Réanimation pédiatrique
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Réanimation pédiatrique Jeanne-Lise Fausser Chef de clinique – assistant de pédiatrie Service de réanimation pédiatrique Evaluation clinique de l’enfant État respiratoire État hémodynamique Évaluation de l’état respiratoire La respiration • objectif : – Oxygénation – Décarboxylation • Besoins : – Voies aériennes supérieures – Poumons : bronches, alvéoles, membrane alvéolocapillaire – Plèvre – Paroi thoracique : cotes, muscles – Commande neurologique : état de conscience, conduction nerveuse, transmission nerveuse (synapse) Évaluation de l’état respiratoire • • • • • La fréquence respiratoire Le travail respiratoire L’ampliation thoracique L’oxygénation La décarboxylation OBSERVATION++++ Évaluation de l’état respiratoire 1) La fréquence respiratoire : Normale pour l’âge? AGE FR (/min) < 1 mois 30 - 50 1 - 6 mois 20 - 40 6 – 24 mois 20 - 30 2 – 12 ans 16 - 24 13 – 18 ans 12 - 25 polypnée < 1mois : > 80 < 1 an : >60 > 1 an : > 30 Évaluation de l’état respiratoire 1) La fréquence respiratoire : Normale pour l’âge? 2) Le travail respiratoire : Signes de lutte? tirage intercostal, sus-claviculaire entonnoir xiphoïdien battement des ailes du nez balancement thoraco-abdominal geignement expiratoire Évaluation de l’état respiratoire 1) La fréquence respiratoire : Normale pour l’âge? 2) Le travail respiratoire : Signes de lutte? 3) L’ampliation thoracique : symétrique? Observation + auscultation Suffisante? Évaluation de l’état respiratoire 1) La fréquence respiratoire : Normale pour l’âge? 2) Le travail respiratoire : Signes de lutte? 3) L’ampliation thoracique : symétrique? Suffisante? 4) L’oxygénation coloration cutanée : péribuccale et unguéale la saturation : SpO2 Évaluation de l’état respiratoire 1) La fréquence respiratoire : Normale pour l’âge? 2) Le travail respiratoire : Signes de lutte? 3) L’ampliation thoracique : symétrique? Suffisante? 4) L’oxygénation 5) La décarboxylation Signes d’hypercapnie HTA, tachycardie, sueurs, agitation videos Signes de gravité 1) La fréquence respiratoire : bradypnée apnée respiration irrégulière, anarchique Signes de gravité 1) La fréquence respiratoire : bradypnée, apnée, respiration irrégulière 2) Le travail respiratoire : épuisement –> diminution des signes de lutte difficultés alimentaires impossibilité de parler, orthopnée Signes de gravité 1) La fréquence respiratoire : bradypnée, apnée, respiration irrégulière, anarchique 2) Le travail respiratoire : difficultés alimentaires épuisement –> diminution des signes de lutte impossibilité de parler, orthopnée 3) L’ampliation thoracique immobilité thoracique auscultation : silence auscultatoire Signes de gravité 1) La fréquence respiratoire : bradypnée, apnée, respiration irrégulière, anarchique 2) Le travail respiratoire : difficultés alimentaires épuisement –> diminution des signes de lutte impossibilité de parler, orthopnée 3) L’ampliation thoracique immobilité thoracique 4) L’oxygénation cyanose agitation troubles de conscience Signes de gravité 1) La fréquence respiratoire : bradypnée, apnée, respiration irrégulière, anarchique 2) Le travail respiratoire : difficultés alimentaires épuisement –> diminution des signes de lutte impossibilité de parler, orthopnée 3) L’ampliation thoracique immobilité thoracique 4) L’oxygénation cyanose, agitation, troubles de conscience 5) La décarboxylation Agitation Troubles de conscience Évaluation de l’état hémodynamique Identifier un état de choc La circulation Objectifs – Transport de l’oxygène – Oxygénation tissulaire Besoins – – – – – Pompe cardiaque efficace Vaisseaux sanguins fonctionnels Volume sanguin suffisant Hémoglobine normale Oxygène La circulation Transport O2 Ta02 Consommation O2 VO2 DC X (Hbx1,34 SaO2 + PaO2x0,003) DAV (CaO2-CvO2) x DC CaO2 Débit cardiaque Hb SaO2 Extraction tissulaire en oxygène Etats de choc Insuffisance circulatoire aigue = état de choc inadéquation entre les besoins et les apports en O2 Apports Besoins TaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2 + PaO2 x 0,003) x DC VO2 = DAV (CaO2-CvO2) x DC CaO2 Hb SaO2 Débit cardiaque : FC x VES Extraction tissulaire en oxygène Débit cardiaque (DC) Quantité de sang éjecté par le ventricule en 1 min (en L/min) Fréquence cardiaque (FC) x Volume d’éjection systolique (VES) Adulte au repos : 4 à 5L/min Reserve cardiaque = différence entre DC au repos et DC maximum Débit cardiaque DC = FC x VES VES PRECHARGE CONTRACTILITE POSTCHARGE Volémie Pompe cardiaque Résistances vasculaires DC = FC x VES Diminution du VES PRECHARGE CONTRACTILITE POSTCHARGE Volémie Pompe cardiaque Résistances vasculaires Choc hypovolémique Choc cardiogénique Choc obstructif Hémorragie Déshydratation Brulures étendues Myocardite Malformation cardiaque ++ Infarctus massif ↘ du débit cardiaque EP Pneumothorax tamponnade Choc distributif (septique, anaphylactique) Vasoplégie (↘Résistances vasculaires) Hypovolémie relative ↗ perméabilité capillaire hypovolémie vraie Trouble de l’extraction tissulaire en O2 +/- trouble contractilité cardiaque DC initialement normal voir ↗ puis ↘ État de choc • Dette tissulaire en O2 HYPOXIE ISCHEMIE • Métabolisme anaérobie production de lactates ACIDOSE Mécanismes compensateurs pour maintenir l’homéostasie tissulaire Polypnée (acidose et hypoxie) Accélération de la FC DC = FC x VES Modification des débits sanguins régionaux pour préserver les organes nobles (cœur et cerveau) DC = ∆P / RVS Spécificités pédiatriques Physiologique – FC de base plus élevée (tonus sympathique + important) – Reserve myocardique plus faible (myocytes moins nombreux) – Volémie plus importante • Masse sanguine = 80 à 90 ml/kg Physiopathologique : – Vasoconstriction très importante – Pression artérielle longtemps conservée PA = DC x RVS Mécanismes compensateurs DC = FC x VES(↘) Tachycardie 1er symptôme! Peu spécifique : Fièvre, douleur À interpréter en fonction du contexte Attention à l’hypothermie! Médicament bradycardisant? État de choc décompensé? Âge de l’enfant < 6 mois FC (par minute) 135 ± 35 1 an 120 ± 30 2 ans 110 ± 30 4 ans 100 ± 30 10 ans 90 ± 35 14 ans 85 ± 25 Mécanismes compensateurs DC = ∆P / RVS VASOCONSTRICTION des organes NON nobles (↗RVS) Peau Marbrures TRC allongé (≥ 3 sec) Extrémités froides Mécanismes compensateurs DC = ∆P / RVS VASOCONSTRICTION des organes NON nobles (↗RVS) Peau Marbrures TRC allongé (≥ 3 sec ou immédiat) Extrémités froides Rein Oligurie Tube digestif Ischémie mésentérique État de choc décompensé Hypoperfusion des organes nobles Cerveau Cœur agitation / hypotonie Enfant geignard trouble de conscience coma DECES élévation troponine ischémie myocardique Bradycardie Arrêt cardiaque Signes de choc Tachycardie Polypnée sans signes de lutte Signes d’hypoperfusion périphérique – TRC+++, marbrures, extrémités froides – Oligurie – Troubles de conscience Acidose lactique (lactates >2mmol/L)
