bibliopoise2 - Département d`Anesthésie du CHIPS

PJ Devereaux, M Mrkobrada, DI Sessler, publié le 31 mars 2014 (New Engl J Med 2014;370:1494-503)
Marie-Alice Novillo
DESAR
Département anesthésie CHIPS
Introduction
Contexte
Infarctus du myocarde = principale complication grave après chirurgie non
cardiaque
Botto F, Alonso-Coello P, Chan MTV, et al. Anesthesiology 2014;120:564-78.
Devereaux PJ, Chan MT, Alonso-Coello P, et al. JAMA 2012;307:2295-304.
Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, et al. Ann Intern Med 2011;154:523-8
Thrombus coronarien : mécanisme de l’infarctus périopératoire
Devereaux PJ, Chan M, Eikelboom J. Evidence based cardiology. 3rd ed. Chichester, England: Wiley-Blackwell, 2010:47-62.
Gualandro DM, Campos CA, Calderaro D, et al. 2012;222:191-5.
Chirurgie non cardiaque = activation plaquettaire
Naesh O, Friis JT, Hindberg I, Winther K. Thromb Haemost 1985;54:849-52.
Inhibition par l’aspirine de l’aggregation plaquettaire
Reilly IA, FitzGerald GA. Blood 1987;69:180-6.
Administration d’aspirine en périopératoire prévient la majorité des complications
cardiovasculaire en inhibant la formation de thrombus
Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Br J Surg 2001;88:787-800.
Contexte
Méta analyse 110 000 patients : l’utilisation d’aspirine en dehors de toute
chirurgie prévient l’infarctus du myocarde et les évènements
cardiovasculaire majeurs
Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Lancet 2009;373:1849-60
Contexte
 Aucune preuve que l’aspirine prévient le risque thromboembolique
après chirurgie non cardiaque
(on utilise plus volontiers les anticoagulants)
 Malgrès cela : 1/3 des patient à risque cardiovasculaire majeur reçoivent
de l’aspirine en péri-opératoire de façon prophylactique
Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Lancet 2008;371:1839-47.
Enjeux
 Mise en balance de 2 risques :
 Hémorragique
 Thrombotique
 Grande variabilité dans l’utilisation périopératoire
de l’aspirine aussi bien :
 Chez les patients déjà sous aspirine
 Chez les patient chez qui l’on introduit l’aspirine
En pratique
 Stent nu/actif : haut risque CV à l’arrêt, surtout si bithérapie
 Revérifier les indications
 Discussion collégiale au cas par cas
 Toujours privilégier le maintient de l’aspirine sauf si impossible
(haut risque hémorragique)
Recommandations françaises
 Poursuite presque toujours de l’aspirine en péri-opératoire
 Exception : chirurgie à haut risque hémorragique
(neurochir., segment postérieur de l’œil…)
 Arrêt discuté au cas par cas
 Stent : garder au moins un AAP
Objectif de l’étude
 Evaluation de l’effet d’une faible dose d’aspirine sur le
risque à 30 jours de décès ou d’infarctus du myocarde
chez les patient opéré d’une chirurgie non cardiaque
Méthodes
 Prospective (juillet 2012-décembre 2013)
 Contrôlée (vs placebo)
 Randomisée
 Randomisation stratifiée selon la prise chronique ou
non d’aspirine
 Multicentrique (135 hôpitaux de 23 pays)
 Double aveugle
 En intention de traité
Patients
Critères d’inclusions



Subissent une chirurgie non cardiaque
≥ de 45 ans;
Au moins une nuit d’admission à l'hôpital après la
chirurgie
ET Remplir une ou plusieurs des cinq critères suivants :





Histoire de maladie coronarienne
Antécédents de maladie vasculaire périphérique
Antécédents d'AVC
Subissant une chirurgie vasculaire majeure
Trois des neuf critères suivants:









subir une intervention chirurgicale majeure (par
exemple par voie intrapéritonéale, intrathoracique,
rétropéritonéale ou une chirurgie orthopédique majeure)
Antécédents d'insuffisance cardiaque congestive
Accident ischémique transitoire
Diabète sous insuline ou ADO
≥ 70 ans
Hypertension
Créatinine sérique> 175 pmol / L (> 2,0 mg / dL)
Antécédents de tabagisme dans les 2 ans de la chirurgie
Chirurgie urgente
Critères d’exclusions
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aspirine dans les 72 heures avant la chirurgie
Hypersensibilité/allergie à l’aspirine ou clonidine
PAs <105 mm Hg
FC <55 bpm chez un patient qui ne disposent pas d'un stimulateur cardiaque
permanent
BAV2 ou 3 sans stimulateur cardiaque permanent
UGD actif ou saignement gastro-intestinal dans les six semaines
Hémorragie intracrânienne documenté par neuro-imagerie, dans les 6
mois précédant la randomisation. Cela n'inclut pas les pétéchies,
transformation hémorragique d'un accident vasculaire cérébral ischémique
primaire
Stent coronaire actif dans l'année précédant la randomisation
Stent coronaire nu dans les 6 semaines avant la randomisation
Thienopyridine (par exemple, le clopidogrel, la ticlopidine, prasugrel) ou le
ticagrelor dans les 72 heures avant la chirurgie; ou l'intention de redémarrer
un thienopyridine ou ticagrelor pendant les 7 premiers jours post-opératoires;
ou prise d’un alpha-2 agoniste, alpha méthyldopa, inhibiteurs de la
monoamine oxydase ou la réserpine;
Utilisation prévue - au cours des 3 premiers jours après la chirurgie anticoagulation à dose thérapeutique ou un agent antithrombotique souscutanée ou intraveineuse thérapeutique
Subissant une chirurgie intracrânienne, l'endartériectomie carotidienne
ou chirurgie de la rétine
Pas consentir à participer à POISE-2 avant la chirurgie
Auparavant inscrits dans POISE-2 de première instance
Patients inclus
Traitement chronique par aspirine
Pas de traitement chronique par aspirine
Arret ±72h avant chirurgie
Jour de chirurgie
Randomisation
Aspirine
Placebo
Aspirine
-200 mg 2 à 4h avant
l’intervention
-200mg 2 à 4 h avant
l’intervention
-Puis 100mg pdt 7 jours
-Puis 100mg pendant 30
jours
-Puis reprise de la
posologie habituelle
Suivit à 30 jours
Placebo
Suivit et recueil de données
 Mesure de la troponine (ou CPK si la troponine n'est pas disponible)
 6 à 12 heures après la chirurgie et à J2 et J3 après la chirurgie.
 ECG immédiatement si élévation de la troponine.
 Suivit tout au long de l’hospitalisation puis par tel. pendant 30 jours
puis 1 an.
Critères de jugement
 Principal :
 Décès ou infarctus à 30 jours
 Secondaire :



Ils y en a pleins…
Hémorragie majeurs
Critères composites surtout
A noter…
 Etude simultanément sur les même patients des effets
de la clonidine vs placebo
 Seconde publication
Résultats
Traitement chronique par aspirine
n=4382
Pas de traitement chronique par aspirine
n=5628
Patients inclus
n=10 010
Aspirine
Placebo
n=4998
n=5012
-351 (7%) décès ou infarctus
-230 (4,6%) hémorragies majeurs
-355 (7,1%)
-188 (3,8%) d’hémorragies majeurs
Patients
Critères de jugements
 L’ aspirine en peropératoire ne réduit pas le risque de
décès ou d’infarctus périopératoire
 L’aspirine en peropératoire augmente le risque
d’hémorragie majeurs
 La poursuite de l’aspirine en chirurgie non cardiaque
ne s’associe ici à aucun bénéfice…
Discussion
Analyse en sous groupe
Analyses en sous groupe…
 Risque hémorragique augmenté que chez les patients
débutant l’aspirine en préopératoire
 Il n’y a pas lieu de débuter un traitement par aspirine
en préopératoire d’une chirurgie non cardiaque
 La poursuite de l’aspirine n’augmente pas le risque
hémorragique chez les patients traité au long court
 Et quelles chirurgies saignent sous aspirine???
Bénéfice pour les patient à risque « modéré »
 Bénéfice = diminution du risque
donc la population incluse devrai être à risque cardiovasculaire
 Or :
 33% des patients on des ATCD cardiovasculaire
 23% sont coronariens
 <5% porteurs de stent (et exclusion des patients porteurs de
stent à haut risque, par sécurité)
 61% prévention primaire…
 Pas de conclusion pour les patients à haut risque (stent)
Posologies surprenantes
 200 mg 2 à 4h avant l’intervention…
 Interraction avec anticoagulants? AINS?
Anticoagulation prophylactique
 65%
 Principal biais d’après les auteurs
Pourtant ça marche l’aspirine en dehors de la chirurgie
 Le saignement peut être à l’origine de l’infarctus
 Résultat lié au hasard (borne inférieur de l’intervalle
de confiance 0,85)
 Le thrombus n’est pas la principale cause d’infarctus
En vous remerciant!
Des questions?