MCPAM : Mastectomie Conservatrice de la Plaque Aréolo-Mamelonnaire MDA : Matrice Dermique Acellulaire PAM : Plaque Aréolo-Mamelonnaire RM : Reconstruction Mammaire RMD : Reconstruction Mammaire Différée RMI : Reconstruction Mammaire Immédiate SSM : Sillon Sous Mammaire 9 1. INTRODUCTION 1.1. Généralités 1.1.1. Cancer du sein Le cancer du sein est le premier cancer en termes de fréquence et de mortalité chez la femme dans les pays développés et plus de 12.000 femmes décèdent chaque année en France (1). Il représente ainsi un enjeu de santé publique avec 50.000 nouveaux cas diagnostiqués en France en 2012 (2). L'intérêt de sa prise en charge précoce a justifié la mise en place en 1994 d'un programme national de dépistage systématique par la Direction Générale de la Santé (DGS), programme étendu à toute la France dès 2004 et ciblant les femmes âgées de 50 à 74 ans (3),(4). En effet, détecté et traité précocement, le taux de survie à cinq ans est supérieur à 90%. La Haute Autorité de Santé (HAS) a également publié des recommandations pour le dépistage des femmes à haut risque génétique familial de développer un cancer du sein (5). En cas de cancer avéré, lorsque le traitement conservateur n'est pas possible, la mastectomie s'impose. L'avènement des lambeaux autologues puis des prothèses depuis les années 1980 a permis d'apporter aux patientes un plus large choix sur la technique de reconstruction mammaire laquelle fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. Les avancées sur la prise en charge de cette pathologie ont permis d'élargir les indications de mastectomies avec conservation de l'étui cutané (MCEC) voire du complexe aréolo-mamelonnaire (MCPAM) tout en respectant les impératifs oncologiques (6). Ainsi, les indications de reconstructions mammaires immédiates (RMI) se sont étendues, avec de nombreux bénéfices psychologiques (acceptation de la maladie, image de soi, épanouissement sexuel ...) (7),(8),(9) mais évidemment aussi esthétiques (10),(11). Ces techniques conservatrices ont en effet l'avantage de conserver le volume mammaire et les contours du sein. Alors que les reconstructions autologues étaient les premières utilisées, les reconstructions prothétiques ont progressivement pris le dessus en terme de 10 fréquence avec pour avantage non négligeable d'épargner les rançons cicatricielles. La sécurité d'emploi des prothèses en silicone ayant été démontrée ces dernières décennies, leur utilisation s'est démocratisée et a contribué au développement de nouveaux dispositifs dont les Matrices Dermiques Acellulaires (MDA) en reconstruction mammaire. Les premières matrices furent disponibles sur le marché au milieu des années 1990. Elles ont progressivement gagné en popularité en chirurgie sénologique, notamment aux Etats-Unis où elles sont actuellement d'utilisation courante avec, comme nous le verrons, de bons résultats esthétiques et un faible taux de complications. La première MDA utilisée était d'origine humaine (Alloderm®). Par la suite se développèrent les MDA animales dont le Strattice® (à base de derme porcin) est le sujet de ce travail. Il a déjà fait la preuve de son efficacité en chirurgie pariétale (12). Son utilisation en chirurgie mammaire s'est généralisée en Europe et aux Etats-Unis et nous tenterons de démontrer dans ce travail ses avantages ainsi que sa sécurité d'emploi dans les reconstructions mammaires avec pose de prothèse. 1.1.2. Rappels anatomiques L'anatomie chirurgicale du sein est importante à préciser avant d'entreprendre une reconstruction la plus naturelle possible en conservant ou en recréant artificiellement (le sillon sous mammaire notamment) ce qui fait la beauté d'un sein. 1.1.2.1. Sillon sous mammaire et sillon latéral du sein Ces entités anatomiques sont indispensables à connaître et à analyser lors de toute chirurgie du sein qu'elle soit esthétique ou reconstructrice. Le sillon sous mammaire (SSM) est une structure anatomique complexe décrite depuis longtemps dans la littérature (13) et dont le respect après reconstruction mammaire est primordial pour conserver l'harmonie du sein. Son origine histologique reste controversée. Certains auteurs montrent l'existence d'un ligament sous mammaire suspenseur (14) alors que d'autres la réfutent (13). Il est aussi décrit comme une zone 11 d'adhérence entre le fascia pré-pectoral, le fascia superficialis et la face profonde du derme en regard du sillon (15). Il reste indétectable chez la petite fille et son apparition permet de visualiser le sein naissant à partir de la puberté. Sa forme est concave vers le haut, il naît médialement en regard de la quatrième ou cinquième côte et sa partie la plus basse se situe habituellement en regard du sixième espace intercostal (16). Il détermine la longueur du segment III compris entre le bord inférieur de l'aréole et le SMM (idéalement entre 4 et 6 cm). Sa position reste fixe par rapport à la peau sus et sous-jacente (peau mammaire et peau thoracique) mais mobile par rapport au thorax osseux. Si sa conservation n'est pas envisageable (comme en reconstruction secondaire), il est possible de créer un néo-sillon en se basant sur la position du SSM controlatéral. Pour ce faire, on utilise la technique du lambeau d'avancement abdominal (LAA) qui sera décrite par la suite, mais qui selon nous donnera un résultat plus aléatoire et évidemment moins satisfaisant que le sillon natif. Le sillon latéral est également important à délimiter pour que la prothèse ne se luxe pas au-delà du pilier axillaire antérieur source de gêne pour la patiente lors du ballotement du bras (frottements). Pour éviter cela, il suffirait de ne pas sectionner le muscle grand pectoral en externe (qui est en continuité avec le fascia du muscle serratus antérieur) mais les contraintes anatomiques ne le permettent pas toujours (volume important de l'implant, muscle peu étendu). Nous verrons que l'utilisation des MDA permet de résoudre ce problème en cloisonnant le bord latéral de la loge prothétique. 1.1.2.2. Muscle grand pectoral Selon Rouvière (17), il s'insère sur les deux tiers internes de la clavicule, la moitié supérieure du sternum, les cartilages costaux de la deuxième à la sixième côte et l'aponévrose du muscle grand droit. Les faisceaux musculaires convergent en externe pour s'insérer sur la lèvre antérieure de la gouttière bicipitale de l'humérus (figure 1). 12 Il a donc une forme triangulaire à base interne et à bord inférieur oblique qui se verticalise lorsque le thorax est haut, ce qui pose le problème de la couverture musculaire en regard des pôles inférieurs de l'implant. La prothèse se retrouvera alors directement sous la peau. Il en va de même pour le SSM dont l'emplacement est bas sur les thorax allongés. Cela implique une augmentation de la distance entre le bord inférieur du muscle et le SSM et donc un défaut de couverture musculaire de la prothèse (18). Toutes ces considérations anatomiques sont à anticiper car le risque est d'avoir la prothèse sous des téguments fins et parfois de mauvaise qualité (après radiothérapie ou chimiothérapie) dans les quadrants inférieurs. Lorsque le thorax est court avec un bord inférieur horizontalisé, la prothèse sera totalement rétropectorale et contrainte par le muscle qui la refoulera vers le haut lors de chaque contraction. Ce phénomène bien connu appelé "animation de la prothèse" (19) peut être très invalidant notamment pour les patientes sportives (20). Nous verrons par la suite comment les matrices dermiques comme le Strattice® apportent une solution à ces différents problèmes. Figure 1. Insertions du muscle grand pectoral et rapports avec le muscle serratus antérieur1 1 Tiré de Cornette de Saint Cyr B, Delmar H, Aharoni C. [Approach to augmentation mammaplasty]. Ann Chir Plast Esthét. oct 2005 13 1.1.2.3. Mensurations idéales : problèmes du segment III Le sein est divisé en quatre segments : le segment I (clavicule au sillon sus mammaire), le segment II (sillon sus mammaire au bord supérieur de la PAM), la PAM, le segment III (bord inférieur de la PAM au SSM) et le segment IV (sous le SSM en peau thoracique). La PAM doit être centrée sur le point de projection maximal du sein (figure 2). Le segment I ne doit pas être trop rempli ce qui est permis grâce à l'utilisation des prothèses de forme anatomique (plutôt que ronde) qui avaient notre préférence. Idéalement, le segment III mesure entre 4 et 6 cm. Il est important lors d'une chirurgie mammaire (esthétique ou reconstructrice) de conserver la longueur de ce segment et de permettre son déploiement lors de la mise en place de l'implant. En l'absence de section des fibres musculaires, l'expansion du segment III sera contrainte entraînant une migration de la prothèse vers le haut, laissant alors les quadrants inférieurs inhabités par l’implant. Cependant, en libérant ces fibres, le muscle se rétractera inévitablement vers le haut, laissant ainsi le pôle inférieur de la prothèse en position sous cutanée stricte. L'utilisation d'une MDA pour apporter cette interface manquante trouve alors toute sa place pour palier à ce problème de couverture du segment III. Figure 2. Anatomie du sein2 2 Tiré du livre Chirurgie oncoplastique et reconstruction dans le cancer du sein: Techniques et indications. Fitoussi A, Couturaud B, Salmon R. L’expérience de l’Institut Curie. 2008 14 1.2. La reconstruction prothétique Il existe deux techniques pour reconstruire un sein : soit autologue avec utilisation des tissus de la patiente soit prothétique avec laquelle le Strattice® sera utilisé. 1.2.1. Prérequis La reconstruction mammaire est loin d'être évidente ou intuitive et nécessite une analyse approfondie de la morphologie de la patiente. En effet, le squelette (largeur du thorax), les muscles (implantation du grand pectoral visualisé par contraction) et la position du SSM sont importants à étudier. Ces éléments sont souvent négligés par des yeux peu aguerris qui ne visualisent que l'aspect superficiel du sein sans analyser la base sur laquelle il repose. Pour rappel, les prothèses mammaires disponibles sont de deux types : soit gonflées au sérum physiologique, soit pré-remplies de gel de silicone (utilisées dans notre série). Après une interdiction en France en 1994, ces dernières furent réintroduites en 2001 après avoir fait preuve de leur innocuité concernant le risque de cancer du sein ou de maladie auto-immune liés au silicone (21). Il existe un large choix de prothèses concernant la forme (ronde ou anatomique) ainsi que les dimensions (volume, largeur, hauteur ou projection). 1.2.2. La reconstruction mammaire par prothèse L'utilisation du Strattice® ne peut se faire que dans le cadre de la reconstruction mammaire prothétique. La reconstruction autologue est particulièrement adaptée aux patientes manquant à la fois de volume et de peau comme en reconstruction secondaire, ainsi qu'en cas d'obésité où le risque d'échec après pose d'implant est trop important. Les lambeaux, libres ou pédiculés, ont l'inconvénient d'être techniquement difficiles, d'augmenter la durée opératoire et de convalescence (temps d'hospitalisation et arrêt de travail prolongés...), d'ajouter des cicatrices sur le site donneur et de laisser un effet patch lorsqu'ils ne sont pas enfouis. La reconstruction prothétique est adaptée aux patientes n'ayant pas de réserves cutanéo-graisseuses et permettent habituellement de surseoir aux contraintes des 15 reconstructions autologues sus-citées. Elle est très utilisée et demandée à travers le monde (22) et représente 70% des cas de reconstructions mammaires aux Etats-Unis (23). Cela s'explique par une courbe d'apprentissage plus rapide, moins de cicatrices, moins de retouches itératives et une diminution du temps opératoire (particulièrement adapté aux patientes fragiles sur le plan médical). Cependant, les risques de complications ne sont pas négligeables et la moindre erreur technique ou d'asepsie entraînera un échec de la reconstruction avec bien souvent pour seule alternative la mise en place d'un lambeau autologue. La prothèse donne également un effet moins naturel que les lambeaux et impose d'être changée au moins une fois dans la vie. 1.2.3. Prothèse d'expansion tissulaire L'expansion de longue durée préalable à la mise en place d'une prothèse en reconstruction mammaire a été décrite par Maxwell et Falcone (24). Ses avantages sont à présent bien connus et son utilisation est répandue aux Etats-Unis notamment en reconstruction immédiate (23). Cette technique apporte un tissu d'aspect et de texture similaire à celle du thorax en étant rapide et simple techniquement. Elle permet de diminuer le taux complications et de ré-interventions comparé à la reconstruction en un temps (25). Ses inconvénients sont ceux des prothèses. En France, nous ne disposons pas de données sur la fréquence des types de reconstructions (en deux temps avec expandeur versus en un temps). Selon les données de l'HAS, les habitudes varient selon les "écoles" : alors que certains chirurgiens n'utilisent jamais d'expandeurs, d'autres y ont recours dans la majorité des cas (26). L'expandeur est formé d'une enveloppe siliconée qui peut être lisse ou texturée et dont la valve est externe ou intégrée. Il est posé de façon transitoire (la durée d'implantation étant inférieure à six mois) ou définitive (type Becker). Il est de forme ronde ou anatomique. 16 Pour tolérer l'expansion, les tissus doivent être de bonne qualité afin de résister aux contraintes mécaniques inhérentes à ce processus. Ainsi, la radiothérapie est en théorie une contre-indication à la pose d'un expandeur (un travail est en cours à l'hôpital Tenon pour les cas de reconstruction mammaire différée (RMD) après radiothérapie comprenant un lipofilling pré-implantatoire suivi de la pose d'un expandeur couplé à une matrice puis d'une prothèse définitive). L'expansion permet d'obtenir une distension cutanée progressive que la prothèse seule n'apportera pas. Elle autorise également l'aspect de ptôse plus naturel lors de l'insertion de la prothèse définitive en utilisant un plus petit volume évitant ainsi de symétriser l'autre sein s'il est peu ptôsé (27). Certaines équipes n'utilisent pas d'expandeurs. En effet, l'absence de phase d'expansion a le principal avantage de raccourcir la durée de la reconstruction et d'améliorer la qualité de vie des patientes en évitant des consultations itératives et une seconde opération. De plus, les manipulations nécessaires aux gonflages répétés peuvent être sources de contamination iatrogène. Malgré cela, une méta-analyse menée par Basta datant de 2015 (13 études, 5216 seins) retrouve un taux de complications plus important dans les reconstructions en un temps : nécrose cutanée et aréolaire, augmentation du taux de réinterventions et de déposes de prothèses (28). En effet, sans expandeur et en cas de prothèse volumineuse, la tension excessive imposée à l'étui cutané peut entraîner sa souffrance par hypoperfusion (moindre vascularisation liée à la mastectomie). Celle-ci sera aggravée si un traitement adjuvant est instauré (radiothérapie ou chimiothérapie). Dans cette configuration, l'expandeur présente l'avantage de pouvoir être dégonflé temporairement pour soulager cette tension. L'utilisation per-opératoire du vert d'indocyanine peut aider à l'appréciation de la vascularisation cutanée. En cas de malposition, de rotation ou de déplacement secondaire de l'expandeur (luxation externe, malposition du SSM...), le deuxième temps opératoire pour mise en place de la prothèse définitive permettra de corriger ces défauts, lesquels seraient considérés comme des complications dans les procédures en un temps. Eriksen et al, dans une étude prospective comparant les deux méthodes, retrouvent 70% de reprises sans expandeur (versus 10% avec) pour cause d'insuffisance de résultat esthétique. 17 Le défaut habituel était un volume trop important dans les pôles supérieurs et par conséquent un segment III peu projeté avec un manque de ptôse du sein (25). L'idée principale de la méta-analyse est que le premier facteur de réussite des reconstructions en un temps est une sélection stricte des patientes : aucune comorbidité, pas de traitement adjuvant, tissus de bonne qualité après mastectomie (épaisseur et vascularisation). Cela implique de récuser de nombreuses patientes désireuses de ce type de reconstruction et de proposer d'emblée une reconstruction autologue. Les expandeurs semblent être une bonne alternative permettant au chirurgien d'être moins restrictf sur les indications 1.2.4. Lambeau d'Avancement Abdominal Il s'agit d'une technique décrite dans les années 80 permettant de recruter de la peau abdominale afin d'augmenter la surface cutanée de la zone mammaire et de couvrir l'implant sans rançon cicatricielle supplémentaire (29),(30). Le Lambeau d'Avancement Abdominal (LAA) est particulièrement indiqué en reconstruction différée avec un manque de peau lié à la rétraction cutanée (notamment après radiothérapie). Ses indications s'étaient restreintes avec l'essor des lambeaux musculo-cutanés. Il a été remis au goût du jour avec l'utilisation des prothèses ou encore pour enfouir les lambeaux et éviter l'effet "patch" comme l'a décrit Delay (31). Le LAA permet de créer un nouveau SSM dont l'emplacement a été déterminé par le sein controlatéral. La technique chirurgicale consiste à lever le grand pectoral et de poursuivre le décollement inférieur au-dessus de l'aponévrose du muscle grand droit homolatéral. La peau abdominale ainsi recrutée est avancée est fixée à la paroi thoracique après incision du fascia superficialis (29). C'est la suture des deux berges du fascia incisé qui permettra de définir le SSM. La prothèse est ainsi bloquée par la suspension du SSM. Les complications les plus graves sont la nécrose cutanée en regard du néosillon entraînant l'exposition et la dépose de l'implant. Les autres inconvénients sont les douleurs importantes, un affaissement secondaire (excès de tension par la prothèse) ou une asymétrie de niveau. 18 En cas de reconstruction mammaire immédiate conservant l'étui cutané et le SSM, le LAA a peu d'indication et serait au contraire délétère selon nous. En effet, il obligerait à "sacrifier" le SSM natif, en créant un néo-sillon moins naturel que celui d'origine. C'est pourquoi, nous considérions que l'expansion mammaire seule était suffisante lorsqu'elle était associée à une matrice. En effet, l'avantage du LAA est d'apporter une épaisseur tissulaire supplémentaire en regard du pôle inférieur de la prothèse car même après expansion du muscle pectoral, ce dernier reste souvent insuffisant pour couvrir entièrement l'implant (trop fin ou fragilisé lors de sa levée, pas assez étendu, implantation trop haute...). Ainsi, l'expansion du muscle mais également de la peau abdominale était justifiée pour avoir un tissu de soutien de qualité. L'avènement des MDA a permis de se passer du LAA et des inconvénients qui en découlent. 1.3. Les substituts dermiques 1.3.1. Généralités sur les Matrices Dermiques Acellulaires Les MDA font partie de l'arsenal thérapeutique du chirurgien plasticien, et certains auteurs les décrivent comme une avancée majeure en reconstruction mammaire prothétique. Elles sont actuellement d'utilisation courante outre atlantique, au Royaume-Uni et dans de nombreux pays d'Europe. En France, où seules les MDA d'origine porcine ou bovine sont autorisées, leur utilisation est plus récente et leur introduction se fait lentement. Elles ont déjà fait preuve de leur efficacité en chirurgie pariétale : traitement des hernies de la paroi abdominale (32) avec de bons résultats notamment dans un contexte septique, prise en charge des brûlés (33), en neurochirurgie (prothèse de substitution de dure-mère) (34) ou en chirurgie parodontale (35). 1.3.1.1. Description Les MDA sont des matrices à base de collagène dont les avantages sont connus depuis longtemps (36). Les collagènes possèdent une forte résistance mécanique et 19 s'intègrent bien dans les tissus receveurs (grâce à leur faible antigénicité) par colonisation cellulaire. Ils sont également stables dans le temps (37). La chirurgie moderne a vu apparaitre un nombre important de dispositifs implantables synthétiques ou biologiques comme le péricarde, la muqueuse digestive ou le derme. Certaines études semblent montrer la supériorité des matrices d'origines biologiques sur les matrices synthétiques en reconstruction mammaire. Les substituts cutanés peuvent être des dermes d'origine humaine (allogreffe) ou animale (xénogreffe), Ils sont cellularisés ou acellularisés, ne possédant dans ce cas aucune cellule cutanée humaine ou animale. Ces matériaux visent à "guider" et accélérer la régénération tissulaire. Ils reproduisent la matrice extra-cellulaire du derme humain, autrement dit son architecture ("scaffold") afin d'être colonisés par les cellules (kératinocytes, fibroblastes) et les vaisseaux (cellules endothéliales) de l'hôte créant ainsi un néo-tissu (38). Le processus de fabrication comporte trois étapes : décellularisation (élimine les épitopes responsables du rejet immunitaire), déshydratation (lyophilisation) puis stérilisation. 1.3.1.2. Historique Le concept de greffe cutanée (dermo-épidermique) est ancien et fût initié par des chirurgiens français, Reverdin et Ollier, à la fin du XIXème siècle. Les allogreffes dermiques sont utilisées en chirurgie plastique (traitement des grands brûlés) depuis les années 1990 (39). Les bons résultats obtenus ont permis leur essor et leur utilisation est à ce jour courante aux Etats-Unis. Les indications sont larges comme la réparation pariétale, les défects cutanés (lésions traumatiques, plaies chroniques...), la chirurgie parodontale et la chirurgie du sein. Les premières utilisations de MDA en chirurgie mammaire remontent à 2001 pour corriger les ondulations visibles de la prothèse sous la peau (40). Elles concernaient alors les reconstructions mammaires immédiates. Elles ont progressivement gagné en 20 popularité menant à élargir les indications aux reconstructions secondaires et aux corrections des malformations mammaires (traitement des capsules rétractiles périprothétiques, des malpositions d'implants...) (41). Aux Etats-Unis, elles font à présent partie de l'arsenal thérapeutique du chirurgien plasticien et concernent plus de 60% des reconstructions mammaires. A ce jour, nous disposons d'un recul suffisant concernant l'utilisation de ces biomatériaux, comme l'Alloderm®, prouvant leur biocompatibilié et leur stabilité dans le temps une fois la phase d'intégration tissulaire dépassée (42). 1.3.1.3. Bénéfices attendus en reconstruction mammaire prothétique Le but principal des MDA est d'assurer une couverture supplémentaire du pôle inférieur de l'implant dans un contexte de fragilité tissulaire post-mastectomie (le lambeau cutané mammaire a été fragilisé par le dissection sous-cutanée et doit subir en plus les contraintes mécaniques liées à la prothèse) (43). Comme nous l'avons déjà expliqué, bien que la prothèse soit en position rétromusculaire, le muscle grand pectoral est régulièrement déficient en inférieur (implantation haute ne permettant pas de l'étirer jusqu'au sillon sous mammaire, insuffisance de laxité avec déchirure lorsqu'il est mis sous tension par l'implant). Les conséquences sont évidemment esthétiques (visualisation des contours de l'implant avec aspect de sein "prothétique", palpabilité, relâchement cutané...), mais surtout fonctionnelles avec, dans le cas extrême, un échec de la reconstruction mammaire par dépose de l'implant exposé. Pour pallier à cela et éviter que la prothèse ne soit sous cutanée dans le segment III, différentes "astuces" sont employées : - levée d'un lambeau d'avancement abdominal : il nécessite une courbe d'apprentissage. On perd alors, comme nous l'avons vu, le bénéfice de la RMI ayant conservé le SSM natif (44) - une réduction de l'étui cutané peut-être associée à la mastectomie, la peau excédentaire est alors désépidermisée pour être placée comme interface en 21 regard de la prothèse. Mais le risque vasculaire est important par interruption du réseau dermique (45) - levée d'un lambeau fascial ou musculaire : muscle grand dentelé (couverture latérale de l'implant) ou muscle petit pectoral (46) Ces techniques, délabrantes, sont sources de saignements et de douleurs postopératoires. Les MDA permettent de palier à ces problème en apportant une couverture complète et sécurisée de l'implant sans utilisation des techniques vues plus haut (LAA, larges décollements musculaires...) (figure 3). Les objectifs des matrices sont multiples : - permettre la création d'une loge rétromusculaire plus large afin d'éviter une inadéquation entre le contenant ( enveloppe cutanée en cas de MCEC ou MCPAM ) et le contenu ( prothèse et sa loge). - redéfinir les contours de la loge prothétique à savoir le sillon sous mammaire (figure 3 : infra-mammary fold) et inféro-latéral. - apporter une souplesse théorique au segment III lui permettant de se projeter et de s'expandre. Cela évite ainsi à l'implant de migrer dans les pôles supérieurs (donnant alors un aspect très disgracieux de sein "prothétique"). - diminuer la visibilité de l'implant et de ses ondulations ("rippling") - elles permettent de diminuer la durée d'expansion post-opératoire voire de surseoir à l'utilisation d'un expandeur (47). Le volume de la loge prothétique est en effet augmenté par les MDA, ce qui permet un remplissage per-opératoire plus important de l'expandeur et ainsi de réduire le nombre de séances de gonflages nécessaires pour atteindre le volume souhaité par la patiente (48). Les autres intérêts théoriques sont un meilleur résultat cosmétique avec un taux de réinterventions diminué. 22 Figure 3 : Mise en place de la matrice dermique acellulaire 23 1.3.2. MDA disponibles en chirurgie mammaire Nous ferons une description succincte des principales MDA biologiques disponibles sur le marché. Les MDA idéales doivent être composées de collagène et de cellules constitutives de la matrice extra-cellulaire servant de "charpente" à la colonisation cellulaire. 1.3.2.1. MDA d'origine humaine 1.3.2.1.1. ALLODERM® (Lifecell Corp, Branchburg) (49) Il s'agit de la MDA dont le recul est le plus important et les publications sont les plus nombreuses. Elle a été créée en 1994 et sa première pose, effectuée par Salzberg en reconstruction mammaire, date de 2001. i. Description Il s'agit d'une matrice dermique désépidermisée irradiée et traitée chimiquement. Elle est composée de collagène, d'élastine, d'acide hyaluronique, de fibronectine, de protéoglycanes et de cellules endothéliales issus d'un cadavre humain. Elle a été conçue par Régnier et Prunieras (50). Cette matrice est acellularisée dans le but de limiter les réactions immunologiques de rejet (51). Sa conservation (jusqu'à deux ans) se fait sous forme lyophilisée permettant une bonne stabilité de ses composants biologiques. Afin de prévenir les altérations physiques et chimiques liées à la stérilisation, l'Alloderm® n'est pas stérilisé mais traité par antibiothérapie puis conditionné de façon stérile (32). Elle est commercialisée par la société LifeCell Corporation (fondée en 1986). Son utilisation a été approuvée aux Etats-Unis par le Food and Drug Administration (FDA) en reconstruction mammaire, mais n'est pas autorisée par la législation française dans la chirurgie mammaire. Après sa pose, l'Allloderm® est colonisé par les cellules du tissu receveur permettant son intégration en quatre étapes (52) : (1) "stress" tissulaire entraînant une (2) stimulation et colonisation par le système immunitaire de l'hôte vers le dixième jour puis (3) différenciation cellulaire et enfin (4) 24 formation d'une nouvelle matrice extra-cellulaire par les cellules différenciées permettant ainsi la régénération tissulaire. Les études ont montré que l'Alloderm® était partiellement intégré au bout du septième jour pour l'être complètement au bout de deux mois avec une structure identique au derme et à la matrice extra-cellulaire du tissu receveur (53) et (54). ii. Indications (55) Les indications aux Etats-Unis sont nombreuses : reconstruction mammaire, déformation nasale, fente palatine, brûlure, augmentation du volume des lèvres, renforcement de la paroi abdominale (après lambeaux types "TRAM", hernies...), prise en charge des ulcères du pied diabétique.... Les premières indications en chirurgie mammaire étaient les "second look" pour corriger une déformation secondaire du sein, une malposition ou une palpabilité de la prothèse. Elles se sont progressivement étendues aux reconstructions mammaires primaires afin d'améliorer l'aspect esthétique du sein et de limiter les déplacements secondaires ou l'aspect de "bottoming out" fréquemment rapporté dans la littérature (affaissement du SSM avec positionnement sous celui-ci de la prothèse en peau abdominale). Une autre indication intéressante est le traitement des synmasties : la MDA permet de délimiter le bord médial du sein, recréant ainsi deux loges mammaires bien distinctes (56). iii. Données de la littérature Une méta-analyse de 2012 montre des taux de complications très disparates (57). D'après Liu et al, le pourcentage de complications majeures à types de séromes, de nécroses cutanées ou d'infections n'est pas statistiquement significatif. Elles concernent essentiellement les patientes présentant des facteurs de risque tels que l'obésité (IMC > 30), un volume mammaire pré-opératoire important ou un tabagisme 25 actif (58). En effet, on sait que le tabagisme entraîne des micro-thrombi vasculaires et une vasoconstriction distale diminuant la colonisation cellulaire de la matrice et donc son intégration. En cas de seins volumineux, les lambeaux cutanés sont en excès après la mastectomie, diminuant ainsi la surface de contact entre le derme profond et la matrice (notamment dans les quadrants externes). Cet "espace mort", en plus de compromettre l'intégration tissulaire, favoriserait les séromes et par conséquent les infections. Il ne semble pas recommandé pour autant de surgonfler l'expandeur qui mettra sous tension les lambeaux cutanés dont la perfusion est déjà précaire par interruption de la vascularisation glandulaire. D'après leur expérience, les auteurs incitent essentiellement à une sélection rigoureuse des patientes bénéficiant de l'Alloderm® (58). Cependant, on manque encore d'études évaluant les résultats au long cours de ces patientes à haut risque de complications. Lanier et al montrent une augmentation du taux d'infections, de séromes, de nécroses cutanées et d'explantations dans sa série comparative de 75 poses d'Alloderm® (59). L'hypothèse évoquée est que l'Alloderm® prédispose à la formation d'un sérome source de surinfection bactérienne. 1.3.2.1.2. Flex-HD® (Ethicon, Somerville,N.J) Cette matrice est également d'origine humaine. Rawlani et al.rapportent leur série de 121 reconstructions utilisant cette matrice couplée à un expandeur. Le taux de complications retrouvé était de 16,5% comprenant des infections (7,4%), nécroses cutanées partielles (6,6%), séromes (1,7%) et explantations d'implants (9,1%) (60). Ces complications concernaient essentiellement les patientes irradiées et étaient comparables selon les auteurs à ceux observés avec l'Alloderm®. 1.3.2.2. MDA d'origine animale 1.3.2.2.1. Strattice® (Lifecell Corp) (61), (62), Il fût introduit aux Etats-Unis par la société Lifecell (fondée en 1986 et rachetée par KCI en 2008) ayant débuté son activité par le marché des greffes de peau. Il s'agit de 26 l'une des plus importantes sociétés internationales de technologie médicale axée sur la découverte et l'innovation. Le siège est basé au Texas et la société, qui emploie prés de 7000 personnes, commercialise ses produits dans une vingtaine de pays. La société s'oriente vers la fabrication des matrices de régénération des tissus mous en commençant par l'Alloderm®, actuellement très utilisée aux Etats-Unis. En juin 2007, Lifecell reçoit l'autorisation de mise sur le marché du Strattice® par la Food and Drug Administration (FDA). A la différence de l'Alloderm® qui est d'origine humaine, le Strattice® est issu de derme de porc de moins de six semaines d'âge et prélevé sur l'abdomen. Figure 4 : Strattice® Sa grande résistance biomécanique est intéressante en chirurgie pariétale en remplacement des prothèses synthétiques et permettrait une réparation des hernies ventrales en un temps dans un contexte non favorable (infection). En chirurgie mammaire, son intégration tissulaire débute dans les deux semaines après implantation pour être totale autour du sixième mois. 27 Plusieurs formes et dimensions sont disponibles sur le marché. Une même pièce peut être découpée pour servir aux deux seins dans les cas bilatéraux. Le plus couramment utilisé est de contour 2 (9x18,5 cm), suivi par le contour 1 (8x16 cm) utilisé dans notre étude. Le prix moyen d'une plaque est de 1800 euros. Son coût est moins élevé que celui de l'Alloderm® justifiant son utilisation préférentielle par certains chirurgiens américains. Son origine animale et non humaine est également appréciée notamment en chirurgie esthétique. 1.3.2.2.2. PERMACOL - PELVICOL® (Covidien) Il est composé de collagène porcin d'origine dermique décellularisé. Utilisé depuis les années 1980 (chirurgie urogénitale et pariétale), il possède une résistance mécanique in vitro semblable à celle de l'Alloderrm®, est bien toléré et intégré par néovascularisation. Ses indications en chirurgie plastique sont nombreuses (face et silhouette). Sa tolérance à long terme reste à démontrer. 1.3.2.2.3. SURGIMEND® (TEI Biosciences Inc, Boston) (63) Nous ne disposons que de huit publications concernant cette matrice. Il s'agit d'un derme de foetus bovin qui est composé de collagène de type III. C'est la seule matrice fenêtrée, permettant théoriquement le drainage des liquides hors de la loge prothétique (liquides se drainant alors par infiltration cutanée). Butterfield (64), Ohkuma et al.(65) et Eichler et al.(66) sont trois études rétrospectives disponibles en reconstruction mammaire. Les taux de complications retrouvés sont relativement faibles (inférieurs à 10%), comparables à l'Alloderrm® et correspondent à des séromes, infections ou red breast syndrome. 28 1.4. Interdiction du Strattice® en chirurgie mammaire par l'ANSM (67),(68),(69) Le 25 juin 2015, une décision de police sanitaire de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et de Produits de Santé (ANSM) "interdit la mise sur le marché, la distribution, l'importation et l'utilisation du dispositif médical Strattice® dans l'indication de la reconstruction mammaire". Cette mesure a été prise à la suite de signalements provenant de certains centres français ayant rencontré des complications graves suite à la pose de ce dispositif. Les complications rapportées étaient : des douleurs, signes inflammatoires (oedèmes, séromes péri-prothétiques, "red breast syndrome"), hématomes, signes infectieux locaux ou généraux, nécroses cutanées, déplacements secondaires de l'implant. Ces complications ont conduit à des reprises chirurgicales voire des déposes de prothèses et/ou du Strattice®. Ces complications se manifestaient dans les trois mois post opératoires. Après contact de la société Lifecell, celle-ci nous rapporte la pose de 23000 Strattices® à travers le monde en reconstruction mammaire entre le 1er janvier 2008 et le 29 mai 2015. 17447 ont été posées aux Etats-Unis et 326 en France. Huit centres en France n'ont pas rencontré de difficultés avec le Strattices®. Parmi les cinq centres de l'AP-HP l'ayant utilisée, l'un d'eux a été confronté à un taux élevé de complications (11/22 patientes) : infections, défauts de cicatrisations, nécroses cutanées ou de PAM impliquant reprises chirurgicales et explantations de matériel. Le retrait de la matrice est également lié à des erreurs réglementaires (sous-estimation d'évènements indésirables graves, mêmes procédures d'utilisations pour le matériel abdominal et mammaire alors que le premier est rigide et l'autre souple...) Alors qu'en Belgique aucun incident n'a été signalé auprès de l'Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS), une suspension temporaire d'utilisation a été prononcée le 13 juillet 2015. Il s'agissait plus d'une mesure de précaution suite à la décision française que d'une véritable suspicion de dangerosité. La Belgique a d'ailleurs levé cette suspension le 22 décembre 2015 après analyse du dossier par des experts mandatés par l'AFMPS devant l'absence d'arguments sur le manque de sécurité du produit. 29 Après contact avec l'ANSM, nous n'avons pu obtenir de chiffres officiels concernant les taux de complications rapportés et ayant conduits à cette décision. Il existe peu de données publiques disponibles, les seules dont nous disposions étant le nombre de Strattice® posés. Nous n'avons pas obtenu non plus ces chiffres après contact direct des centres ayant été confrontés à ces complications. Notre étude ne rapportera donc que les données concernant nos patientes. 30 2. MATERIEL ET METHODES 2.1. Objectifs de l'étude L'objectif principal de notre étude était l'évaluation à court et moyen terme des taux de complications liés au Strattice® ainsi que l'identification des facteurs de risque de complications. L'objectif secondaire était l'auto-évaluation de la satisfaction de la reconstruction à l'aide du questionnaire Breast-Q. 2.2. Population Nous rapportons une étude rétrospective, unicentrique et consécutive d'une série de 35 patientes opérées par deux chirurgiens séniors qualifiés en chirurgie sénologique et en reconstruction mammaire. La majorité des patientes ont bénéficié d'une reconstruction en deux temps (expandeur puis prothèse définitive) avec pose d'une matrice dermique type Strattice® (lifecell) entre septembre 2013 et juin 2015. Les critères d'inclusion étaient ceux de la RM par prothèse : - patientes ne souhaitant pas de RM autologue ou chez lesquelles elle n'est pas possible - mastectomie à but oncologique ou prophylactique - RM immédiate ou différée - uni ou bilatérale - en un temps ou en deux temps (expandeur) Les critères d'exclusions étaient un suivi inférieur à 6 mois et le refus de la patiente à utiliser ce nouveau dispositif. Les données démographiques, les comorbidités, les antécédents de chirurgie mammaires, la latéralité et stadification du cancer, les traitements adjuvants, le volume mammaire initial, la taille des implants (expandeur et prothèse), le volume et la durée de l'expansion ont été rapportés. En cas de tabagisme actif, l'absence de sevrage total n'était pas une contre-indication absolue à la chirurgie. La radiothérapie pré et/ou post-opératoires n'étaient pas non plus une contre-indication. 31 Les complications ont été collectées rétrospectivement par étude des dossiers médicaux et des photographies puis affinées par interrogatoire des patientes ayant donné suite aux convocations (70%). Chaque patiente a reçu un questionnaire à remplir avec deux versions (pré et post opératoire), le Breast-Q (détaillé par la suite), évalué sur la phase finale de la RM avec prothèse définitive. Il s'agissait d'un questionnaire de satisfaction portant sur plusieurs domaines : type de la reconstruction mammaire, évaluation du résultat esthétique, bien être sexuel et social et satisfaction de la prise en charge médicale et paramédicale (Annexe 1). 2.3. Méthodologie Nous proposions à chaque patiente candidate à une reconstruction mammaire immédiate ou secondaire de bénéficier du Strattice®. Elles étaient informées de façon claire et loyale de la nouveauté de ce dispositif, des avantages esthétiques et fonctionnels escomptés mais également du faible recul sur les complications (séromes, infections, déposes de matériel...). Nous informions toutefois du faible niveau de preuve des études en cours les concernant. En cas de refus, la procédure chirurgicale était habituelle : pose d'expandeur seul (avec couverture musculaire plus ou moins suffisante) puis de la prothèse définitive. 2.3.1. Type de mastectomie et indications Chaque cas était validé en réunion de concertation pluridisciplinaire. La reconstruction mammaire était dans la majorité des cas immédiate. Il s'agissait d'une Mastectomie Conservatrice de la Plaque Aréolo-Mamelonnaire (MCPAM) ou Conservatrice de l'Etui Cutané (MCEC). Dans notre série, les indications de MCPAM étaient les mastectomies prophylactiques en cas de : - réduction de risques pour les patientes porteuses des mutations génétiques BRCA 1, BRCA 2 ou PTEN (syndrome de Cowden) - risque familial avéré sans mutation retrouvée 32 Nos indications de MCEC étaient : - les carcinomes canalaires ou lobulaires in situ étendus - les carcinomes canalaires infiltrants associés ou non à du carcinome intracanalaire et ne nécessitant pas de radiothérapie adjuvante - les tumeurs phyllodes de haut grade - les récidives après traitement conservateur sous formes in situ, micro-invasive ou invasive. Dans tous les cas, les lésions devaient être à distance de la peau (plus de 20 mm) permettant une exérèse en marges saines (référentiel de l'hôpital Tenon). 2.3.2. Technique chirurgicale Les patientes étaient opérées par deux chirurgiens séniors dans le même centre selon un protocole chirurgical identique. Les repères cutanés étaient faits le jour de l'intervention sur une patiente debout. Une analyse attentionnée des contours du sein était primordiale. Premièrement, ils permettaient de délimiter l'aire mammaire (notamment le prolongement axillaire) afin de guider la mastectomie. Ces repères indiquaient également les décollements nécessaires à la mise en place de la prothèse et du Strattice® (risque de déplacement secondaire en cas de décollements excessifs) : ligne médiane et limite interne du SSM (pour ne pas créer de synmastie), sillon sus-mammaire (délimite le décollement supérieur), SSM (à respecter et en regard duquel sera fixé le bord inférieur de la matrice) et limite latérale du sein (pour éviter une luxation externe de la prothèse). Au moment de l'induction, on administrait une antibioprophylaxie par voie intraveineuse comprenant de la céfazoline (2g) ou de la clindamycine (600mg) en cas d'allergie. L'incision de mastectomie tenait compte du désir de la patiente, d'une cicatrice de tumorectomie, des mensurations du sein ainsi que du degré de ptôse à corriger. Les limites de la mastectomie étaient celles de la glande mammaire. 33 Afin de préserver la vascularisation des lambeaux cutanés, la dissection dans le plan des crêtes de Duret était faite aux ciseaux de mayo, le bistouri électrique étant utilisé uniquement dans le plan pré-pectoral. En effet, les conséquences en cas de dissection trop superficielle ou d'effraction cutanée seraient moins "dramatiques". 1) Choix des incisions Dans le cadre d'une MCEC, l'incision était un fuseau centré sur la PAM tenant compte d'une éventuelle cicatrice de tumorectomie. En cas de conservation de la PAM, celle-ci pouvait être : - sous mammaire, voie d'abord privilégiée car très discrète. Il faut pour cela que le volume et la hauteur du sein soient limités afin de pouvoir accéder aux pôles supérieurs ainsi qu'au prolongement axillaire de la glande mammaire plus à risque de récidive. Cette voie d'abord, difficile techniquement, nécessite une courbe d'apprentissage mais avait notre préférence car très discrète. Nous préférions fixer la cicatrice sous mammaire au plan costal afin d'éviter sa migration ultérieure sur le segment III. Dans ce cas, la PAM était isolée du champ opératoire par un "opsite" pour éviter l'inoculation bactérienne provenant des canaux galactophoriques (70). Il a été démontré l'existence d'une forte corrélation entre la contamination prothétique par biofilm à streptococcus epidermidis et staphylococcus aureus (d'origine intracanalaire) et la formation de coques péri-prothétiques (71). - hémiaéolaire externe ou inférieure avec trait de refend radiaire externe - en "oméga supérieur" voire une mastopexie verticale ou un "T inversé" pour corriger une ptôse mais avec un risque vasculaire plus important. La procédure du ganglion sentinelle était réalisée par la même voie d'abord ou par incision axillaire. 2) Choix de l'expandeur Les dimensions étaient choisies selon la morphologie des patientes (volume et base mammaire). Ils étaient texturés, à valve intégrée. Une fois en place, ils étaient gonflés 34 au sérum physiologique à 50% en moyenne de leur capacité totale. Cela pouvait être plus ou moins en fonction de la tolérance cutanée et du volume de la loge à combler. 3) Confection de la loge prothétique Le muscle grand pectoral est abordé en inféro-latéral et désinséré sur toute sa longueur. Une attention toute particulière de l'hémostase était de rigueur (hémostase préventive des branches perforantes de l'artère mammaire interne notamment) pour prévenir tout risque d'hématome source d'infection et de coques à distance. Le décollement musculaire était limité au muscle grand pectoral : décollement rétropectoral total en latéral et en inférieur. Ainsi, contrairement aux RM sans matrices, il n'était pas nécessaire de décoller les muscles petit pectoral, serratus et le fascia recouvrant le muscle grand droit de l'abdomen (lambeau d'avancement abdominal) afin d'assurer la couverture des pôles inférieurs de la prothèse. On a privilégié les expandeurs à valve intégrée de type 133 MV car l'expansion devait se faire essentiellement dans les quadrants inférieurs. 4) Mise en place du Strattice ® La matrice a été rincée (Sérum Physiologique ou Ringer Lactate) dans trois bains successifs de deux minutes chacun puis frottée entre les doigts afin d'éliminer les conservateurs responsables du Red Breast Syndrome (RBS) qui sera détaillé par la suite. Figure 5 : Procédures de rinçage du Strattice® . 35 La loge de mastectomie a été irriguée abondamment au sérum bétadiné afin d'éliminer les caillots de sang ainsi que les résidus graisseux sources d'inflammation et d'infection. Le Strattice® était suturé prothèse en place. Son bord inférieur était fixé par trois points de PDS 2.0 au SSM (en médial, central et latéral). Ces points sont primordiaux car ils empêchent une migration secondaire de la prothèse dans le segment IV. En reconstruction différée, l'emplacement de ces points déterminait le futur SSM. Puis la matrice était rabattue sur l'implant et son bord supérieur était fixé au bord inférieur du grand pectoral préalablement désinséré (surjet de PDS 2.0). Il est important que la matrice adhère uniformément à la prothèse sans espaces morts ni faux plis (sources de séromes) pour une intégration optimale. Figure 6 : Mise en place du Strattice® . Le Strattice ® nous permettait de cloisonner le bord latéral de la loge pour éviter la luxation externe de la prothèse : nous faisions un lambeau cutané externe d'avancement pour mieux définir le sillon latéral puis la matrice était fixée en regard de ce sillon. Un double drainage du site opératoire était systématique : un drain de redon était placé dans le plan de décollement sous cutané (entre le Strattice® et la peau), l'autre étant placé dans la loge prothétique. La fermeture cutanée devait être hermétique (colle et stéri-strips). Les expandeurs étaient de forme anatomique (comme les prothèses définitives qui étaient pré-remplies de gel de silicone cohésif). Ils étaient suffisamment gonflés afin de redraper la peau conservée et créer un contact entre les tissus. 36 En cas de RMD, un lipofilling pré-implantatoire était réalisé trois mois avant la pose du Strattice ®. La première expansion post-opératoire était faite en consultation par le chirurgien dès le quinzième jour en l'absence de complications. Les implants définitifs étaient mis en place après une période de gonflage de 10 à 14 semaines une fois le volume désiré obtenu (léger surgonflage). Le port d'un soutiengorge médical avec contenseur maintenant la prothèse vers le bas était systématique durant 6 semaines jour et nuit. Figure 7 : Exemples d'intégration du Strattice® dans les tissus receveurs lors de la mise en place de la prothèse définitive. 2.3.3. Complications post-opératoires Toutes les complications à court, moyen et long terme notées dans le dossier médical étaient relevées ainsi que leur prise en charge : traitement médical simple avec surveillance rapprochée ou reprise chirurgicale. Dans ce dernier cas, la procédure chirurgicale était détaillée (nécessité ou non de changement voire de dépose de l'implant). 37 2.3.3.1. Classification des complications Les complications ont été classées en trois catégories : - Absentes ou mineures sans augmentation de la durée de séjour : grade 0 - Modérées : grades 1,2,3 - Sévères : grades 4 et 5 Les complications mineures ou modérées (grades 0 à 3) nécessitaient une prise en charge médicale ou chirurgicale : - Hématome : drainage au bloc opératoire avec changement systématique de la prothèse et antibiothérapie prophylactique - Sérome précoce ou tardif : drainage par ponction sous anesthésie locale (AL) lors de la consultation de contrôle ou au bloc opératoire sous anesthésie générale (AG) si volume trop important. - Infection précoce ou tardive : traitement médical par antibiothérapie intraveineuse (IV) ou drainage au bloc opératoire en cas d'abcès. - Désunion, souffrance ou nécrose cutanée : parage chirurgical sous AL ou AG. - Expostion de prothèse : changement de la prothèse. - Red Breast Syndrome : considéré comme une complication mineure et transitoire nécessitant une antibiothérapie IV : il s'agissait d'un principe de précaution car le diagnostic différentiel avec une infection était souvent incertain. 2.3.3.2. Définition d'un seuil A la différence des autres spécialités chirurgicales, nous ne disposons pas en chirurgie plastique de classification objective des complications post-opératoires. En nous inspirant de la classification "Clavien-Dindo" (72), nous avons classé nos complications en fonction des conséquences qu'elles engendraient sur la prise en charge des patientes. "Clavien-Dindo" est une classification permettant d'évaluer les nouvelles techniques chirurgicales en les comparant aux techniques de référence mais 38 qui est peu adaptée à la chirurgie plastique (ne tient pas compte des complications locales (cicatrisation...) à court et long termes). Dans notre étude, le premier groupe incluait les grades 0 à III correspondant aux complications résolutives après une prise en charge adaptée sans conséquences sur le résultat esthétique final. Le deuxième groupe incluait les grades IV et V. Le grade IV correspondait aux résultats esthétiques insuffisants (exemples : coque péri-prothétique ou rotation de prothèse) et le grade V aux échecs de la reconstruction avec nécessité d'explantation de l'implant. Ces deux grades correspondaient aux complications sévères. Le choix de notre seuil, sur lequel nous nous sommes basés pour l'analyse statistique finale, se situait entre ces deux groupes. GRADES TYPES DE COMPLICATIONS Complications absentes ou mineures 0 Aucune complication ou complications mineures augmentation de la durée de séjour sans I Augmentation de la durée de séjour quelle que soit l’étiologie II Nécessité d’un acte ou traitement supplémentaire pendant l’hospitalisation ou à distance 2a : gestes locaux / cicatrisation dirigée 2b : traitement médical prolongé III Reprise chirurgicale Complications sévères IV Séquelle fonctionnelle à distance / insuffisance de résultat esthétique V Dépose de l’implant Tableau 1 : Classification des complications en fonction d'un seuil 39 2.3.4. Suivi post-opératoire A court terme, les informations concernant la durée moyenne d'hospitalisation, le délai avant l'ablation des drains, l'administration éventuelle d'une antibiothérapie, l'évaluation de la douleur à l'aide de l'Echelle Visuelle Analogique (EVA) étaient consignées dans le dossier médical et infirmier. A distance, le résultat cosmétique et la satisfaction des patientes étaient évalués à l'aide du questionnaire Breast-Q. Les drains étaient retirés en dessous de 30 ml par 24h (les patientes pouvaient quitter l'hôpital avec leurs redons au-delà du troisième jour d'hospitalisation et revenaient consulter pour l'ablation). Notre protocole de suivi consistait en une consultation de contrôle systématique le septième jour et la troisième semaine post-opératoires pour débuter le gonflage de l'expandeur (fait par le chirurgien) en l'absence de complications. En cas de sérome, une ponction évacuatrice était faite dans des conditions stériles en consultation et au moindre doute sur une infection, le liquide prélevé était envoyé pour analyse bactériologique (peau inflammatoire, liquide trouble, écoulement cicatriciel). Après avis systématique de l'infectiologue, une antibioprophylaxie probabiliste était instaurée dans l'attente des résultats. En cas de souffrance cutanée superficielle sans exposition de matériel, l'expandeur était dégonflé pour soulager la cicatrice (favorisant la vascularisation cutanée). Un délai minimum de quinze jours après cicatrisation était respecté avant de reprendre le gonflage. En cas d'exposition de la prothèse, une reprise rapide au bloc opératoire s'imposait (changement systématique, nous disposions en permanence d'une réserve de prothèses). Le volume de gonflage de l'expandeur dépendait de sa capacité de remplissage mais également du désir éventuel d'augmentation mammaire. Un surgonflage était fréquent afin de disposer de suffisamment de peau pour le remodelage lors de l'étape finale de reconstruction (aspect plus naturel de ptôse). 40 2.3.5. Questionnaire de satisfaction Breast-Q Il s'agit d'un auto-questionnaire développé par Pusic et al. (73),(74) et validé destiné à évaluer la satisfaction et la qualité de vie après chirurgie mammaire qu'elle soit esthétique ou reconstructrice. Les critères de satisfaction évaluent le résultat esthétique (symétrie, forme, image de soi ...) et la prise en charge globale (médicale, paramédicale et administrative). Quant au bien être, il est évalué sur les plans physique, psychique, social et sexuel (75). Le module reconstruction de ce questionnaire comporte une version pré-opératoire et post-opératoire, comportant chacun plusieurs items. La version post-opératoire intègre tous les items de la version pré-operatoire augmentés d’items dédiés à la situation post-opératoire. Les items sont ensuite analysés par un algorithme qui détermine des résultats par modules. Il n’en ressort pas de score Breast-Q total, mais des scores indépendants pour chaque module. Il y a une relation psychométrique entre les différents modules de façon à mesurer des changements entre les temps pré et postopératoires. Après information et consentement, le questionnaire était proposé en version papier à chaque patiente lors de la consultation à deux moments : lors de la visite préopératoire et à six mois et un an post-opératoires (délai moyen de rédaction d'une vingtaine de minutes). Elles étaient informées que les résultats recueillis pourraient faire l'objet d'une publication scientifique. Les réponses aux questionnaires restaient anonymes (Cf. Annexe 1). 2.3.6. Analyse statistique La population a été décrite par des effectifs et pourcentages associés pour les variables qualitatives et catégorielles et par des moyennes écart-type associés et/ou médianes et étendus pour les variables quantitatives. L'analyse des complications avec des paramètres qualitatifs a été réalisée via le test Chi2 (ou le test exact de Fisher le cas échéant). L'analyse des complications avec des paramètres quantitatifs a été réalisée par le test de Student (ou par le test de Kruskal-Wallis si conditions de 41 normalité non vérifiées par le test de Shapiro-Wilk). Une valeur de p inférieure ou égale à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. L'analyse multivariée a été réalisée par une analyse de régression logistique. Toutes les analyses ont été réalisées à l'aide du logiciel R 2.11 42 3. RESULTATS 3.1. Description de la population 3.1.1. Caractéristiques générales de la population étudiée Notre étude rétrospective a été menée de septembre 2013 à juin 2015, soit pendant 21 mois. Les interventions ont été pratiquées par deux chirurgiens séniors de l'unité de chirurgie plastique du centre hospitalo-universitaire (CHU) de l'hôpital Tenon. Le tableau 1 présente les données démographiques. Trente-cinq patientes (52 implantations) ont bénéficié d'une reconstruction mammaire immédiate (c'est-à-dire dans le même temps opératoire que la mastectomie) ou différée avec pose de Strattice®. Les mastectomies étaient à visée prophylactique ou curative dans des proportions presque identiques (respectivement 24/52 et 28/52 seins). L'âge moyen des patientes au moment de l'intervention était de 45 ans avec des extrêmes allant de 26 à 63 ans. L'Indice de Masse Corporel (IMC) moyen était de 24 kg/m2 et 14% des patientes étaient obèses (IMC ≥ 30). Un tabagisme actif était présent chez 20% des patientes. Nous n'avions aucun cas de diabète et 20% des patientes étaient traitées pour une hypertension artérielle. Le volume mammaire initial était classé de façon arbitraire en petit et moyen (bonnets A et B) ou important (bonnets C et plus). Treize patientes (37%) présentaient une hypertrophie mammaire. Le taux d'irradiations pré et post-opératoires était de 51,4%. Nous n'avions qu'un seul cas d'irradiation post-opératoire avec prothèse en place. 43 Caractéristiques : Patientes, n Seins, n - dont cas bilatéraux Age moyen à la reconstruction (années), [écart-type] IMC moyen (kg/m2), [écart-type] Procédures associées (n=nombre de seins) antécédent de chirurgie mammaire, n (%) (tumorectomie) curage ganglionnaire, n (%) 35 52 34/52 45 (26-63), [10,1] 24 (19-32), [3,5] 6 (11,5 %) 7 ( 13,5 %) Facteurs de risque (n=nombre de patientes) obésité (IMC ≥ 30), n (%) HTA, n (%) diabète, n (%) Tabagisme actif, n (%) hypertrophie mammaire (bonnet ≥ C), n (%) 5 (14,3 %) 7 (20%) 0 7 (20%) 13 (37%) Traitements associés (n=nombre de patientes) radiothérapie néo-adjuvante, n (%) radiothérapie adjuvante, n (%) chimiothérapie, n (%) Hormonothérapie, n (%) 17 (48,6%) 1 (2,9%) 25 (71,4%) 16 (45,7%) Type de reconstruction (n=nombre de seins) immédiate, n (%) - MCPAM, n (%) - MCEC, n (%) différée, n (%) en un temps, n (%) en deux temps avec expandeur, n (%) prophylactique, n (%) curative, n (%) - in situ - invasif - mixte (in situ+invasif) exérèse secondaire de PAM envahie, n 43 ( 83%) 29 (56%) 14 (27%) 9 (17%) 6 (11,5%) 46 (88,5%) 24 (46%) 28 (54%) 10 (19,2%) 9 (17,4%) 9 (17,4%) 3 ( 5,8%) Augmentation du volume mammaire initial, n (nb de seins) Poids moyen de la mastectomie (grammes), rang Durée moyenne opératoire (minutes) Durée moyenne d'hospitalisation (jours) 28 70-1395, [304,8] 200,1 3,5 Tableau 2 : caractéristiques de la population étudiée 44 3.1.2. Types de cancers Sur les 52 mastectomies, 28 étaient à visée curative (54%). Les taux de cancers in situ (n = 10), invasifs (n = 9) et avec une composante mixte (in situ et invasive, n=9) étaient dans des proportions équivalentes. Les types histologiques identifiés étaient des carcinomes canalaires ou lobulaires (in situ ou invasifs), une hyperplasie épithéliale atypique, un papillome intracanalaire et un sarcome phyllode de bas grade. L'âge moyen des mastectomies pour cancer était de 48,1 ans (28-63 ans). Nous avons procédé à trois exérèses secondaires de PAM pour des raisons carcinologiques (envahissement tumoral). Les mastectomies prophylactiques pour mutation génétique concernaient 24 seins avec un âge moyen de 35,5 ans (26-51 ans). Les types de mutations retrouvés étaient majoritairement BRCA 1 et BRCA 2. Un cas de syndrôme de Cowden a été observé (mutation PTEN). Implant prothétique : Les expandeurs étaient de type 133 MV. Les prothèses définitives (Allergan Natrelle® de type 410) avaient une forme anatomique (ainsi que les expandeurs) et étaient préremplies de gel de silicone. Mastectomie et reconstruction mammaire : Procédures Quarante-trois seins (83%) ont été traités dans le cadre d'une reconstruction mammaire immédiate : - En cas de MCEC, l'incision était un fuseau centré sur la PAM. - En cas de MCPAM, les incisions étaient : soit hémi-aréolaire avec un trait de refend externe, soit sous mammaire (lorsque le sein était de petit volume), soit avec résection de peau lorsqu'il était nécessaire de réduire l'étui cutané. Dans ce dernier cas, il s'agissait d'une plastie mammaire en "oméga" ou en "T" 45 inversé selon le patron de Wise. La PAM a pu être conservée pour 29 seins opérés. (56%). La majorité des reconstructions (immédiate ou différée) était effectuée en deux temps avec pose d'expandeur au préalable (n = 46). La durée moyenne d'expansion était de 5,4 mois avec une fréquence de gonflage hebdomadaire. Le délai entre deux gonflages pouvait être allongé en cas de complications. En effet, le facteur limitant pouvait être une gêne ressentie par la patiente ou une mauvaise tolérance de la peau lors de sa mise sous tension par l'expandeur avec hypoperfusion des lambeaux cutanés. Le volume moyen de gonflage par séance était de 70 ml (20-110 ml). Quatorze patientes reconstruites en deux temps avec expandeur ont opté pour une augmentation du volume mammaire initial. 3.2. Analyse des complications Le tableau 3 présente les complications retrouvées en deux groupes : non graves / graves, séparées par le seuil que nous avons défini. (Chapitre Méthode : "Définition d'un seuil"). Pour 48% des patientes (soit 25 seins sur 52), aucune complication n'a été retrouvée. La majorité des complications étaient précoces, survenant dans les six semaines postopératoires. Les complications "non graves" (nommées "mineures ou modérées"), étaient résolutives après un traitement médical ou chirurgical approprié. En cas de sérome, des ponctions, parfois itératives, étaient effectuées en consultation et une couverture antibiotique était systématique (Augmentin® ou Dalacine® en cas d'allergie). En l'absence de souffrance cutanée, l'expandeur était gonflé après la ponction évacuatrice afin de diminuer l'espace mort. En cas de doute sur la nature de l'épanchement, une échographie était effectuée au préalable. Certaines patientes ont nécessité une reprise chirurgicale. Il s'agissait de drainer un hématome, un abcès ou d'effectuer un parage cutané après désunion cicatricielle. La 46 moindre désunion cicatricielle était colligée et prise en compte pour l'analyse statistique finale bien que la majorité d'entre-elles était peu étendue (< 2cm2 ). Lorsque seul le Strattice® était exposé, nous ne changions pas la prothèse. En revanche, son changement était systématique lorsqu'elle était exposée ou après drainage d'un hématome ou d'un abcès. Parmi les infections retrouvées, 11,5% étaient précoces et 5,7% étaient tardives. Plusieurs germes ont été identifiés. Ils étaient d'origine cutanée pour la majorité d'entre eux ou d'origine digestive : staphylocoques (epidermidis ou aureus sensibles à la Méticilline), streptocoques, entérobactéries (Proteus Mirabilis, Escherichia Coli), Pseudomonas Aeruginosa et anaérobies. Aucune complication 48% des patientes Complications : 52% des patientes Complications mineures ou modérées % (n=nbre de seins) - Red Breast Symdrome 15,4 (8) - Hématome 5,7 (3) - Désunion cicatricielle o diamètre < 2cm² o diamètre ≥ 2cm² 17,2 (9) 13,4 (7) 3,8 (2) - Infection o précoce o tardive 17,2 (9) 11,5 (6) 5,7 (3) - Sérome o précoce o tardif 34,6 (18) 19,2 (10) 15,4 (8) - Nécrose o cutanée o aréolaire 25 (13) 15,4 (8) 9,6 (5) - Exposition de l’implant 15,4 (8) Complications majeures (tardives) 9,6 (5) - Coque péri-prothétique - Dépose de l’implant - Rotation de l'implant 1,9 (1) 7,7 (4) 0 Tableau 3 : Analyse de complications (chaque complication calculée sur 52 seins) 47 La somme des complications est supérieure à 100% car une même patiente pouvait avoir plusieurs complications (exemple : un RBS et un sérome précoce). Les complications "graves" (nommées "majeures") correspondaient aux complications tardives survenant jusqu'à deux ans après la reconstruction. Pour une patiente, il s'agissait d'une rétraction capsulaire de grade IV selon Baker. (Annexe 2 : Classification des coques péri-prothétiques selon Baker). Pour quatre patientes, il s'agissait d'une explantation de la prothèse. (tableau 4). Aucun cas de rotation ou de malposition de prothèse n'a été retrouvé. Age IMC Tabac RXT pré-op Type de Type de Poids pièce Complications mastecto cancer mastectomie mie (grammes) Cas n°1 59 31,8 non oui MCEC CCI 813 -désunion -sérome précoce -nécrose cutanée -exposition Cas n°2 26 20,2 non non MCPAM prophylac 245 tique -RBS -infection précoce (SAMS) -nécrose cutanée -exposition prophylac 255 tique -nécrose cutanée -exposition CCIS grade intermédi aire -RBS -désunion -infection précoce (SAMS) -nécrose de PAM (sous mammaire) Cas n°3 26 20,2 non non MCPAM (sous mammaire) Cas n°4 56 30,5 non oui MCPAM 1395 Tableau 4 : Echecs de la reconstruction : résumé des caractéristiques des patientes3 3 RXT = Radiothérapie, CCIS = Carcinome Canalaire In Situ, CCI = Carcinome Canalaire Infiltrant, RBS = Red Breast Syndrome, SAMS = Staphylococcus Aureus Méthicilline Sensible 48 Cas n°1 : la patiente a bénéficié d'un lambeau autologue (muscle grand dorsal). Cas n°2 et 3 : il s'agissait de la même patiente ayant bénéficié d'une RMI sans pose d'expandeur au préalable. Il s'agissait d'un cas exceptionnel d'explantation prothétique bilatérale dont les causes sont énumérées dans le tableau. La chirurgie de rattrapage , pour le côté infecté dont les tissus étaient rétractés, comprenait un lipofilling préimplantatoire (afin d'assouplir les tissus) suivi de la pose d'un expandeur . Pour l'autre côté, dont l'enveloppe cutanée était de bonne qualité, la reconstruction a été faite par un lambeau musculaire pur enfoui de grand dorsal associé également à la pose d'un expandeur. Cas n°4 : la patiente ne souhaitait pas de nouvelle reconstruction mammaire (départ pour l'étranger). Figure 8 : Cas n°4 = nécrose de PAM 49 En se basant sur le seuil que nous avons déterminé pour classer les complications en deux catégories, le taux de complications majeures était faible, avec un total de 9,6 % (correspondant à 5 seins sur 52). L'analyse statistique multivariée des résultats à l'aide d'un test de régression logistique permettait d'identifier les facteurs de risque significatifs (p < 0,005) de complications graves (grades IV et V), (tableau 5). Les facteurs de risque retrouvés étaient l'âge élevé, l'obésité (IMC ≥ 30), un cancer de type invasif et une radiothérapie de l'aire mammaire. En revanche, le tabac, l'hypertrophie mammaire initiale, le curage ganglionnaire axillaire et la chimiothérapie n'étaient pas des facteurs de risque statistiquement significatifs de complications graves. OR (95% CI) P AGE 0.843 (0.706,1.006) 0.0178 IMC 1.408 (0.989,2.003) 0.0234 CANCER INVASIF 0 (0,Inf) 0.0484 RADIOTHERAPIE 23.725 (0.723,778.164) 0.0326 Tableau 5 : Analyse statistique de facteurs de risque d'échecs 3.3. Satisfaction des patientes / Analyse du questionnaires Breast-Q : Le taux de réponses au questionnaire a été de 67%. Un interrogatoire systématique a été fait lors de la consultation post-opératoire à 6 mois de la reconstruction afin d'évaluer la satisfaction des patientes sur une échelle allant de 0 (insatisfaite) à 10 (très satisfaite). La moyenne de satisfaction était de 7 sur 10 (3-10). La satisfaction ressentie par chaque patiente a également était évaluée à l'aide du questionnaire Breast-Q. (annexe 1). Ce questionnaire a été remis en période pré50 opératoire et à six mois de la reconstruction mammaire. L'analyse de la satisfaction des patientes a montré une amélioration du bien-être global significativement corrélée à l'augmentation du volume mammaire comparé au volume mammaire initial avant mastectomie (concernant 14 patientes). BREAST-Q à six mois de la fin de la reconstruction mammaire en situation de RMI (pour les patientes ayant un suivi supérieur à six mois) Pre-operatoire Post-operative moyenne (déviation moyenne (déviation standard) standard) “Satisfaction seins” 60 (17.9) 75 (12.9) <0.001 “bien-être psychosocial” 46 (21.7) 69 (12.6) 0.0001 “bien-être sexuel” 44 (22.7) 67 (18.1) 0.005 “bien-êre p physique : 69 (19.1) 73 (23) 0.5 “bien-être physique : 69 (25.8) 71 (25.8) 0.045 tronc” abdomen” Tableau 6 : Satisfaction des patientes en cas de reconstruction mammaire immédiate. 51 4. DISCUSSION 4.1. Analyse de nos résultats Depuis son introduction dans les années 1960, la reconstruction mammaire par prothèse représente la technique de choix à travers le monde (76) et concerne plus de 70% des RM aux Etats-Unis qui sont dans la majorité des cas immédiates après mastectomie. Comme le montre Handel avec un recul de 25 ans (77), les résultats esthétiques sont globalement satisfaisants et encouragent ce type de reconstruction. Elle représente un challenge pour le chirurgien plasticien car l'utilisation des prothèses est loin d'être dénuée de risques qu'il faut savoir évaluer et de complications qui sont souvent difficiles à gérer impliquant une courbe d'apprentissage. Les MDA associées aux prothèses sont d'utilisation courante aux Etats-Unis. Leur principal avantage en RM, qui a motivé notre choix de les utiliser, est la diminution du nombre de chirurgies secondaires pour défauts cosmétiques ou coques avec pour conséquence une diminution à long terme du coût total de la RM (78). Le NHS (National Health Service) britannique a d'ailleurs, contrairement à la France et à d'autres pays européens, décidé du remboursement des matrices dans cette indication. La plupart des articles disponibles concernent l'Alloderm® mais cette matrice n'est pas autorisée en Europe en RM. Les premières études portant sur l'Alloderm® retrouvaient des taux élevés de complications à types de séromes, d'infections ou de souffrances cutanées (79). Les données récentes de la littérature sont cependant encourageantes avec une diminution des complications expliquée par l'amélioration des techniques chirurgicales et la sélection plus rigoureuse des patientes opérées (80). Concernant le Strattice®, les publications restent limitées. Elles semblent prometteuses, comme le montrent Hille-Betz et Fharadi (81) et (82) rapportant un faible taux de complications, justifiant notre intérêt pour ce dispositif innovant. En effet, Le pourcentage de complications majeures, impliquant une hospitalisation et/ou une reprise chirurgicale était de 7,1% et comparable aux taux retrouvés dans notre étude (9,6%) ainsi que dans la littérature concernant l'Alloderm® (3,9-10,9%) (83). 52 Dans notre série, les échecs de la RM correspondaient à l'explantation de la prothèse. Ils concernaient nos premières utilisations de Strattice®. Parmi les quatre échecs, les causes étaient : - deux cas de nécroses cutanées - une infection (probablement d'origine iatrogène par inoculation bactérienne lors des ponctions du sérome, confortée par l'origine cutanée des germes identifiés) - une nécrose cutanée surinfectée Figure 9 : Deux exemples de nécroses cutanées avec Strattice® (photos du Docteur Kere, Reims) 3 patientes /4 échecs Tabac Antecedent de radiotherapie Lateralite IMC ASA VOLUME mastectomie/ Bonnet Ptose grade III ECHEC 1 0 1 1/2 31.8 2 813g, D + ECHEC 2 0 0 2/2 20.2 1 245g-255g, B + ECHEC 3 0 1 1/1 30.5 2 1395 g, E + Tableau 7 : Caractéristiques des patientes ayant eu un échec de la RM 53 Deux échecs sur quatre concernaient des patientes de plus de 55 ans, obèses, avec un antécédent de radiothérapie et un sein ptotique et volumineux. L'échec n°2 est consécutif à une erreur technique (mastectomie bilatérale trop superficielle). Figure 10 : Nécrose aréolaire bilatérale (échec n°2) Ces éléments nous conduisent à mettre en avant une courbe d’apprentissage obligatoire avec une limitation des indications au début pour les élargir progressivement avec l'expérience. En effet, la majorité de nos complications (tous grades de sévérité confondus) concernait les dix-huit premières patientes de l'étude. Les dix-sept patientes suivantes (sur un total de 35) n’ont présenté que des complications mineures (séromes et petites désunions essentiellement). D'après nos résultats et les données de la littérature, une grande prudence est de rigueur pour les IMC élevés (diminution de l'intégration tissulaire des MDA, augmentation des séromes (84)) et les seins volumineux et ptôsés qui sont déjà à risques de complications pour les reconstructions par implants/expandeurs non assistées par matrices (85). La radiothérapie en particulier est un facteur de risque d’échec de la reconstruction surtout lors des mastectomies conservatrices de l’étui cutané (86). 54 Breuing (2007) (87) Salzberg (2011) (88) Salzberg (2013) (89) Glasberg (2012) (90) Notre étude Alloderm® Nombre de seins Infections Nécroses cutanées Séromes Déposes de l'mplant Taux global de complications majeures Alloderm® 67 466 Srattice® 105 Srattice® 144 Srattice® 52 1,3% 0,2% 3,8% 2,1% 17,2% ? 1,3% 2,9% 1,4% 25% ? ? 1,9% 1,4% 34,6% 0,6% 1,3% 3,8% 1,4% 7,7% 4% 3,9% 8,6% 6,3% 9,6% Tableau 8 : Complications des MDA dans notre série comparées à la littérature (Alloderm® et Strattice® en reconstruction mammaire) 4.1.1. Reconstruction mammaire en deux temps et MDA Deux types de reconstructions prothétiques peuvent être proposées : en un temps ou en deux temps avec une phase d'expansion préalable, cette dernière option étant la plus utilisée (91). Malgré les bénéfices théoriques de la reconstruction en un temps (raccourcissement du délai de la reconstruction, moindre coût par suppression des gonflages itératifs, meilleur confort pour la patiente....), les résultats esthétiques sont plus aléatoires et le taux de complications plus élevé (25) notamment après incisions hémiaréolaires ou en "T" inversés (92). L'expansion mammaire est une technique de routine en RM (22). Elle a l'avantage de recruter du tissu mammaire en évitant l'effet "patch" des lambeaux autologues ainsi que les séquelles d'un site donneur. Ses indications sont larges : RMI ou RMD et plus rarement en complément d'un lambeau autologue. Notre décision d'utiliser un expandeur pour la majorité de nos patientes a été guidée par : 55 - la possibilité pour la patiente de bénéficier d'une augmentation du volume mammaire lors du processus de reconstruction : cela a concerné 14 patientes (28/52 seins) qui avaient un IMC < 27 (bonnets A ou B). En reconstruction immédiate, Hubert et al. montraient une augmentation de la satisfaction ressentie (bien être sexuel essentiellement) en cas d'augmentation du volume mammaire initial (93). Comme pour nos patientes,ce bénéfice ne concernait pas les patientes avec un IMC elevé (ayant un poids de mastectomie important). En effet, l'utilisation de prothèses larges et volumineuses seules ne suffisait pas à restaurer ou augmenter la taille des seins. - la possibilité d'effectuer une exérèse secondaire de la PAM en cas de nécrose aréolaire ou de découverte fortuite d'un envahissement tumoral, comme cela a été le cas pour trois patientes. L'expandeur était alors dégonflé pour une suture cutanée sans tension et l'expansion reprise après cicatrisation - une diminution du recrutement musculaire ou cutané source de douleurs, de distorsions et de saignements (LAA, muscle serratus, petit pectoral, fascia du grand droit). En théorie, l'expansion mammaire est réservée aux seins non irradiés (94). Cependant, grâce aux MDA, les indications peuvent être étendues aux patientes ayant subit une radiothérapie. Les MDA agissent comme tissu de soutien dans ce contexte de fragilité tissulaire. Une fois intégrée et l'expansion terminée, les tissus mammaires sont dans des conditions de trophicité optimale pour recevoir la prothèse définitive (95). Les MDA permettent également un gonflage plus important des expandeurs, nous constations aussi qu'elles apportaient une plus grande souplesse aux tissus (étude par élastométrie en cours au CHU Tenon). Nous avons eu six cas de reconstructions en un temps. Parmi eux, un cas de nécrose cutanée bilatérale (MCPAM à but prophylactique) due à une erreur technique (mastectomie trop agressive) et deux cas de complications mineures (une infection traitée et un RBS, les deux sans conséquences à distance). L'absence d'expansion a 56 été justifiée par la présence de plusieurs opérateurs (habitudes chirurgicales) et concernait les premières poses de Strattice®. Notre attitude est confortée par la littérature montrant plus de complications et d'échecs des reconstructions en un temps (hormis les cas de MCPAM) (96) et certains auteurs retrouvent prés de 60% de révisions chirurgicales à court terme avec MDA sans expandeurs (97). Les reconstructions en deux temps ont l'avantage de permettre des réajustements lors du deuxième temps souvent nécessaires. 4.1.2. MDA et augmentation mammaire Sans matrice, l'expansion de la loge peut être limitée par les attaches musculaires inférieures (ou par le fascia du muscle grand droit lorsqu'il est recruté) pouvant entraîner une migration prothétique dans les pôles supérieurs du sein. L’utilisation du Strattice® nous permettait de désinsérer ces attaches (mises en continuité avec la matrice elle-même fixée au SSM), d'augmenter le volume de la loge et par conséquent le volume de remplissage per-opératoire. L'espace sous cutané vidé par la mastectomie (compris entre le muscle / Strattice® et l'étui cutané) pouvait être comblé par l'implant qui n'était plus contraint par le grand pectoral (limitant l'espace mort). Des auteurs ont montré une diminution du nombre de séances de gonflages postopératoires nécessaires pour atteindre le volume souhaité en comparaison aux RM sans matrices (98). Cela concernait les volumes supérieurs à 350 ml, ce qui a été le cas pour 45/52 RM dans notre étude. Cependant, d'autres auteurs ne retrouvent pas de différence significative concernant le nombre de séances de gonflages (99), mais cela serait lié aux habitudes des chirurgiens (remplissage initial par de petits volumes puis croissance progressive...). Nous avons vu que 14 patientes ont pu bénéficier dans notre série d'une augmentation mammaire. L'analyse de la satisfaction (Breast-Q) montre une corrélation entre cette augmentation et le bien-être ressenti. Cependant, l'absence de groupe contrôle (sans matrice) ne permet pas de porter de conclusions objectives relatifs à ce bénéfice secondaire d'augmentation mammaire après RM. La figure 11 montre un exemple d'augmentation mammaire bilatérale. 57 Les MDA protègeraient également l'enveloppe cutanée mammaire de la pression directe exercée par ces prothèses plus volumineuses. Figure 11 : Patiente de 30 ans avec une mutation BRCA 2. CCIS du sein droit : MCEC / Mastectomie prophylactique gauche : MCPAM. Reconstruction par expandeur + Strattice® bilatéral 4.1.3. Facteurs de risque de complications Il est établi que le tabac, l'obésité, l'âge et les traitements complémentaires (radiothérapie surtout) sont des facteurs de risque indépendants d'échec de la reconstruction prothétique. Les meilleurs résultats sont obtenus en RMI sans traitement néo-adjuvant et/ou adjuvant comme c'est le cas pour les cancers in situ diffus ou multifocaux et les mastectomies prophylactiques (avec une peau jeune, élastique et de bonne qualité). Contrairement aux principales études, dans notre série le tabac n'augmentait pas le taux de complications graves. Cela est probablement lié au faible pourcentage de patientes fumeuses et à la taille de notre échantillon. Nous recommandons quand même un arrêt strict du tabagisme au minimum un mois avant la chirurgie car l'intégration tissulaire des MDA repose sur une néo-vascularisation permettant sa colonisation cellulaire. En revanche, nous avons montré que l'âge élevé, le surpoids, la radiothérapie pré-opératoire et les cancers invasifs augmentaient de façon significative le taux de complications majeures (grades IV et V). 58 Nous avons eu 9 cas de RM secondaires (toutes avec expandeurs). Ces patientes bénéficiaient systématiquement d'un lipofilling pré-implantatoire afin d'apporter une souplesse aux tissus rétractés (la graisse était injectée en sous cutané et dans le muscle grand pectoral). Alors que classiquement les RM secondaires sont une contreindication aux expandeurs (les patientes étant radiothérapées) nous n'avons eu aucun cas d'explantation pour ces patientes. L'équipe de Fabre utilise également l'expansion mammaire après radiothérapie avec de bons résultats. Ils insistent sur la nécessité d'avoir un étui cutané de bonne qualité (absence de radiosclérose par exemple) et de privilégier un lambeau autologue dans le cas contraire (100). Cependant, Fabre et al. n'utilisaient pas de MDA, ce qui ne permet pas de comparaison avec nos résultats. L'absence de bras contrôle (sans matrice) est donc la limite majeure de notre étude. Figure 12 : Patiente de 52 ans, CCI du sein droit 59 Reconstruction secondaire en 3 temps : - Lipofilling pré-implantatoire - 3 mois après : Expandeur et Strattice® - 3 mois après : Prothèse définitive Figure 13 : Patiente de 57 ans, CCI du sein droit Lipofilling pré-implantatoire, expandeur+Strattice® et prothèse définitive 4.1.4. Sérome et infection Le sérome post-opératoire est la complication la plus fréquente après chirurgie mammaire, encore plus avec utilisation des MDA (64). S'il n'est pas traité, en plus d'être douloureux, il peut conduire à une surinfection bactérienne et une nécrose cutanée par mise en tension des tissus. Plusieurs facteurs ont été incriminés dans leur formation : larges décollements inhérents à la mastectomie (par extension des indications de mastectomies conservant l'étui cutané), obésité, hypertension artérielle, âge élevé, utilisation du bistouri électrique ou encore exérèse dans le même temps opératoire du ganglion sentinelle ou curage ganglionnaire sans isolement de la loge axillaire (101), (102). 60 Pour nos patientes, la dissection lors de la mastectomie était systématiquement effectuée aux ciseaux de mayo pour limiter ce risque mais également pour conserver la vascularisation artérielle sous dermique. Le drainage est également important pour empêcher à la fois la stagnation du sérome (risque de surinfection) et l'interposition du liquide entre le lambeau cutané et le muscle / Strattice® gênant l'adhérence des tissus. Notre préférence, qui est celle de nombreux auteurs, était de placer deux drains, l'un entre l'implant et le Strattice® et l'autre entre ce dernier et le décollement sous cutané. Lorsque les redons restaient productifs (plus de 30 ml par 24 heures), nous les gardions jusqu'à deux ou trois semaines dans certains cas. Bien sûr, cela augmentait le risque infectieux, d'autant plus que les patientes n'étaient plus hospitalisées. Pour minimiser ces risques, des prélèvements bactériologiques étaient faits au moindre doute suivis d'une antibioprophylaxie. Une échographie per-cutanée pouvait, en cas de doute, confirmer un épanchement, orienter sur sa nature et apprécier son abondance avant de décider de ponctionner. Malgré un taux de séromes élevé (34,6%), la majorité d'entre eux était résolutif par ponction évacuatrice simple en consultation. Comme Dickmans (qui rapporte 20,9% de séromes), nous les considérions comme des complications mineures car n'augmentant pas la durée globale de la RM et sans conséquences à long terme (103). Nous prenions soin de créer un long tunnel sous cutané lors de l'introduction du redon afin de placer l'orifice de sortie à distance du Strattice® et de la prothèse. Plusieurs études suggèrent l'instauration systématique d'une antibiothérapie jusqu'à l'ablation des redons, non effectuée dans notre série mais qui semble intéressante à envisager. Certains auteurs utilisent des pansements antimicrobiens comme le Biopatch ® sur l'orifice de sortie. Mladick, quant à lui, pratique la technique du "no touch" (104) afin de diminuer le risque de contamination per-opératoire. Elle consiste à introduire la prothèse dans sa loge à l'aide d'un entonnoir avec un minimum de manipulations. Les infections de prothèses sont relativement rares mais plus fréquentes après RM. Les causes sont multifactorielles et peuvent être expliquées par une plus grande fragilité cutanée, une augmentation de la durée opératoire, un antécédent de radiothérapie ou un geste ganglionnaire axillaire associé. Elles peuvent être 61 secondaires à une souffrance cutanée avec inoculation bactérienne secondaire (staphylocoques aureus essentiellement). La contamination peut également être endogène via les canaux galactophoriques en cas de MCPAM (staphylocoque epidermidis, anaérobies) ou par voie hématogène en cas de foyer infectieux à distance. Les voies d'abord axillaires (geste ganglionnaire) et péri-aréolaires augmentent également le risque infectieux. Pour cette raison et dès que possible (petits seins), nous privilégions la voie sous mammaire qui est aussi plus esthétique et moins risquée pour la vascularisation de la PAM. Elle augmenterait théoriquement le risque de souffrance cutanée et de désunion par pression de l'implant (aucun cas dans notre étude). Cependant, elle est plus difficile techniquement surtout pour les seins volumineux et nécessite une courbe d'apprentissage. La prise en charge des infections n'est pas consensuelle et nous avons opté pour une reprise chirurgicale précoce au bloc opératoire en cas d'infection fortement suspectée ou prouvée. En effet, cette attitude augmentait selon nous les chances de sauvetage de la prothèse, laquelle était systématique changée. Cette attitude est justifiée par la présence d'un biofilm bactérien entourant la prothèse et isolant les bactéries du traitement antibiotique (105). Après deux prélèvements bactériologiques per- opératoires, la loge de l'implant était abondamment lavée au sérum bétadiné® et draînée par un redon. Une bi-antibiothérapie probabiliste IV (ciblant entre autres les staphylocoques) était instaurée en per-opératoire et poursuivie dans l'attente des résultats bactériologiques. Devant l'absence de consensus sur la durée du traitement, nous poursuivions les antibiotiques 48 à 72 heures en IV avec un relai per os pour une durée moyenne de 15 jours, tout en s'adaptant bien sûr à l'examen clinique. Pour une patiente, une collection avérée n'a pas permis le sauvetage de la prothèse et une reconstruction secondaire à 8 mois par lipofilling pré-implantatoire et nouvel expandeur a été nécessaire suite à la rétraction des tissus infectés. Nos taux d'infections étaient proches de ceux de Farhadi et al. (11,5%) (82). La plupart d'entre elles survenaient dans les 15 jours après la chirurgie et étaient résolutives par traitement médical simple sans nécessité de reprise au bloc opératoire. 62 4.1.5. Le Red Breast Syndrome Le « Red Breast Syndrome », retrouvé chez 5 patients (cas bilatéraux), serait une réaction d’hypersensibilité (106), notamment au produit de conservation qui se traduit par un érythème non infectieux diffus du sein survenant de façon retardée dans les 15 jours à 3 semaines après l’implantation du Strattice®. (Figure 14) Alors que les matrices sont souvent utilisées en chirurgie de renforcement de la paroi abdominale, il n’a jamais été rapporté de « Red Abdomen Syndrome ». Il existe probablement des spécificités du tissu mammaire expliquant ce syndrome qui est le plus souvent spontanément résolutif. Pour certains, le RBS serait plus fréquent pour des IMC > 30 (107), ce qui n'est pas vérifié dans notre étude. Le rinçage du matériel est un élément très important, et l’incidence de ce syndrome diminue avec l’expérience. Notre prise en charge a consisté en l'administration systématique d'une antibiothérapie IV devant toute réaction inflammatoire diffuse du sein car la plus grande difficulté est de ne pas méconnaître une infection sous jacente (diagnostic différentiel du RBS). Certains auteurs recommandent plutôt l'administration d'une corticothérapie systémique pour traiter ce phénomène d'hypersensibilité (attitude non suivie pour nos patientes). Figure 14 : Red Breast Syndrome du sein gauche 63 4.1.6. Cancer infiltrant Les complications ne sont pas seulement liées à l'utilisation des MDA mais également à la procédure chirurgicale lors de la conservation de l'étui cutané. Les impératifs oncologiques imposent parfois de laisser une fine épaisseur cutanée. Dans les cancers invasifs, les traitements adjuvants provoquent des remaniements tissulaires et le plan des crêtes de Duret peut être moins précis. La pression mécanique de l'implant sur une peau fragilisée par la mastectomie peut causer une ischémie tissulaire, allant de l'épidermolyse superficielle à la nécrose cutanée. Salzberg et al. (88) retrouvent ainsi deux fois plus de complications après mastectomies curatives (versus prophylactiques). 4.1.7. Radiothérapie La radiothérapie a une part importante dans le traitement du cancer du sein. Elle augmente le risque d'échec de la reconstruction mammaire par prothèse (augmentation du taux d'infections et de coques) (108). Son effet délétère peut être comparé à celui du tabac : diminution de la perfusion des tissus ainsi que de l'angiogénèse nécessaires à l'intégration des MDA et perte de l'élasticité cutanée par la fibrose induite. Une revue de la littérature (Kronowitz et al.) (109), montre dans les reconstructions sans MDA, un taux de complications supérieur à 40% (dont 15% de déposes de prothèses) en cas de radiothérapie adjuvante, incitant à proposer une reconstruction autologue pour les patientes devant être irradiées. Avec utilisation du Strattice®, Hille-Betz et al. rapportent un taux global de complications après radiothérapie de 24,5% essentiellement à types de séromes (81). Dans la série de Salzberg et al. utilisant l'Alloderm®, les complications rapportées sont quatre fois plus élevées en cas d'irradiation. L'auteur insiste sur la nécessité de conserver la vascularisation dermique lors de la mastectomie (pas trop agressive) et d'utiliser un expandeur lorsque celle-ci semble compromise pour diminuer la tension cutanée source de nécroses (88). 64 Concernant 51 cas de reconstructions prothétiques associant radiothérapie et Alloderm®, Colwell montre que celle-ci est un facteur de risque de complications statistiquement significatf (83). Dans notre étude, nous n'avons eu qu'un seul cas de radiothérapie adjuvante (prothèse en place) qui n'a pas présenté de complications, mais la taille de notre échantillon ne permet pas de porter de conclusions. Peu d'études sont actuellement disponibles afin d'expliquer l'action des matrices et leur physiopathologie dans ce contexte de radiothérapie et seraient nécessaires dans l'avenir. Une récente étude associant Strattice® et irradiation rapporte un taux élevé de complications (32%) non imputables aux infections (95). Bien que la taille de l'échantillon et le recul soient limités, les auteurs font l'hypothèse que la radiothérapie n'est pas une contre-indication absolue à l'utilisation des MDA si la prise en charge des complications, en premier lieu des séromes, est optimale : drainage systématique minimisant les risques de translocation bactérienne, positionnement de la MDA sans espaces morts (absence de "faux-plis", gonflage suffisant de l'expandeur) et irrigation par une solution antibiotique de la loge et de la prothèse. 4.1.8. Comment optimiser les résultats en minimisant les complications? Nous proposons une gradation des indications en fonction des antécédents et des facteurs de risque de la patiente. (Tableau 9) De la même façon, Citron et al. proposent un "guideline" pour l'amélioration des suites post-opératoires (l'étude portait sur le Strattice®) (110) : Premièrement, une sélection rigoureuse des patientes candidates à une reconstruction est primordiale. En effet, l'obésité (IMC>30), le tabac et l'hypertrophie mammaire (>600 grammes) sont des facteurs de risque péjoratifs déjà démontrés. (111). Cependant, dans notre série, seuls l'âge, l'IMC, le caractère invasif du cancer et la radiothérapie étaient statistiquement significatifs. Deuxièmement, la reconstruction en deux temps avec expandeur semble préférable, procédure que nous avons appliquée à nos patientes (88,5% des cas). 65 Il existe en effet une inadéquation de volume entre la loge rétromusculaire et la loge sous cutanée avec formation d'un espace mort source de séromes. Pour combler cet espace, il est nécessaire d'effectuer un bon redrapage de la MDA comme nous l'avons vu précédemment et de gonfler suffisamment l'expandeur, procédure permise par la matrice (pas de limitation de la loge musculaire par désinsertion du grand pectoral). L'expansion doit être prudente et une vérification de la vascularisation des lambeaux cutanés systématique après fermeture. Au moindre doute, on dégonflera l'expandeur par voie per-cutanée (ou possibilité d'utiliser le vert d'indocyanine) Le gonflage permet aussi de créer un contact entre la face profonde du derme et le Strattice® indispensable à sa colonisation cellulaire et donc à son intégration dans les tissus de la patiente. L'autre alternative serait de réduire systématiquement l'étui cutané dés que les seins dépassent un bonnet B ou sont ptôsés mais au prix de cicatrices supplémentaires ce qui n'est évidemment pas une solution. Vert : AUTORISE Orange : Rouge : CONTRE INDICATION CONTRE INDICATION RELATIVE ->opérateur expérimenté -> Prudence Pas de comorbidités Petit volume mammaire Pas de ptôse Pas d'antécédent de radiothérapie Non fumeuse IMC < 30 Pas de malformation thoracique Bonne vitalité des lambeaux cutanés en peropératoire Comorbidités Antécédent de radiothérapie Tabagisme actif IMC ≥ 30 Malformation thoracique Ptôse > grade II Réduction étui cutané ("oméga") volume à reconstruire > 400 cc Bonne vitalité des lambeaux cutanés Radiodermite Cancer du sein inflammatoire Antécédent d'infection chronique Tabagisme actif Infection active Faible vascularisation des lambeaux cutanés (clinique/vert indocyanine) Gros bonnets : D/E Ptôse importante Réduction étui cutané (patron de "Wise") Tableau 9 : "Guideline" d'utilisation des MDA selon les facteurs de risque 66 4.1.9. Coques péri-prothétiques Les coques sont des complications fréquentes en chirurgie rmammaire par implants. L'incidence est difficile à évaluer car les critères sont uniquement cliniques et donc subjectifs (Classification de Baker, 1976). Sa fréquence est estimée, après reconstruction mammaire, entre 15 et 30% des cas et représente donc un vrai challenge pour le chirurgien plasticien. Elle augmente après radiothérapie, notamment lorsqu'elle est administrée prothèse en place. Les causes sont multifactorielles et les théories nombreuses comme l'apparition d'un phénomène inflammatoire chronique causé par le biofilm microbien autour de la prothèse, une contamination per-opératoire, une dissection traumatique avec saignement résiduel lui-même source d'inflammation chronique... Leur survenue est variable dans le temps et trois périodes post-opéraoires ont été définies : précoce (2ème à 12ème semaine, 20% des cas), standard (3ème au 24ème mois, 50% des cas), et tardive (après la 2ème année, 30% des cas) (112). Secondaires à une réaction inflammatoire pathologique, elles provoquent une déformation du sein (4 stades selon Baker) et des douleurs invalidantes. Elles sont sources d'insatisfaction pour le chirurgien et pour les patientes justifiant que l'on trouve les moyens thérapeutiques pour les prévenir. Alors qu'aucun traitement médical ou chirurgical préventif ou curatif n'a encore fait preuve de son efficacité, les MDA seraient un outil supplémentaire. Les articles publiés sur les coques concernent essentiellement l'Alloderm®. Basu et al. évoquent une diminution de la réaction inflammatoire et immunologique par l'Alloderm® au contact de la prothèse (113). Salzberg et al, dans une série de 466 RM avec Alloderm® , rapportent un taux de coques inférieur à 0,5% (88). Par ailleurs, une étude récente sur 127 patientes ayant bénéficié d'une RM avec Strattice® retrouve un faible taux de coques (0,6%) avec un recul moyen de 19,6 mois (81). Les auteurs font l'hypothèse d'une diminution du recrutement des myofibroblastes autour de l'implant responsables de la formation des fibres de collagène (en cause dans la formation de la capsule rétractile pathologique). 67 Le positionnement rétropectoral partiel (dans les pôles supérieurs) de la prothèse grâce aux MDA diminuerait également l'inflammation chronique induite par les contractions du muscle au contact de la prothèse. Nous n'avons retrouvé qu'un seul cas de coque dans notre série (stade IV de Baker (114)) survenu 11 mois après la reconstruction. Cette patiente a bénéficié d'une mastectomie prophylactique type MCPAM (mutation BRCA 1) avec reconstruction mammaire immédiate par prothèse et Strattice® mais sans expandeur. Elle présentait un antécédent de tumorectomie pour CCIS de grade intermédiaire. Il s'agissait d'une patiente de 56 ans, non fumeuse, hypertendue et obèse (IMC à 30,5). Elle présentait une hypertrophie mammaire (poids de la mastectomie égal à 875 grammes) et un antécédent de radiothérapie. Les suites ont été marquées par un Red Breast Syndrome et une infection précoce à SAMS suivie de nécrose de l'aréole. Cet exemple illustre la nécessité d'une sélection rigoureuse des patientes devant être reconstruites par prothèse et de proposer en cas de risque d'échec (radiothérapie) une expansion préalable en plus du Strattice®. Certains auteurs recommandent l'irrigation par une solution antibiotique de la loge pour prévenir la formation du biofilm bactérien péri-prothétique et diminuer ainsi le taux de coques. Nous n'avons pas procédé ainsi pour nos patientes. 68 procédure chirurgicale nombre de patientes /seins suivi moyen (rang) taux de coques (en %) Maxwell 2014 (115) révision (augmentation mammaire) 106 / 106 3,1 ans (1-5,3 ans) 0 Spears 2013 (116) chirurgie primaire ou révision 39 / 75 17,5 mois (6mois-4ans) 0 Pozner 2013 (117) révision (augmentation mammaire) 93 / 179 12 mois (1-39 mois) 1,1 Hester 2012 (118) chirurgie primaire ou révision 80 / 154 1,3 ans (3mois-3,5 ans) 1,9 Glasberg 2012 (90) reconstruction mammaire 90 / 144 14,4 mois (4,5-24,5 mois) 0 Himsl 2012 (119) reconstruction mammaire 23 / 27 19 mois (8-36 mois) 0 Salzberg 2013 (85) reconstruction mammaire 54 / 105 41,3 mois (35,5-48,4 mois) 0 Article Tableau 10 : MDA et coques : données de la littérature 4.2. Arguments en faveur d'implants anatomiques Nous avons opté pour des RM par implants texturés et anatomiques à la fois pour l'expandeur et la prothèse définitive. Ce choix se justifiait par un panel plus large de modèles s'adaptant à la morphologie de chaque patiente. Les objectifs étaient de remplir modérément le pôle supérieur, d'avoir un segment III et un décolleté arrondis ainsi qu'une PAM centrée sur le point de projection maximal du sein. Le choix de l'implant reposait sur trois critères : la largueur (base mammaire), la hauteur et le degré de projection du sein (faible-modéré-élevé). Le tableau 11 donne l'ensemble des dimensions d'implants à la disposition du chirurgien. 69 Tableau 11 : Modèles de prothèses anatomiques Les prothèses rondes ont l'inconvénient d'accentuer la convexité du segment II et ne permettent de sélectionner qu'une seule dimension (largeur = hauteur). Ainsi, il est parfois moins aisé de s'adapter à l'anatomie du sein controlatéral. Nous étions très prudents lors de la confection de la loge, disséquée à minima puis complétée si besoin une fois la prothèse en place afin qu'elle ne soit pas trop large. Nous n'avons eu aucun cas de rotation d'implant dans notre série. (évalué dans la littérature à 2 ou 3 %). 4.3. Utilisation des MDA en chirurgie mammaire esthétique de rattrapage Les MDA permettent : - le renforcement des contours du sein en cas de malposition de la prothèse (synmastie, déplacement externe et "bottoming out") - le remplacement de la capsule péri-prothétique après capsulectomie pour traiter une coque - d'apporter un tissu de soutien en cas de couverture glandulaire insuffisante Les chirurgies mammaires de rattrapage sont techniquement compliquées et à haut risque de récidives. Elles nécessitent au préalable une bonne expérience en chirurgie primaire et un "diagnostic" précis afin de cibler les corrections anatomiques à apporter. 70 Plusieurs articles ont démontré l'intérêt des MDA pour prévenir ou traiter les complications après augmentation mammaire prothétique, montrant de bons résultats : 4.3.1. Coque péri-prothétique Il s'agit de la première cause de reprise chirurgicale à distance en chirurgie esthétique ou en reconstruction. Le traitement consensuel consiste en une capsulotomie et/ou capsulectomie selon le grade avec ou sans changement de la loge de l'implant. En cas de malposition de la prothèse, la coque elle-même peut être utilisée pour créer une nouvelle loge mais les tissus sous cutanés restants sont souvent trop fins et l'épaisseur du lambeau de coque insuffisant. Ces procédures chirurgicales sont souvent décevantes et les taux de récidives élevés. Pour les cas récidivants, certains auteurs proposent la pose de prothèses en polyuréthane qui semblent être une bonne option. Une autre alternative est l'utilisation des MDA. Elles peuvent être utilisées dans un but préventif. En effet, plusieurs études rapportent une diminution du taux de coques lors des reconstructions prothétiques avec MDA (0 à 4% de coques). (87),(120),(121),(122),(59),(88),(123), ce qui contraste fortement avec les taux retrouvés dans les reconstructions standards sans MDA (allant de 10 à 25%). A la lumière de ces résultats encourageants, l'utilisation des MDA s'est étendue au traitement curatif des coques. Les études disponibles ayant le plus haut niveau de preuve et le plus long recul concernent l'Alloderm® et le Strattice®. Les premières utilisations du Strattice® dans cette indication remontent à 2008 et concernaient les patientes aux antécédents de coques sévères et récidivantes, présentant une faible épaisseur cutanée (Pinch Test < 1 cm). Spear utilise le Strattice® comme nouvelle interface pour remplacer la coque pathologique retirée lors de la capsulectomie (116). La matrice est alors redrapée sur la face antérieure de la prothèse, idéalement sur toute sa surface. 71 Hester et al. (118) rapportent leur expérience du Strattice® (154 seins avec un recul de 1,3 ans) dans plusieurs indications : curative pour le traitement des coques avérées et préventive en chirurgie esthétique d'augmentation mammaire (avec ou sans pexie cutanée). 4.3.2. Synmastie (56), (124) Les principales causes de révisions chirurgicales après augmentation mammaire sont les coques et les malpositions de prothèses. Le synmastie correspond à une absence de délimitation de l'enveloppe cutanée de chaque sein par manque d'adhérence entre le derme profond et le sternum. C'est l'une des complications les plus difficiles à corriger et pour laquelle les MDA apporteraient une solution. La technique du "neo-subpectoral pocket" a été décrite par Scott Spear pour traiter les synmasties (125). Elle consiste à utiliser la capsule péri-prothétique pour créer une nouvelle loge rétro-pectorale. Comme lors d'une capsulectomie, la capsule antérieure est libérée de la face profonde du muscle (et de la glande en inférieur en cas de DualPlan). Cette dissection se prolonge en interne jusqu'à l'emplacement désiré du néosillon médial. Son repérage cutané pré-opératoire est donc primordial. Pour plus de facilité, cette procédure est effectuée prothèse en place. Ensuite, une capsulotomie permet d'extraire l'implant puis la face profonde de la capsule antérieure est suturée à la capsule postérieure afin de fermer l'ancienne loge. Une prothèse est insérée dans la nouvelle loge ("neopocket") puis la dissection interne est complétée si nécessaire. Cette technique nécessite de disposer d'une capsule épaisse, résistante et d'une solide adhérence entre le grand pectoral et la capsule en interne. Dans le cas contraire, et pour éviter une récidive, les MDA sont intéressantes pour définir le néo-sillon interne avec de bons résultats comme cela a été démontré avec l'Alloderm® (124). 72 Figure15 : Correction de synmastie : Capsulotomie interne et fixation médiane de la matrice (pointillés = malposition initiale des prothèses)4 La matrice est introduite dans la nouvelle loge, fixée par des points transdermiques en interne puis redrapée pour être suturée à la face profonde : Figure 16 : Fixation de la matrice L'autre alternative est de conserver l'ancienne loge, d'effectuer une capsulorraphie interne dont l'action sera renforcée par la matrice. 4 Tiré de Macadam SA, Lennox PA. Acellular dermal matrices: Use in reconstructive and aesthetic breast surgery. Can J Plast Surg J Can Chir Plast. 2012 73 4.3.3. Visibilité ou palpabilité de la prothèse : Le lipofilling est une technique de camouflage envisageable mais pas toujours adéquate en cas de tissus atrophiques ou de manque de réserves graisseuses. De plus, la canule d'injection expose aux risques de percer la prothèse. Les matrices peuvent être interposées sous la peau, notamment dans les pôles supérieurs, pour atténuer les reliefs de l'implant. 4.3.4. Animation de la prothese Lors de la confection de la loge, il est habituel de désinsérer les attaches inféroexternes du grand pectoral bien qu'il serait à l'inverse idéal de conserver la couverture musculaire inférieure. En effet, en théorie, le risque de coque péri-prothétique est diminué lorsque l'implant est en position rétro-pectorale pure (126). Malheureusement, une "animation de la prothèse", décrite initialement par Hoffmann et Elliot en 1987 (127), liée à la contraction du muscle altère le résultat esthétique par ailleurs très satisfaisant en position statique. En RM, la dénervation musculaire (lors des mastectomies radicales selon Patey), impliquait une atrophie du muscle pectoral. Celle-ci était bénéfique selon les auteurs en entraînant une meilleure projection de la prothèse et en inhibant la contractilité musculaire. L'évolution des techniques de mastectomies permet de préserver le muscle petit pectoral ainsi que l'innervation. L'une des solutions pour limiter l'animation de la prothèse serait alors de changer de loge en la positionnant au dessus du muscle. Cela est décrit en chirurgie esthétique d'augmentation mammaire car la glande est toujours présente pour assurer une couverture de l'implant (20),(19). L'autre alternative est de libérer les attaches musculaires inférieures selon la technique du "Dual Plan" décrite par Tebbetts (128), mais elle nécessite la présence de glande mammaire. On ne peut évidemment pas appliquer ces techniques à la RM (risques de visibilité et palpabilité de l'implant par manque de tissus, déplacements secondaires, expositions dues à la fragilité de l'enveloppe cutanée ....) 74 Pour corriger l'animation de la prothèse, Hammond propose de mettre la prothèse sous le lambeau cutané avec interposition d'une MDA. La couverture de l'implant est alors renforcée par un lipofilling sous cutané (19) . Pour cela, le lambeau cutané doit être de bonne qualité et avoir une épaisseur supérieure à 2 cm. Nous avons eu un cas dans notre série d'animation de la prothèse que nous avons corrigé par section de la branche inférieure du nerf latéral du grand pectoral, plus simple techniquement et qui fût efficace (nerf impliqué dans la contraction du tiers inférieur du muscle (129)). . 75 5. CONCLUSION Le Strattice® est un substitut tissulaire ayant comme objectif principal d'optimiser le recouvrement de la prothèse en reconstruction mammaire. Son rôle est complémentaire du muscle grand pectoral qui, selon les variations anatomiques, peut être déficient. Il permet de mieux définir les contours du sein en se fixant au sillon sous mammaire et au sillon latéral, épargnant le recrutement des tissus avoisinants ou encore d'augmenter le volume de la loge de la prothèse. Sa grande résistance, sa souplesse, sa capacité à être revascularisé et par conséquent à favoriser la régénération tissulaire après mastectomie a justifié son utilisation courante dans notre équipe. Les indications peuvent être la reconstruction mammaire prothétique immédiate ou différée mais également la chirurgie d'augmentation mammaire à but esthétique. La sélection des patientes doit être très rigoureuse afin d'optimiser les résultats à moyen et long terme. Ainsi, la candidate "idéale" est jeune, non fumeuse, non obèse, en bon état général, avec des tissus souples et de bonne qualité, des seins non ptôsés, avec un petit volume mammaire et sans irradiation de la zone opérée. Bien entendu, tous ces critères sont rarement réunis, et l'expérience du chirurgien permet d'adapter la technique opératoire aux facteurs péjoratifs sources de complications et donc d'échecs de la reconstruction s'ils ne sont pas pris en compte. Une courbe d'apprentissage est indispensable lors de l'utilisation de ce nouveau dispositif. Celle-ci repose sur de bonnes indications opératoires et une procédure chirurgicale méticuleuse. Elle permet également une prise en charge optimale de chaque complication (même les plus minimes), cruciale au succès de la reconstruction. En effet, laisser évoluer (ou méconnaître) un sérome par exemple expose aux risques de surinfection ou de souffrance cutanée pouvant conduire à la dépose de la prothèse. Selon nous, Le Strattice® présente de nombreux avantages : une procédure chirurgicale relativement courte et peu douloureuse, de bons résultats en terme de 76 qualité de vie (reprise précoce des activités) et des conditions de sécurité acceptables sans rapport avec l'interdiction récente par l'ANSM. Dans notre étude, le taux de morbidité reste acceptable car la majorité des complications sont mineure et sont plus liées au terrain qu'au dispositif en lui-même. Il semble donc plus prudent de débuter par des cas "faciles" et d'élargir les indications avec l'expérience. Le questionnaire Breast-Q remis à chaque patiente est encourageant avec un bon taux de satisfaction du sein reconstruit (aspect visuel, bien être psycho-social et sexuel). Le Strattice® présente cependant quelques limites à commencer par son coût : la plus petite matrice coûte en effet 1800 euros. N'étant pas prise en charge par la sécurité sociale, son utilisation restait limitée au cadre hospitalier. Les études disponibles sont encourageantes mais la plupart ont un faible niveau de preuve et la limite majeure de notre étude était l'absence de bras contrôle sans matrice et d'hétérogénéité de la population étudiée. Il existe peu de travaux prospectifs sur les différentes matrices disponibles sur le marché avec souvent des publications contradictoires Notre travail permet cependant d'apporter un début d'informations utiles sur la tolérance et la sécurité du Strattice® mais il serait nécessaire de disposer dans l'avenir d'études prospectives, randomisées, comparatives comprenant de grandes cohortes et un haut niveau de preuve (1 ou 2). Une étude multicentrique et comparative de différentes matrices (péritoine acellularisé de porc...) est en cours dans notre service. Une autre étude permettra d'évaluer la souplesse du sein reconstruit par élastométrie. Notre étude permettra peut-être de lever l'interdiction d'utilisation du Strattice® prononcée par l'ANSM, de redéfinir et d'améliorer la place des matrices en chirurgie mammaire. 77 BIBLIOGRAPHIE 1. Althuis MD, Dozier JM, Anderson WF, Devesa SS, Brinton LA. Global trends in breast cancer incidence and mortality 1973-1997. Int J Epidemiol. 2005 Apr;34(2):405– 12. 2. Binder-Foucard F, Bossard N, Delafosse P, Belot A, Woronoff A-S, Remontet L, et al. Cancer incidence and mortality in France over the 1980-2012 period: solid tumors. Rev Dépidémiologie Santé Publique. 2014 Apr;62(2):95–108. 3. Comité national de pilotage. Cahier des charges du Programme national de dépistage systématique du cancer du sein. DGS, 1994, mise à jour : janvier 1996. 4. Europe against Cancer.European guidelines for quality assurance in mammography screening.European Commission, 1996, mise à jour : 2001. 5. HAS Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à haut risque et modalités de dépistage. 6. Gerber B, Krause A, Dieterich M, Kundt G, Reimer T. The oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction: an extended follow-up study. Ann Surg. 2009 Mar;249(3):461–8. 7. Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, Blamey RW. The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg Oncol J Eur Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol. 2000 Feb;26(1):17–9. 8. Rosenqvist S, Sandelin K, Wickman M. Patients’ psychological and cosmetic experience after immediate breast reconstruction. Eur J Surg Oncol J Eur Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol. 1996 Jun;22(3):262–6. 9. Atisha DM, Rushing CN, Samsa GP, Locklear TD, Cox CE, Shelley Hwang E, et al. A national snapshot of satisfaction with breast cancer procedures. Ann Surg Oncol. 2015 Feb;22(2):361–9. 10. Carlson GW, Losken A, Moore B, Thornton J, Elliott M, Bolitho G, et al. Results of immediate breast reconstruction after skin-sparing mastectomy. Ann Plast Surg. 2001 Mar;46(3):222–8. 11. Nicholson RM, Leinster S, Sassoon EM. A comparison of the cosmetic and psychological outcome of breast reconstruction, breast conserving surgery and mastectomy without reconstruction. Breast Edinb Scotl. 2007 Aug;16(4):396–410. 12. Patel KM, Albino FP, Nahabedian MY, Bhanot P. Critical Analysis of Strattice Performance in Complex Abdominal Wall Reconstruction: Intermediate–Risk Patients and Early Complications. Int Surg. 2013;98(4):379–84. 13. Bayati S, Seckel BR. Inframammary crease ligament. Plast Reconstr Surg. 1995 Mar;95(3):501–8. 78 14. Seckel BR, Sati SA, McClellan WT. The Inframammary Crease. In: Shiffman MA, editor. Breast Augmentation. Springer Berlin Heidelberg; 2009. p. 51–5. 15. Muntan CD, Sundine MJ, Rink RD, Acland RD. Inframammary fold: a histologic reappraisal. Plast Reconstr Surg. 2000 Feb;105(2):549–56; discussion 557. 16. Shiffman MA. Breast Augmentation: Principles and Practice. Springer Science & Business Media; 2008. 653 p. 17. H.Rouvière. A. Delmas (Ed.), Anatomie humaine, descriptive et topographique, tome III, Membres et Système nerveux central, Masson, Paris (1967), pp. 83–84 18. Bricout N. Morphologie thoracique et prothèses mammaires. Ann Chir Plast Esthét. 2005 Oct;50(5):441–50. 19. Hammond DC, Schmitt WP, O’Connor EA. Treatment of breast animation deformity in implant-based reconstruction with pocket change to the subcutaneous position. Plast Reconstr Surg. 2015 Jun;135(6):1540–4. 20. Spear SL, Schwartz J, Dayan JH, Clemens MW. Outcome assessment of breast distortion following submuscular breast augmentation. Aesthetic Plast Surg. 2009 Jan;33(1):44–8. 21. Park AJ, Black RJ, Sarhadi NS, Chetty U, Watson AC. Silicone gel-filled breast implants and connective tissue diseases. Plast Reconstr Surg. 1998 Feb;101(2):261– 8. 22. Kroll SS, Baldwin B. A comparison of outcomes using three different methods of breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1992 Sep;90(3):455–62. 23. Cordeiro PG. Breast reconstruction after surgery for breast cancer. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1590–601. 24. Maxwell GP, Falcone PA. Eighty-four consecutive breast reconstructions using a textured silicone tissue expander. Plast Reconstr Surg. 1992 Jun;89(6):1022–34; discussion 1035–6. 25. Eriksen C, Lindgren EN, Frisell J, Stark B. A prospective randomized study comparing two different expander approaches in implant-based breast reconstruction: one stage versus two stages. Plast Reconstr Surg. 2012 Aug;130(2):254e – 264e. 26. HAS (Haute Autorité de Santé). Evaluation des implants mammaire, prothèses d’expansion tissulaire et prothèses externes de sein, mai 2009, [consulté le 20 janvier 2016], Disponible : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200910/rapport_implants_mammaires.pdf. 27. Revol M. Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Sauramps Médical; 2009. 882 p. 28. Basta MN, Gerety PA, Serletti JM, Kovach SJ, Fischer JP. A Systematic Review and Head-to-Head Meta-Analysis of Outcomes following Direct-to-Implant versus Conventional Two-Stage Implant Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2015 Dec;136(6):1135–44. 79 29. Rodier-Bruant C. Chapitre 17 - Lambeau abdominal antérieur A2 - Chavoin, Jean-Pierre. In: Chirurgie Plastique et Reconstructive du Sein [Internet]. Paris: Elsevier Masson; 2012. p. 153–6. 30. Lewis JR. Use of a sliding flap from the abdomen to provide cover in breast reconstructions. Plast Reconstr Surg. 1979 Oct;64(4):491–7. 31. Delay E, Jorquera F, Pasi P, Gratadour AC. Autologous latissimus breast reconstruction in association with the abdominal advancement flap: a new refinement in breast reconstruction. Ann Plast Surg. 1999 Jan;42(1):67–75. 32. Slater NJ, van der Kolk M, Hendriks T, van Goor H, Bleichrodt RP. Biologic grafts for ventral hernia repair: a systematic review. Am J Surg. 2013 Feb;205(2):220– 30. 33. Wainwright DJ. Wainwright DJ. Use of an acellular allograft dermal matrix (AlloDerm) in the management of full-thickness burns. Burns J Int Soc Burn Inj. 1995;21(4):243–8. 34. John M. Chaplin PDC. Use of an Acellular Dermal Allograft for Dural Replacement: An Experimental Study. Neurosurgery. 1999;45(2):320–7. 35. Aichelmann-Reidy ME, Yukna RA, Evans GH, Nasr HF, Mayer ET. Clinical evaluation of acellular allograft dermis for the treatment of human gingival recession. J Periodontol. 2001 Aug;72(8):998–1005. 36. R. F. Oliver, R. A. Grant, and C. M. Kent. The Fate of Cutaneously and Subcutaneously Implanted Trypsin Purified Dermal Collagen in the Pig. 1972 Oct; 37. Cosson M, Boukerrou M, Lobry P, Crépin G, Ego A. Propriétés mécaniques des implants biologiques ou synthétiques utilisés dans les cures de prolapsus et d’incontinence urinaire de la femme : quel est le matériau idéal ?. J. de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction. 2008 vol.32-n°4: 321-328 38. Salzberg CA. Focus on technique: one-stage implant-based reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2012 Nov;130(5 Suppl 2):95S – 103S. breast 39. Sheridan RL, Tompkins RG. Skin substitutes in burns. Burns J Int Soc Burn Inj. 1999 Mar;25(2):97–103. 40. Duncan DI. Correction of implant rippling using allograft dermis. Aesthetic Surg J Am Soc Aesthetic Plast Surg. 2001 Jan;21(1):81–4. 41. Spear SL, Seruya M, Clemens MW, Teitelbaum S, Nahabedian MY. Acellular dermal matrix for the treatment and prevention of implant-associated breast deformities. Plast Reconstr Surg. 2011 Mar;127(3):1047–58. 42. Zajicek R, Mandys V, Mestak O, Sevcik J, Königova R, Matouskova E, et al. Human Keratinocyte Growth and Differentiation on Acellular Porcine Dermal Matrix in relation to Wound Healing Potential, Human Keratinocyte Growth and Differentiation on Acellular Porcine Dermal Matrix in relation to Wound Healing Potential. Sci World J May 3;2012. 80 43. Ibrahim, A. M. S. Acellular Dermal Matrix in Postmastectomy Breast Reconstruction. [Thèse]. Rotterdam, Université de Rotterdam. 2014. 44. Delbaere M, Delaporte T, Toussoun G, Delay E. [Skin-sparing mastectomies: how to avoid skin necrosis?]. Ann Chir Plast Esthét. 2008 Apr;53(2):208–25. 45. Skoll PJ, Hudson DA. Skin-sparing mastectomy using a modified Wise pattern. Plast Reconstr Surg. 2002 Jul;110(1):214–7. 46. Little JW, Golembe EV, Fisher JB. The “living bra” in immediate and delayed reconstruction of the breast following mastectomy for malignant and nonmalignant disease. Plast Reconstr Surg. 1981 Sep;68(3):392–403. 47. Breuing KH, Warren SM. Immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm slings. Ann Plast Surg. 2005 Sep;55(3):232–9. 48. Sbitany H, Sandeen SN, Amalfi AN, Davenport MS, Langstein HN. Acellular dermis-assisted prosthetic breast reconstruction versus complete submuscular coverage: a head-to-head comparison of outcomes. Plast Reconstr Surg. 2009 Dec;124(6):1735–40. 49. LifeCell Corp. AlloDerm, regenerative tissue matrix instructions for use. 2009, 12 décembre. [Consulté le 01 février 2016] Disponible: http://www.lifecell.com/downloads/LC_Alloderm114_IFU_B_T4.pdf . 50. Regnier M, Pautrat G, Pauly G, Prunieras M. Natural substrates for the reconstruction of skin in vitro. Br J Dermatol. 1984 Jul;111 Suppl 27:223–4. 51. Terino EO. Alloderm acellular dermal graft: applications in aesthetic soft-tissue augmentation. Clin Plast Surg. 2001 Jan;28(1):83–99. 52. Ibrahim AMS, Ayeni OA, Hughes KB, Lee BT, Slavin SA, Lin SJ. Acellular dermal matrices in breast surgery: a comprehensive review. Ann Plast Surg. 2013 Jun;70(6):732–8. 53. Salzberg CA. Nonexpansive immediate breast reconstruction using human acellular tissue matrix graft (AlloDerm). Ann Plast Surg. 2006 Jul;57(1):1–5. 54. Wong AK, Schonmeyr B, Schonmyer BH, Schonmeyer BH, Singh P, Carlson DL, et al. Histologic analysis of angiogenesis and lymphangiogenesis in acellular human dermis. Plast Reconstr Surg. 2008 Apr;121(4):1144–52. 55. Lifecell AlloDerm® Regenerative Tissue Matrix techniques for revisional procedures post-breast reconstruction. [Consulté le 10 février 2016] Disponibe : http://www.lifecell.com/health-care-professionals/lifecell-products/allodermrregenerative-tissue-matrix/ 56. Curtis MS, Mahmood F, Nguyen M-D, Lee BT. Use of AlloDerm for correction of symmastia. Plast Reconstr Surg. 2010 Oct;126(4):192e – 193e. 57. Kim JYS, Davila AA, Persing S, Connor CM, Jovanovic B, Khan SA, et al. A meta-analysis of human acellular dermis and submuscular tissue expander breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2012 Jan;129(1):28–41. 81 58. Liu AS, Kao H-K, Reish RG, Hergrueter CA, May JW, Guo L. Postoperative complications in prosthesis-based breast reconstruction using acellular dermal matrix. Plast Reconstr Surg. 2011 May;127(5):1755–62. 59. Lanier ST, Wang ED, Chen JJ, Arora BP, Katz SM, Gelfand MA, et al. The effect of acellular dermal matrix use on complication rates in tissue expander/implant breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2010 May;64(5):674–8. 60. Rawlani V, Buck DW, Johnson SA, Heyer KS, Kim JYS. Tissue expander breast reconstruction using prehydrated human acellular dermis. Ann Plast Surg. 2011 Jun;66(6):593–7. 61. KCI’s LifeCell Granted CE Mark for its Strattice® Reconstructive Tissue Matrix | Business Wire. 2008 [Consulté le 10 janvier 2016]. Disponible: http://www.businesswire.com/news/home/20081125005961/en/KCI%E2%80%99sLifeCell-Granted-CE-Mark-Strattice%C2%AE-Reconstructive 62. Baxter RE. Acellular Dermal Matrices in Breast Surgery, An Issue of Clinics in Plastic Surgery. Elsevier Health Sciences; 2012. 221 p. 63. SurgiMend [Internet]. TEI Biosciences. [Consulté le 17 janvier 2016]. Disponible: http://www.teibio.com/products/by-brand/surgimend/ 64. Butterfield JL. 440 Consecutive immediate, implant-based, single-surgeon breast reconstructions in 281 patients: a comparison of early outcomes and costs between SurgiMend fetal bovine and AlloDerm human cadaveric acellular dermal matrices. Plast Reconstr Surg. 2013 May;131(5):940–51. 65. Ohkuma R, Buretta KJ, Mohan R, Rosson GD, Rad AN. Initial experience with the use of foetal/neonatal bovine acellular dermal collagen matrix (SurgiMendTM) for tissue-expander breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2013 Sep;66(9):1195–201. 66. Eichler C, Vogt N, Brunnert K, Sauerwald A, Puppe J, Warm M. A Head-to-head Comparison between SurgiMend and Epiflex in 127 Breast Reconstructions. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2015 Jun;3(6):e439. 67. Lifecell. Notification urgente de sécurité produit. 23 juin 2015 [Comuniqué de presse]. Disponible :http://www.faggafmps.be/fr/binaries/FSN%2018040%20Fr_tcm291-269187.pdf 68. ANSM. Reconstruction mammaire : Interdiction de mise sur le marché et d’utilisation du dispositif Strattice™ de la société Lifecell Corporation. 06 Juillet 2015. Disponible : http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-dinformation/Reconstruction-mammaire-Interdiction-de-mise-sur-le-marche-et-dutilisation-du-dispositif-Strattice-de-la-societe-Lifecell-Corporation 69. Légifrance. Décision du 25 juin 2015 portant interdiction de mise sur le marché, de distribution, d'importation et d'utilisation du dispositif médical STRATTICE™ [Consulté en ligne le 15 février 2016]. Disponible : Legifrance,http://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2015/6/25/AFSM1516918S/jo. 82 70. Macadam SA, Clugston PA, Germann ET. Retrospective case review of capsular contracture after two-stage breast reconstruction: is colonization of the tissue expander pocket associated with subsequent implant capsular contracture? Ann Plast Surg. 2004 Nov;53(5):420–4. 71. Burkhardt BR, Dempsey PD, Schnur PL, Tofield JJ. Capsular contracture: a prospective study of the effect of local antibacterial agents. Plast Reconstr Surg. 1986 Jun;77(6):919–32. 72. Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):205–13. 73. Pusic AL, Klassen AF, Scott AM, Klok JA, Cordeiro PG, Cano SJ. Development of a new patient-reported outcome measure for breast surgery: the BREAST-Q. Plast Reconstr Surg. 2009 Aug;124(2):345–53. 74. Cano SJ, Klassen AF, Scott AM, Cordeiro PG, Pusic AL. The BREAST-Q: further validation in independent clinical samples. Plast Reconstr Surg. 2012 Feb;129(2):293–302. 75. Chen CM, Cano SJ, Klassen AF, King T, McCarthy C, Cordeiro PG, et al. Measuring quality of life in oncologic breast surgery: a systematic review of patientreported outcome measures. Breast J. 2010 Dec;16(6):587–97. 76. Glicenstein J. [History of augmentation mammaplasty]. Ann Chir Plast Esthét. 2005 Oct;50(5):337–49. 77. Neal Handel TC. A Long-Term Study of Outcomes, Complications, and Patient Satisfaction with Breast Implants. Plast Reconstr Surg. 2006;117(3):757–67; discussion 768–72. 78. Johnson RK, Wright CK, Gandhi A, Charny MC, Barr L. Cost minimisation analysis of using acellular dermal matrix (StratticeTM) for breast reconstruction compared with standard techniques. Eur J Surg Oncol J Eur Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol. 2013 Mar;39(3):242–7. 79. Antony AK, McCarthy CM, Cordeiro PG, Mehrara BJ, Pusic AL, Teo EH, et al. Acellular human dermis implantation in 153 immediate two-stage tissue expander breast reconstructions: determining the incidence and significant predictors of complications. Plast Reconstr Surg. 2010 Jun;125(6):1606–14. 80. Ibrahim AMS, Shuster M, Koolen PGL, Kim K, Taghinia AH, Sinno HH, et al. Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program database in 19,100 patients undergoing implant-based breast reconstruction: complication rates with acellular dermal matrix. Plast Reconstr Surg. 2013 Nov;132(5):1057–66. 81. Hille-Betz U, Kniebusch N, Wojcinski S, Henseler H, Heyl V, Ohlinger R, et al. Breast reconstruction and revision surgery for implant-associated breast deformities using porcine acellular dermal matrix: a multicenter study of 156 cases. Ann Surg Oncol. 2015 Apr;22(4):1146–52. 83 82. Lardi AM, Ho-Asjoe M, Mohanna P-N, Farhadi J. Immediate breast reconstruction with acellular dermal matrix: factors affecting outcome. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2014 Aug;67(8):1098–105. 83. Colwell AS, Damjanovic B, Zahedi B, Medford-Davis L, Hertl C, Austen WG. Retrospective review of 331 consecutive immediate single-stage implant reconstructions with acellular dermal matrix: indications, complications, trends, and costs. Plast Reconstr Surg. 2011 Dec;128(6):1170–8. 84. Mendenhall SD, Anderson LA, Ying J, Boucher KM, Liu T, Neumayer LA, et al. The BREASTrial: stage I. Outcomes from the time of tissue expander and acellular dermal matrix placement to definitive reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2015 Jan;135(1):29e – 42e. 85. Salzberg CA, Dunavant C, Nocera N. Immediate breast reconstruction using porcine acellular dermal matrix (StratticeTM): long-term outcomes and complications. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2013 Mar;66(3):323–8. 86. Spear SL, Shuck J, Hannan L, Albino F, Patel KM. Evaluating Long-Term Outcomes following Nipple-Sparing Mastectomy and Reconstruction in the Irradiated Breast: Plast Reconstr Surg. 2014 May;133(5):605e – 614e. 87. Breuing KH, Colwell AS. Inferolateral AlloDerm hammock for implant coverage in breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2007 Sep;59(3):250–5. 88. Salzberg CA, Ashikari AY, Koch RM, Chabner-Thompson E. An 8-year experience of direct-to-implant immediate breast reconstruction using human acellular dermal matrix (AlloDerm). Plast Reconstr Surg. 2011 Feb;127(2):514–24. 89. Salzberg CA, Dunavant C, Nocera N. Immediate breast reconstruction using porcine acellular dermal matrix (StratticeTM): long-term outcomes and complications. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2013 Mar;66(3):323–8. 90. Glasberg SB, Light D. AlloDerm and Strattice in breast reconstruction: a comparison and techniques for optimizing outcomes. Plast Reconstr Surg. 2012 Jun;129(6):1223–33. 91. Davila AA, Mioton LM, Chow G, Wang E, Merkow RP, Bilimoria KY, et al. Immediate two-stage tissue expander breast reconstruction compared with one-stage permanent implant breast reconstruction: a multi-institutional comparison of short-term complications. J Plast Surg Hand Surg. 2013 Oct;47(5):344–9. 92. Munhoz AM, Aldrighi CM, Montag E, Arruda EG, Aldrighi JM, Gemperli R, et al. Clinical outcomes following nipple-areola-sparing mastectomy with immediate implantbased breast reconstruction: a 12-year experience with an analysis of patient and breast-related factors for complications. Breast Cancer Res Treat. 2013 Aug;140(3):545–55. 93. Huber KM, Zemina KL, Tugertimur B, Killebrew SR, Wilson AR, DallaRosa JV, et al. Outcomes of Breast Reconstruction After Mastectomy Using Tissue Expander and Implant Reconstruction: Bigger is Better. Ann Plast Surg. 2015 Dec 15; 84 94. Forman DL, Chiu J, Restifo RJ, Ward BA, Haffty B, Ariyan S. Breast reconstruction in previously irradiated patients using tissue expanders and implants: a potentially unfavorable result. Ann Plast Surg. 1998 Apr;40(4):360–3; discussion 363– 4. 95. Ng CE, Pieri A, Fasih T. Porcine acellular dermis-based breast reconstruction: complications and outcomes following adjuvant radiotherapy. Eur J Plast Surg. 2015;38(6):459–62. 96. Lee K-T, Mun G-H. Comparison of one-stage vs two-stage prosthesis-based breast reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2015 Sep 30; 97. Kilchenmann AJR, Lardi AM, Ho-Asjoe M, Junge K, Farhadi J. An evaluation of resource utilisation of single stage porcine acellular dermal matrix assisted breast reconstruction: A comparative study. Breast Edinb Scotl. 2014 Dec;23(6):876–82. 98. Bank J, Phillips NA, Park JE, Song DH. Economic analysis and review of the literature on implant-based breast reconstruction with and without the use of the acellular dermal matrix. Aesthetic Plast Surg. 2013 Dec;37(6):1194–201. 99. JoAnna Nguyen T, Carey JN, Wong AK. Use of human acellular dermal matrix in implant- based breast reconstruction: Evaluating the evidence. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011 Dec;64(12):1553–61. 100. Fabre G, Gangloff D, Fabie-Boulard A, Grolleau JL, Chavoin JP. [Breast reconstruction after prolonged tissue expansion. About 247 cases]. Ann Chir Plast Esthét. 2006 Feb;51(1):29–37. 101. Woodworth PA, McBoyle MF, Helmer SD, Beamer RL. Seroma formation after breast cancer surgery: incidence and predicting factors. Am Surg. 2000 May;66(5):444–50; discussion 450–1. 102. Porter KA, O’Connor S, Rimm E, Lopez M. Electrocautery as a factor in seroma formation following mastectomy. Am J Surg. 1998 Jul;176(1):8–11. 103. Dikmans REG, El Morabit F, Ottenhof MJ, Tuinder SMH, Twisk JWR, Moues C, et al. Single-stage breast reconstruction using StratticeTM: A retrospective study. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2016 Feb;69(2):227–33. 104. Mladick RA. “No-touch” submuscular saline breast augmentation technique. Aesthetic Plast Surg. 1993;17(3):183–92. 105. Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants. N Engl J Med. 2004 Apr 1;350(14):1422–9. 106. Wu PS, Winocour S, Jacobson SR. Red breast syndrome: a review of available literature. Aesthetic Plast Surg. 2015 Apr;39(2):227–30. 107. Lewis P, Jewell J, Mattison G, Gupta S, Kim H. Reducing postoperative infections and red breast syndrome in patients with acellular dermal matrix-based breast reconstruction: the relative roles of product sterility and lower body mass index. Ann Plast Surg. 2015 May;74 Suppl 1:S30–2. 85 108. Barry M, Kell MR. Radiotherapy and breast reconstruction: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2011 May;127(1):15–22. 109. Kronowitz SJ, Robb GL. Radiation therapy and breast reconstruction: a critical review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2009 Aug;124(2):395–408. 110. Citron I, Dower R, Ho-Asjoe M. Protocol for the prevention and management of complications related to ADM implant-based breast reconstructions. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW. 2016;5:Doc06. 111. Martin L, O’Donoghue JM, Horgan K, Thrush S, Johnson R, Gandhi A, et al. Acellular dermal matrix (ADM) assisted breast reconstruction procedures: joint guidelines from the Association of Breast Surgery and the British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons. Eur J Surg Oncol J Eur Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol. 2013 May;39(5):425–9. 112. Chekaroua K, Trevidic P, Foyatier J-L, Comparin J-P, Delay E. [Postoperative complications after breast implantation]. Ann Chir Plast Esthét. 2005 Oct;50(5):544– 53. 113. Basu CB, Leong M, Hicks MJ. Acellular cadaveric dermis decreases the inflammatory response in capsule formation in reconstructive breast surgery. Plast Reconstr Surg. 2010 Dec;126(6):1842–7. 114. Spear SL, Baker JL. Classification of capsular contracture after prosthetic breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1995 Oct;96(5):1119–23. 115. Maxwell GP, Gabriel A. Non-cross-linked porcine acellular dermal matrix in revision breast surgery: long-term outcomes and safety with neopectoral pockets. Aesthetic Surg J Am Soc Aesthetic Plast Surg. 2014 May 1;34(4):551–9. 116. Spear SL, Sinkin JC, Al-Attar A. Porcine acellular dermal matrix (strattice) in primary and revision cosmetic breast surgery. Plast Reconstr Surg. 2013 May;131(5):1140–8. 117. Pozner JN, White JB, Newman MI. Use of porcine acellular dermal matrix in revisionary cosmetic breast augmentation. Aesthetic Surg J Am Soc Aesthetic Plast Surg. 2013 Jul;33(5):681–90. 118. Hester TR, Ghazi BH, Moyer HR, Nahai FR, Wilton M, Stokes L. Use of dermal matrix to prevent capsular contracture in aesthetic breast surgery. Plast Reconstr Surg. 2012 Nov;130(5 Suppl 2):126S – 36S. 119. Himsl I, Drinovac V, Lenhard M, Stöckl D, Weissenbacher T, Dian D. The use of porcine acellular dermal matrix in silicone implant-based breast reconstruction. Arch Gynecol Obstet. 2012 Jul;286(1):187–92. 120. Zienowicz RJ, Karacaoglu E. Implant-based breast reconstruction with allograft. Plast Reconstr Surg. 2007 Aug;120(2):373–81. 121. Bindingnavele V, Gaon M, Ota KS, Kulber DA, Lee D-J. Use of acellular cadaveric dermis and tissue expansion in postmastectomy breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2007;60(11):1214–8. 86 122. Namnoum JD. Expander/implant reconstruction with AlloDerm: recent experience. Plast Reconstr Surg. 2009 Aug;124(2):387–94. 123. Glasberg SB, Light D. AlloDerm and Strattice in breast reconstruction: a comparison and techniques for optimizing outcomes. Plast Reconstr Surg. 2012 Jun;129(6):1223–33. 124. Macadam SA, Lennox PA. Acellular dermal matrices: Use in reconstructive and aesthetic breast surgery. Can J Plast Surg J Can Chir Plast. 2012;20(2):75–89. 125. Spear SL, Dayan JH, Bogue D, Clemens MW, Newman M, Teitelbaum S, et al. The “neosubpectoral” pocket for the correction of symmastia. Plast Reconstr Surg. 2009 Sep;124(3):695–703. 126. Henriksen TF, Fryzek JP, Hölmich LR, McLaughlin JK, Kjøller K, Høyer AP, et al. Surgical intervention and capsular contracture after breast augmentation: a prospective study of risk factors. Ann Plast Surg. 2005 Apr;54(4):343–51. 127. Hoffman GW, Elliott LF. The anatomy of the pectoral nerves and its significance to the general and plastic surgeon. Ann Surg. 1987 May;205(5):504–7. 128. Tebbetts JB. Dual plane breast augmentation: optimizing implant-soft-tissue relationships in a wide range of breast types. Plast Reconstr Surg. 2006 Dec;118(7 Suppl):81S – 98S; discussion 99S – 102S. 129. Moosman DA. Anatomy of the pectoral nerves and their preservation in modified mastectomy. Am J Surg. 1980 Jun;139(6):883–6. 87 ANNEXE 1 : Questionnaire Breast-Q d'auto-évaluation de la RM NOM : Prénom : DDN : Les questions ci-dessous portent sur vos seins et votre reconstruction mammaire. Lisez chaque question puis entourez le chiffre qui correspond le mieux à votre situation. Si vous hésitez entre plusieurs réponses, choisissez celle qui se rapproche le plus de ce que vous ressentez. Veuillez répondre à toutes les questions. 1. Les questions ci-dessous portent sur vos seins. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été satisfaite ou non : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. De votre reflet dans le miroir lorsque vous êtes habillée ? De la forme de votre (vos) sein(s) reconstruit(s) lorsque vous portez un soutien-gorge ? De votre capacité à vous sentir normale lorsque vous êtes habillée ? Du volume de votre (vos) sein(s) reconstruit(s) ? Du fait de pouvoir porter des vêtements plus moulants ? De l’alignement de vos seins ? Du confort de votre soutien-gorge ? De la souplesse de votre (vos) sein(s) reconstruit(s) ? De l’égalité de volume de vos deux seins ? De l’aspect naturel de votre (vos) sein(s) reconstruit(s) ? Du maintien naturel de votre (vos) sein(s) reconstruit(s) ? De la sensation de votre (vos) sein(s) reconstruit(s) au toucher ? De la sensation que votre (vos) sein(s) reconstruit(s) fait (font) naturellement partie de votre corps ? De la ressemblance de vos deux seins ? De l’aspect actuel de votre (vos) sein(s) reconstruit(s) par rapport à avant votre opération ? De votre reflet dans le miroir lorsque vous êtes nue ? Pas du tout satisfaite Plutôt pas satisfaite Plutôt satisfaite Très satisfaite 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 1 2 2 3 3 4 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions avant de passer à la page suivante. 88 La question ci-dessous porte sur la reconstruction mammaire avec PROTHÈSES. Si vous n’avez pas de prothèse, veuillez passer directement à la question 3. Si vous avez une ou deux prothèses, veuillez répondre à la question 2. 2. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été satisfaite ou non : a. b. De la quantité de vagues (plis) que vous pouvez voir sur votre (vos) prothèse(s) ? De la quantité de vagues (plis) que vous pouvez sentir au toucher sur votre (vos) prothèse(s) ? Pas du tout satisfaite Plutôt pas satisfaite Plutôt satisfaite Très satisfaite 1 2 3 4 1 2 3 4 3. Nous aimerions savoir ce que vous pensez du résultat de votre reconstruction mammaire. Veuillez indiquer si vous êtes d’accord ou non avec les phrases suivantes : a. b. Une reconstruction mammaire est nettement mieux que l’absence de sein(s). J’encourage toutes les femmes qui sont dans ma situation à bénéficier d’une reconstruction mammaire. Pas d’accord Plutôt d’accord Tout à fait d’accord 1 2 3 1 2 3 c. Je le referais. 1 2 3 d. Je ne regrette absolument pas l’opération. 1 2 3 e. Cette opération a changé ma vie de manière positive. Le résultat correspond tout à fait à mes attentes. Tout s’est passé exactement comme je l’avais prévu. 1 2 3 1 2 3 1 2 3 f. g. Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions avant de passer à la page suivante. 89 4. Les questions ci-dessous portent sur vos seins. Au cours des 14 derniers jours, vous êtesvous sentie : Jamais Rarement Parfois Souvent Tout le temps a. Sûre de vous en société ? 1 2 3 4 5 b. Suffisamment forte psychologiquement pour faire ce que vous souhaitez ? 1 2 3 4 5 c. Psychologiquement équilibrée ? 1 2 3 4 5 d. Égale aux autres femmes ? 1 2 3 4 5 e. Sûre de vous ? 1 2 3 4 5 f. Féminine dans vos vêtements ? 1 2 3 4 5 g. Bien dans votre corps ? 1 2 3 4 5 h. Normale ? 1 2 3 4 5 i. Comme les autres femmes ? 1 2 3 4 5 j. Séduisante ? 1 2 3 4 5 5. Les questions ci-dessous portent sur votre sexualité. Depuis votre reconstruction mammaire, vous sentez-vous généralement : a. Sexuellement désirable lorsque vous êtes habillée ? b. Á l’aise pendant vos rapports sexuels ? Sûre de vous sur le plan sexuel ? Satisfaite de votre vie sexuelle ? Sûre de vous sur le plan sexuel par rapport à l’apparence de votre (vos) sein(s) lorsque vous êtes nue ? c. d. e. f. Sexuellement désirable lorsque vous êtes nue ? Jamais Rarement Parfois Souvent Tout le temps Non concern ée 1 2 3 4 5 NC 1 2 3 4 5 NC 1 2 3 4 5 NC 1 2 3 4 5 NC 1 2 3 4 5 NC 1 2 3 4 5 NC Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions avant de passer à la page suivante. 90 6. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous eu : Jamais Raremen t Parfois Souven t Tout le temps a. Des douleurs dans le cou ? 1 2 3 4 5 b. Des douleurs dans le haut du dos ? 1 2 3 4 5 c. Des douleurs dans les épaules ? 1 2 3 4 5 d. Des douleurs dans les bras ? 1 2 3 4 5 e. Des douleurs dans les côtes ? 1 2 3 4 5 f. Des douleurs dans les muscles de la poitrine ? 1 2 3 4 5 g. Du mal à lever ou à bouger les bras ? 1 2 3 4 5 h. Du mal à dormir à cause d’une gêne au niveau de la poitrine ? 1 2 3 4 5 i. Une sensation de rigidité au niveau de la poitrine ? Une sensation de tiraillement au niveau de la poitrine ? Une gêne persistante au niveau de la poitrine ? Une forte sensibilité au niveau de la poitrine ? Des douleurs vives au niveau de la poitrine ? Des douleurs lancinantes au niveau de la poitrine ? Une douleur permanente au niveau de la poitrine ? 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 j. k. l. m. n. o. p. Des élancements au niveau de la poitrine ? Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions avant de passer à la page suivante. La question ci-dessous porte sur la reconstruction du MAMELON. Si vous n’avez pas eu de reconstruction du mamelon, veuillez passer directement à la question 8. Si vous avez eu une reconstruction du mamelon, veuillez répondre à la question 7 cidessous. 91 7. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été satisfaite ou non : Pas du tout satisfaite Plutôt pas satisfaite Plutôt satisfaite Très satisfaite a. De la forme de votre (vos) mamelon(s) reconstruit(s) ? 1 2 3 4 b. De l’aspect de votre (vos) aréole(s) et mamelon(s) reconstruit(s) ? 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 c. De l’aspect de votre (vos) mamelon(s) reconstruit(s) ? d. De la couleur de votre (vos) mamelon(s)/aréole(s) reconstruit(s) ? e. De la hauteur (projection) de votre (vos) mamelon(s) reconstruit(s) ? Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions avant de passer à la page suivante. 8. Avez-vous été satisfaite ou non des informations fournies par votre chirurgien plasticien dans les domaines suivants : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. Pas du tout satisfaite Plutôt pas satisfaite Plutôt satisfaite Très satisfaite 1 2 3 4 1 2 3 4 Les complications possibles ? Les différents types de reconstruction mammaire existants ? La planification de votre reconstruction mammaire (soit en même temps que la mastectomie, soit après) ? Les avantages et les inconvénients du moment choisi pour votre reconstruction mammaire ? La durée du processus complet de reconstruction mammaire ? Le volume envisageable de vos seins après l’opération ? Les douleurs envisageables pendant votre guérison ? L’aspect envisageable de vos seins après l’opération ? Le temps nécessaire pour que vous vous sentiez à nouveau vous-même/normale après l’opération ? L’impact éventuel de l’opération sur de futurs examens de dépistage du cancer du sein (mammographie, auto-palpation) ? Le manque de sensations de votre (vos) sein(s) et mamelon(s) reconstruit(s) ? L’expérience vécue par d’autres femmes ayant subi une reconstruction mammaire ? 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 L’aspect probable de vos cicatrices ? 1 2 3 4 Le déroulement de votre reconstruction mammaire ? Les délais de cicatrisation et de guérison ? 92 9. Les questions ci-dessous concernent votre chirurgien plasticien. Avez-vous eu l’impression qu’il/elle : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Était compétent(e) ? Vous a mise en confiance ? Vous a impliquée dans les prises de décisions ? Était rassurant(e) ? A répondu à toutes vos questions ? Vous a mise à l’aise ? Était consciencieux(-se) ? Était facile à aborder ? A compris ce que vous vouliez ? Était sensible ? Prenait le temps d’écouter vos inquiétudes ? Était disponible lorsque vous étiez inquiète ? Pas du tout d’accord 1 1 Plutôt pas d’accord Plutôt d’accord Tout à fait d’accord 2 2 3 3 4 4 1 2 3 4 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions avant de passer à la page suivante. 10. Les questions ci-dessous portent sur les membres du personnel médical autres que votre chirurgien (infirmières et autres médecins qui se sont occupés de vous à l’hôpital lorsque vous avez été opérée). Avez-vous eu l’impression qu’ils : Pas du tout d’accord Plutôt pas d’accord Plutôt d’accord Tout à fait d’accord a. Étaient professionnels ? 1 2 3 4 b. Vous ont traitée avec respect ? 1 2 3 4 c. Étaient qualifiés ? 1 2 3 4 d. Étaient sympathiques et gentils ? 1 2 3 4 e. Vous ont mise à l’aise ? 1 2 3 4 f. Étaient consciencieux ? 1 2 3 4 g. Prenaient le temps d’écouter vos inquiétudes ? 1 2 3 4 93 11. Les questions ci-dessous concernent les membres du personnel administratif (secrétaires et infirmières des cabinets médicaux ou infirmières cliniciennes). Avez-vous eu l’impression qu’ils : Pas du tout d’accord Plutôt pas d’accord Plutôt d’accord Tout à fait d’accord a. Étaient professionnels ? 1 2 3 4 b. Vous ont traitée avec respect ? 1 2 3 4 c. Étaient qualifiés ? 1 2 3 4 d. Étaient sympathiques et gentils ? 1 2 3 4 e. Vous ont mise à l’aise ? 1 2 3 4 f. Étaient consciencieux ? 1 2 3 4 g. Prenaient le temps d’écouter vos inquiétudes ? 1 2 3 4 Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions. BREAST-Q™ © Memorial Sloan-Kettering Cancer Center and The University of British Columbia, 2006. Tous droits réservés. 94 ANNEXE 2 : Classification des coques péri-prothétiques selon Baker Stade I : Sein d'aspect normal, absence de modification visuelle ainsi qu'à la palpation Stade II : Légère contracture non visible à l'inspection. Sein plus ferme que le sein controlatéral à la palpation Stade III : Modification du sein à l'inspection et à la palpation : sein dur et déformé Stade IV : Rétraction capsulaire visible et douloureuse (sein figé) 95 ANNEXE 3 : Reconstruction mammaire prophylactique par Strattice® réussie Patiente de 34 ans, mutée BRCA 1 : RMI bilatérale en 2 temps (Expandeur- Strattice® puis prothèse définitive) a. : Préopératoire : b : Résultat à 5 mois post-opératoire : aucun autre traitement chirurgical n’a été réalisé 96 ANNEXE 4 : Reconstructions mammaire curative par Strattice® réussie Patiente de 50ans RMI gauche (en 2 temps) / Symétrisations droite par prothèse 97 YEAR :2016 AUTHOR’S NAME AND SURNAME : VIDALI NELLY THESIS’ SUPERVISOR : Docteur ATLAN Michaël THESIS’ TITLE : Acellular Dermal Matrices in breast reconstruction. Focus and return of experience of use of Strattice® : Report of fifty-two cases ABSTRACT : Acellular dermal matrices are innovative devices which are more and more used in prosthetic breast surgery.They enable a complete covering of the implant without any muscular tension, they strengthen tissues and offer a better breast flexibility. the objective of this study was to evaluate the frequency of post-operative complications using Strattice®, a porcine-derived matrix, in implant-based breast reconstruction. We conducted a retrospective study (from September 2013 to June 2015) on 35 patients who underwent immediate or delayed implant-based breast reconstruction using Strattice ®. Patient charts were reviewed for demographic data and breast cancer adjuvant therapy. All complications have been recorded and statistically analyzed. A total of 52 breasts were performed : 46% were prophylactic and 54% were oncologic.Most of the surgeries were two-stage reconstructions with tissue expander at first (88,5% of the cases). Total complication rate (calculated on 52 breasts) was 9,6% : infection (17,2%), skin flap or nipple-areola complex necrosis (25%, all stages included), implant exposure (15,4%), capsular contracture (1,9%) and implant loss (7,7%). The high rate of complications pertained only our first uses of the Strattice® (18th first cases), inducing an essential learning curve and a rigorous selection of patients able to benefit this new device.Morbid post-operative was acceptable as the majority of the complications were self-limited without the need of a new surgery.Mid-term aesthetic results are encouraging as patients express a high-satisfaction rate (using Breast-Q questionnaire). A prospective and comparative comparative study is required to validate its use ADRESS : FACULTÉ DE MEDECINE DE CRÉTEIL : 8, Rue du Général Sarrail - 94010 CRETEIL 98 ANNÉE :2016 NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : VIDALI NELLY DIRECTEUR DE THESE : Docteur ATLAN Michaël TITRE DE LA THESE : Les Matrices Dermiques Acellulaires en reconstruction mammaire. Mise au point et retour d'expérience de l'utilisation du Strattice® : A propos de cinquante-deux cas RESUME : Introduction Les matrices dermiques acellulaires sont des dispositifs innovants d'utilisation croissante en chirurgie mammaire prothétique. Elles permettent de couvrir la prothèse sans tension musculaire, renforcent les tissus et augmentent la souplesse du sein. L'objectif de l'étude était d'évaluer les complications après pose de Strattice®, matrice d'origine porcine, en reconstruction mammaire. Matériel et méthodes Notre étude rétrospective (septembre 2013 à juin 2015) incluait 35 patientes ayant bénéficié d'une reconstruction mammaire immédiate ou différée prothétique avec Strattice®. Les données démographiques et les traitements adjuvants du cancer ont été colligés. Les complications ont été rapportées et analysées statistiquement. Résultats Cinquante-deux seins ont été reconstruits : les mastectomies étaient prophylactiques (46%) ou curatives (54%). Dans 88,5% des cas, la reconstruction se faisait en deux temps par expandeur. Le taux de complications (calculé sur 52 seins) a été de 9,6% :17,2% d'infections, 25% de nécroses cutanées ou aréolaires tous stades confondus, 15,4% d'expositions de matériel, 1,9% de coques et 7,7% d'explantations. Conclusion La majorité des complications concernait nos 18 premiers cas, impliquant une courbe d'apprentissage et une sélection rigoureuse des patientes candidates à ce nouveau dispositif. La morbidité était acceptable, la plupart des complications étant mineures et résolutives sans réintervention chirurgicale. Les résultats cosmétiques à moyen terme sont encourageants comme le montre la satisfaction des patientes (questionnaire Breast-Q). Une étude prospective et comparative est cependant nécessaire pour valider son utilisation. MOTS-CLES : - Mammoplastie - Prothèses et implants - Derme Acellulaire - Tumeurs du sein ADRESSE : FACULTÉ DE MEDECINE DE CRÉTEIL : 8, Rue du Général Sarrail - 94010 CRETEIL 99
