Questionnaire de cas potentiel MRIS

Programme de prévention des infections
MALADIE RESPIRATOIRE INFECTIEUSE SÉVÈRE (MRIS)
QUESTIONNAIRE DE CAS POTENTIEL MRIS
À COMPLÉTER PAR LE PERSONNEL
dès l’arrivée du patient
Section 1 :
Présentez-vous un problème respiratoire
(toux ou essoufflement ou difficulté
respiratoire ou écoulement nasal ou
douleurs musculaires)
Oui
□
Non
□
Si la réponse est OUI à la 1ère question
de cette section (symptômes
pulmonaires avec ou sans fièvre)
Appliquer l’étiquette respiratoire soit :
ET
Une fièvre ≥ 380 C. buccale ou histoire de
fièvre.
INTERVENTIONS À FAIRE
PAR LE PERSONNEL
□
□
• Donner un masque au patient
• Demander au patient de se laver les
mains immédiatement
Section 2 :
Dans les 10 derniers jours, avez-vous
séjourné dans un pays étranger?
□
□
Si oui, lequel ? ___________________
OU
Si le patient a répondu OUI aux 2
questions de la section 1 ET à une des
questions de la section 2 ET que le pays
visité est inscrit sur la liste des pays
touchés par le MRIS
Si le patient est à l’urgence : l’isoler sans
délai dans la chambre à pression négative
Dans les 10 derniers jours, avez-vous été en
contact avec un cas suspect ou prouvé de
grippe aviaire ou MRIS?
□
□
Si le patient n’est pas à l’urgence :
• Placer le patient portant un masque
dans une salle fermée
• Aviser l’urgence et y reconduire
directement le patient
Une évaluation médicale doit être faite
dans les plus brefs délais selon
l’algorithme d’intervention médicale.
*** JETER CE QUESTIONNAIRE AU DÉPART DU PATIENT ***
715504
(DT134)
programme EVAQ /formulaire/questionnaire de cas potentiel mris.docx