La sécurité des Patients Novembre 2014 Des professionnels à votre écoute Le jeudi 27 novembre 2014 de 10h à 12h et de 13h à17h Hall d’accueil La sécurité de la prise en charge • Limitons les interruptions de tâche • Gestion de vos traitements personnels Limitons les interruptions de tâche • Déranger une infirmière augmente de plus de 12 % les risques d’erreur. • Les autres membres de l’équipe sont à votre écoute pendant l’administration des médicaments. Gestion de vos traitements personnels • À votre entrée, l’infirmière récupère vos médicaments personnels. • Ils sont identifiés et stockés de manière sécurisée. • Lors de votre séjour, la pharmacie de l’Hôpital délivre votre traitement. • À votre sortie, vos médicaments personnels vous sont restitués. L’information du patient • À l’Hôpital • Au retour à domicile A l’Hôpital • N’hésitez pas à interroger les professionnels de santé qui vous entourent. • Connaître le médicament, parler de ses effets et partager les informations avec les professionnels de santé participent à votre bonne prise en charge. Au retour à domicile Je contacte mon médecin traitant ou mon pharmacien : • En cas d’effets indésirables ou de réaction au traitement, • En cas de doute sur le traitement (indication, dosage) ou le médicament (m’a-t-on donné un générique?) • En cas d’oubli ou d’erreur de prise, • Sur le suivi du traitement (analyses, bilan sanguin)… Pour plus d’informations, n’hésitez pas à vous renseigner auprès de votre médecin, votre pharmacien ou de l’infirmière du service. OBJECTIFS • Analyser en concertation avec tous les corps de métier les « évènements indésirables »:(erreurs, « presque-accidents », ou simple risque) POUR • mettre en place des « boucliers » qui éviteront que les erreurs ne se reproduisent ou qu’un accident ne survienne… Au CH de Sully/Loire • Un comité de retour d’expérience ciblé sur les problèmes liés aux médicaments est en place depuis janvier 2014 • D’autres sont à l’étude pour 2015 Comment ça marche? • Réunion une fois par mois • Durée: 1h • Le comité comprend: – des membres permanents – des membres du personnel soignant (pas toujours les mêmes): • • • • • 1 médecin 1 IDE 1 cadre de santé 1 AS Toute personne intéressée peut participer sur simple demande Les membres permanents Qui sont-ils? Le responsable • Le responsable du CREX « prise en charge médicamenteuse » est le pharmacien également gestionnaire des risques de l’établissement. • Son rôle est d’organiser les réunions et d’assurer le suivi des actions décidées par le comité. Le référent • Une personne neutre et bienveillante qui recueille tous les signalements (déclarations) d’erreurs ou simple risque. • Le référent présente au comité tous les évènements survenus dans le mois qui précède la réunion. L’animateur • Participant permanent aux réunions. • A Sully, c’est aussi un membre de la pharmacie qui connait bien les problématiques liées aux médicaments et qui est formé à l’analyse des risques. Comment ça se passe? 1.Le référent présente à tous les membres les « évènements indésirables » du mois qui vient de s’écouler 2.Choix d’un évènement • Tous les membres du comité s’expriment et choisissent à la majorité un évènement qui sera analysé en profondeur. • Un binôme d’analyste est désigné (une personne formée et une personne qui se formera par la pratique). Choix d’un évènement important Désignation des analystes 3.L’analyse • Les analystes présentent à tous le déroulement chronologique de l’évènement qui avait été choisi lors de la réunion précédente. • Les causes ou « facteurs » qui ont abouti à l’évènement indésirable sont alors exposés. • Des actions simples claires et réalisables sont proposées au comité. Une première étude des documents à disposition permet aux analystes de définir les protagonistes de l’évènement afin de les interroger et de situer le contexte. • La chronologie de l’évènement est retracée • Les dysfonctionnements survenus en amont sont mis en évidence et analysés. • Des actions d’amélioration sont proposées afin d’éviter que l’incident ne se reproduise. 4.Action • Une action est retenue à la majorité par tous les membres • On désigne les responsables de l’action, sa mise en œuvre et les moyens de communication • On fixe un délai de réalisation ni trop court, ni trop long. 5. Suivi des actions en cours • Le responsable fait un point sur les actions décidées lors des précédentes réunions: – Leur état d’avancement, – Leur impact sur le terrain, – Leur intégration dans l’amélioration continue de la sécurité des soins, – Leur efficacité… Et enfin… on fixe une date pour la réunion du mois suivant! Merci à tous les acteurs, participants, figurants et réalisateurs Par ordre alphabétique: Jérôme Babef Claire Bedu Corinne Billault Philippe De Person Diane Gauthier Virginie Guedras Frank Lavorel Michelle Letienne Nathalie Houze Viviane Naquin Sandrine Surplie Sylvie Turpin Fatema Zekrini