Dr DUMAS
publicité
Les Traitements du SAS 1) Syndrome d’Apnees Hypopnées obstructives du sommeil Lié à la fermeture totale ou partielle des voies aériennes supérieures Objectifs du traitement • Supprimer les évènements respiratoires et leurs conséquences immédiates durant le sommeil (micro éveils, perturbations hémodynamiques) • Corriger les symptômes diurnes (somnolence diurne, qualité de vie) • Prévenir la morbidité associée à long terme Traitement de référence du SAOS : Ventilation nasale par Pression positive continue 480 000 patients en 2012, 530 000 en 2013…. Remboursement secu en 2012 concernant la prestation de service pour l’assistance respiratoire a depassé le milliard en 2012 (dont 39% pour la PPC) Prestataires de services et LPPR Réévaluation… TRAITEMENT 1. Mesures hygièno-diététiques 1. Traitement positionnel 2. Ventilation 3. Orthèse d’avancée mandibulaire 4. Chirurgie 1) Mesures hygiènodiététiques : TOUJOURS! • AMAIGRISSEMENT : -régime ou correction des habitudes alimentaires -chirurgie bariatrique (variation de l’IAH de 55 à 16 après la chirurgie) (Greenburg DL et al) Réciproquement la diminution de la masse grasse et du poids seront plus faibles si les apnées ne sont pas traitées! • Eviction des facteurs favorisants : Alcool, Tabac, Benzo… Effet de la réduction pondérale 2) Traitement positionnel • Indication : • Apnée légère à modérée • Uniquement en décubitus dorsal • Différents moyen, même objectif : • Balle de tennis • Coussin • Système de vibration • AUCUN REMBOURSEMENT 3) Ventilation 3 types de traitements, pour 3 indications : • SAOS PPC • SACS et Cheynes Stokes Ventilation servo-assistée • OVERLAP Syndrome et Syndrome Obésité hypoventilation VNI Pression positive continue • =PPC=CPAP • Traitement de première intention selon les recommandations de la HAS • OBJECTIF : Lutter contre la fermeture des VAS en agissant comme une attelle pneumatique par une pression constante • Pression fixe ou autopilotée Indication Patients présentant : au moins 3 des SYMPTOMES suivants : -Somnolence diurne excessive -Ronflements sévères ou quotidiens -Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil -Nycturie -fatigue diurne -céphalées matinales ASSOCIÉ : - soit à IAH≥30 à l'analyse polygraphique, - - soit 15 ≤IAH≤30, avec - au moins 10 micro-éveils par heure ou maladie cardiovasculaire grave associée (HTA, ACFA récidivante, IVG sévère ou maladie coronaire mal contrôlée ou antécédent d’AVC) Remboursement… Quelques différences avec l’indication… Patients présentant : - une SOMNOLENCE DIURNE - et au moins 3 des SYMPTOMES suivants : -Ronflements sévères ou quotidiens -céphalées matinales -vigilance réduite -troubles de la libido -HTA -Nycturie - ASSOCIÉ : - soit à IAH≥30 à l'analyse polygraphique, - soit 15 ≤IAH≤30, avec au moins 10 micro-éveils par heure 60% sécu et 40% mutuelle 1985 Maintenant… Les machines : Pression continue fixe ou autopilotée Possibilité d’ajout d’O2 mais il ne s’agit pas d’une oxygénothérapie! Les interfaces : Mécanisme d’action Il s’agit d’une attelle pneumatique: Application par l’intermédiaire d’un masque relié à un générateur de pression, d’une pression positive, qui maintient les voies aériennes ouvertes Augmentation du diamètre des voies aériennes supérieures. Augmentation du volume pulmonaire et donc des stocks en oxygène de l’organisme. Effets de la Pression Positive Continue Mise en place par le prestataire à domicile qui a plusieurs rôles : • • • • • Choix de l’interface avec le prescripteur Réglages de l’appareillage (pressions, humidificateur, fuites…) Acceptation du patient Suivi de l’observance et de l’efficacité du traitement Transfert des données au prescripteur Remboursement 60% Sécu (+/- dépendant de l’observance) 40% mutuelle Traitement contraignant présentant Des effets secondaires : • Sécheresse buccale • Bruit ( 25dB alors que le bruit moyen d’un ronflement est de 50dB ) • Inconfort • Gene esthétique • Rhinites, rhinorhée • Irritations et/ou sécheresse oculaire • Aérophagie • Eveils nocturnes Des Contre indications : Antécédents de barotraumatismes (pneumothorax, perforation tympanique, brèche méningée+/- épistaxis) Mais traitement spectaculairement efficace A cours terme (Important pour l’observance): -Somnolence -Fatigue -Nycturie -Qualité du sommeil -Ronflements -Disparition des apnées -Libido… Mais surtout a long terme ++++: • Amélioration de la vigilance diurne et des capacités cognitives • Retour d’un sommeil de bonne qualité • Reprise d’une activité socio professionnelle normale • Amélioration de la qualité de vie • Effets sur les complications cardio vasculaires et sur la mortalité, quelques exemples… Troubles du rythme KANAGALA et Coll BMJ 2003; 107: 2589-94 43 SAS traités par cardioversion pour ACFA Population contrôle 79 patients non SAS Suivi pendant 12 mois Taux de récidive après cardioversion : 82% chez le SAS non ou mal traité 42% chez le SAS traité 52% chez le témoin Insuffisance cardiaque Etude CANPAP 258 patients insuffisants cardiaques HTA PPC Servo assistée • Pour le SACS et Cheynes stokes • « Mêmes machines », mêmes interface, même remboursement • Mêmes effets indésirables et mêmes contre indications • Instauration Hospitalière avec surveillance tensionnelle! Un mot sur l’étude SERVE HF… Etude menée sur 1325 patients arrêtée en 2015 avec comme critère d’inclusion : - FE ≤ 45% - IAH > 15/h - SAS majoritairement central 2 groupes : - 1 groupe traité avec le traitement médicamenteux optimal de l’Insuffisance cardiaque - 1 groupe traité avec le traitement médicamenteux optimal de l’Insuffisance cardiaque + traitement par ventilation servo-assistée Résultats… Augmentation de la mortalité cardiovasculaire de 33% dans le groupe traité par ventilation servo-assistée ( 10% versus 7,5%)!!! CONCLUSION : Pas de mise en place de traitement par ASV si FEVG inférieure à 45% Pas d’amalgame PPC versus ASV! VNI=BIPAP= 2 niveaux de pression Indications : • Overlap Syndrome (BPCO + SAS) • Syndrome Obésité hypoventilation (IMC supérieur à 30 et hypercapnie supérieure a 45) • « Mêmes machines », mêmes interfaces, remboursement sur un autre forfait • Mêmes effets indésirables et mêmes contre indications • Instauration Hospitalière avec surveillance gazométrique! 2 niveaux de pression : Une pression expiratoire plus faible= EPAP Une pression inspiratoire plus forte = IPAP Un mot sur la téléobservance… Arrêté du 22/10/13 : modification des modalités de prise en charge du dispositif médical a pression positive continue - contrôle de l’observance a distance avec télétransmission automatique -Nouvelle définition de l’observance minimale -remboursement dégressif en cas d’inobservance Le 14/02/14 : le juges des référés du conseil d’état a suspendu l’exécution de l’arrêté du 22/10/13. Retour aux conditions antérieures de prise en charge 4) Orthèse d’avancé mandibulaire • Recommandée • en 2eme intention (mauvaise tolérance, mauvaise observance ou inefficacité de la PPC) • Si 15 ≤IAH≤30 sans maladie cardiovasculaire grave associée • Remboursement uniquement sur ces indications • Effets indésirables : • douleurs temporo mandibulaires • « Dommages » dentaires • Syndromes occlusaux • Sècheresse buccale… • Nécessité d’un parfait état dentaire • Moins bonne efficacité que la PPC compensée par l’Observance 5)Chirurgie • Amygdalectomie chirurgicale ou laser • Laser vélaire • Basiglossectomie vélaire ou chirurgicale • Chirurgie d’avancée bimaxillaire……. Peu utilisé en pratique MERCI
