Récidive d*embolie pulmonaire sous AVK

Tiphaine Loiseaux, SASPAS, janvier 2012
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Consulte accompagnée de sa fille pour majoration de dyspnée et
toux
ATCD: cancer corps de l’utérus traité par chirurgie et
radiothérapie forte dose (Wertheim), vessie neurologique,
infections urinaires à répétition traitées par lavages vésicaux
hebdomadaires, intolérance digestive Amoxicilline, 4 épisodes
d’EP sans thrombophilie connue (recherche non faite avant la
mise sous anticoagulants), insuffisance rénale, début de
démence, ACFA
Refus de vaccin antigrippal
TTT: Coumadine en cours d’équilibre (INR variant entre 1,6 et
3,7), Cordarone
Dernière hospitalisation mi décembre pour 4ème EP, sortie sous
Coumadine après une semaine, depuis : dyspnée d’effort stade
3, difficultés d’équilibre INR mais depuis 2 semaines fluctue
entre 3,2 et 3,7
Sa fille se montre très anxieuse avec une culpabilité majeure,
persuadée de mal suivre les INR de sa mère
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Dyspnée stade 3, n’a pas récupéré sa fonction
respiratoire depuis l’hospitalisation, majoration
depuis une semaine
Toux sèche, pas de fièvre, rhinorrhée, douleur
pharyngée
PA=13/7, FC=70/min, FR= 20/min, saturation
non disponible au cabinet, pas de signe de
gravité immédiat
Auscultation cardiaque normale, pulmonaire
ronchis diffus sans foyer
Pas de signe de décompensation cardiaque
Mollets souples
Orl sans particularité
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Diagnostic le plus probable: bronchite aiguë
infectieuse
Peu d’arguments pour une récidive d’EP: INR
dans la zone thérapeutique, mollets souples,
autre diagnostic plus évident évoqué en premier
Pas de signe de gravité indiquant une
hospitalisation (sat???)
Donc ttt ambulatoire d’une bronchite aiguë sur
poumons pathologiques (EP, dyspnée chronique):
antibiothérapie par amoxicilline-acide
clavulanique per os, introduction de Seretide
Diskus ® (fluticasone, salmétérol), ttt
symptomatique de troubles digestifs éventuels
induits par l’Augmentin® par Ultralevure®
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Nette amélioration respiratoire: disparition de
la toux, dyspnée d’effort revenue à son stade
post-hospitalisation, diminution de la
fatigabilité
Mais difficulté de prise du Seretide ®,
nécessité de changement de forme galénique
Donc changement pour nébulisations à
domicile
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Consulte aux urgences pour majoration de
dyspnée le 09/01/12, réalisation d’un
angioscanner pulmonaire, découverte d’une
5ème EP bilatérale (40%), persistance d’une
phlébite proximale
Hospitalisation en réanimation puis
cardiologie
Discussion sur la pose d’un filtre cave
Actuellement toujours hospitalisée
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Quelles hypothèses diagnostiques devant une dyspnée
aiguë sur dyspnée chronique?
Pouvait on éliminer l’EP lors de la 1ère consultation?
Pourquoi une EP sous AVK dans l’intervalle thérapeutique?
Comment prendre en charge une résistance aux AVK?
Quelles indications et quelles formes galéniques pour les
traitements par bronchodilatateurs inhalés?
Quel protocole en gériatrie pour les dyspnées aiguës sans
BPCO ni poumon sain?
Travail en réseau: à qui adresser la patiente?
Relationnel: comment gérer la culpabilité de la fille de la
patiente face à ces récidives d’EP?
Education de la famille face à la surveillance des INR: quel
relais? Quelle surveillance? Doit on donner son portable à
la famille?
Devant une dyspnée aiguë sur
dyspnée chronique
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Hypothèses de fréquence:
◦
◦
◦
◦
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Syndrome viral
Pneumopathie bactérienne
Décompensation cardiaque
EP
Hypothèses de gravité:
◦ Insuffisance cardiaque aiguë
◦ Récidive d’EP
◦ Asthme
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OAP 43%
Pneumopathie communautaire 35%
Décompensation aigue de pathologie
pulmonaire chronique 32%
EP 18% (10% de récidive par an chez les
patients ayant déjà fait une EP)
Asthme aigu 3%
Deux diagnostics impliqués: 45%

Définitions:

Etiologies:
◦ Résistance aux AVK: nécessité d’utiliser des doses beaucoup plus
grandes pour un INR identique (environ 5%)
◦ Inefficacité des AVK: survenue d’un épisode thrombotique sous
AVK dans la zone thérapeutique
Mauvaise observance
Malabsorption, diarrhée, vomissements
Fortes doses de vitamine K ingérées
Hypersensibilité à la vitamine K
Catabolisme trop rapide des AVK (génétique: polymorphisme des
cyt)
◦ Filtration rénale très efficace (mécanisme non encore connu)
◦ Interactions médicamenteuses
◦ Présence d’anticorps circulants (lupus…)
◦
◦
◦
◦
◦

Biodisponibilité orale 100%, pic entre 60 et 90
minutes
◦ diminution d’absorption en cas de diarrhée,
vomissements, malabsorption intestinale

Liaison 97 à 99% aux protéines plasmatiques,

Métabolisée par le cyt p450
◦ L’hypoalbuminémie augmente la fraction libre
◦ L’hyperalbuminémie modifie sa biodisponibilité
◦ Hyperlipidémie modifie la liaison avec la vitamine K
◦ S-isomère métabolisé rapidement par cyp 2C9,
responsable de 60% de l’action anticoagulante
◦ R-isomère métabolisé plus lentement par cyp 1A1, 1A2,
3A4
◦ Les polymorphismes génétiques des cyp modifient le
catabolisme de la warfarine
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Augmentation de l’affinité des cofacteurs pour la
vitamine K
Prolongation de leur activité
Production d’autres cofacteurs indépendant de la
vitamine K
Diminution de l’affinité des VROK pour la
Warfarine
Modifications d’origine génétique,
polymorphisme des cofacteurs
Présence d’anticoagulants circulants (maladies
systémiques)
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
Eliminer les causes métaboliques, rénales,
auto-immunes
Dosage des anticoagulants et cofacteurs
circulants peu fiable pendant un ttt par AVK
Adresser à un spécialiste
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Rechercher et traiter les causes curables

Attention aux interactions médicamenteuses

Changer d’anticoagulant
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Discuter la pose d’un filtre cave



Sous scope, angiographie,
passage par la veine fémorale,
jugulaire ou basilique
Indications: EP récidivantes
malgré traitement AVK bien
conduit, contre indication aux
AVK
Contre indications: grossesse,
pédiatrie, contre indication à
l’angiographie, pronostic vital
engagé à moyen terme
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Abord vasculaire: hématome, pneumothorax,
brèche artérielle
Troubles du rythme cardiaque
Complications liées à l’injection de produit
iodé
Perforation VCI, duodénum
Migration, bascule, rupture des pattes
Thrombose VCI aigue ou à distance (6%)
Dyspnée aigue chez le patient âgé

Selon le stade de BPCO:
◦ Sans TVO: pas d’antibiothérapie
◦ Stade 1 et 2 (VEMS 30 à 80%): AB si critères
d’Anthonisen+
◦ Stade 3 (VEMS inférieur à 30%): AB quels que soient
les symptômes

« ça n’aurait pas été long, c’est juste pour
prescrire des antibiotiques au cas où je
tomberais malade » Jaddo

Majoration de la dyspnée

Augmentation de la fréquence des crachats

Augmentation de la purulence des crachats

Pas d’influence de la fièvre
Traitements
bronchodilatateurs
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Étude TORSH, dans la BPCO
Ttt de fond: par étapes selon l’évolution des
signes cliniques
◦ Anticholinergiques (Ipratropium Atrovent®)
◦ B2 mimétiques de Courte durée d’action (Salbutamol
Ventoline®, Terbutaline Bricanyl®)
◦ B2 mimétiques de Longue durée d’action (Salmétérol
Spirivent®, Formétérol Atimos® ou Formoair®)
◦ Corticoides inhalés : associations fixes budésonide+
formétérol (Symbicort turbuhaler®) ou fluticasone+
salmétérol (Séretide diskus®) à partir d’un VEMS<60%

Ttt aigü: majorer le ttt de fond, ajout
anticholinergique ou b2

Avantages
◦ petits et pratiques ;
◦ ne nécessitent pas de coordination particulière
main-bouche ;
◦ traitement de courte durée.

Inconvénients
◦ le patient doit posséder une capacité d’aspiration
suffisante ;
◦ ne conviennent pas aux enfants de moins de 4 ans ;
◦ ne conviennent pas en situation de crise
respiratoire ;
◦ sensibles à l’humidité
◦ Avantages




facilement transportables et compacts ;
peuvent être utilisés en cas d’urgence ;
traitement de courte durée ;
peuvent être associés à toutes les substances.
◦ Inconvénients
 l’utilisation nécessite une manœuvre du patient ;nécessitent
une bonne coordination entre la main et la bouche du
patient ;
 l’apprentissage de la technique est essentiel pour garantir
l’efficacité du traitement
 ne conviennent pas aux enfants de moins de 6 ans ;
 les doses sont parfois mal jugées ;
 présence de dépôt sur le pharynx
 Anti-écologique (changement récent de gaz porteur HFA)

Volumatic

Babyhaleur
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AeroChamber: harmonica
seulement si on aspire,
aspect pédagogique pour
les enfants

Avantages:
◦ Ne nécessite que 8L d’aspiration
◦ Pas de coordination main-poumons
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Inconvénients:
◦ Pas d’autorisation de mélange de produits

Airomir®, Qvar®
◦ Avantages





aucune synchronisation particulière de la part du patient ;
peuvent être utilisés même en cas d’obstruction sévère ;
conviennent à tous les âges, même < 4 ans ;
dispositifs appropriés en cas d’urgence ;
possibilités de combiner différentes substances.







encombrants ;
nécessitent l’utilisation de gaz pressurisé ;
traitement long ;
nettoyage régulier de la machine ;
le médicament peut être altéré ;
dosage parfois imprécis ;
coût du dispositif
◦ Inconvénients

Oxygène?
◦ Indiqués dans l’asthme, dyspnée aiguë hypoxémiante
◦ Possible mais prudent chez le patient BPCO
◦ Risque de bronchospasme

En pratique:
◦ Stockage interdit
◦ Utilisation d’extracteurs d’O2, mais ont un débit
maximum de 6L/min alors qu’une nébulisation efficace
demande au moins 8L/min

Air comprimé:
◦ Débit supérieur à 8L
◦ Mais seulement 21% O2
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Ultrasons (ORL)



Ordonnance pour le matériel: « location d’un
générateur d’aérosols (pneumatique pour les
affection broncho-pulmonaires) à domicile » qui
comprend un compresseur, un tuyau, un embout
(usage unique ou à nettoyer à chaque fois), un
nébuliseur
Ordonnance pour les produits à nébuliser:
produit, dose, nombre de séances par jour, durée
de la séance, durée du traitement
Exemple: « Pulmicort 1mg (à diluer dans 5mL de
sérum physiologique) par nébulisation, pendant
le temps nécessaire à la nébulisation de tout le
produit, débit 8L/min, trois fois par jour pendant
5 jours »

Prescrits uniquement par un pédiatre ou un
pneumologue:
◦ Ipratropium (Atrovent®)
◦ Salbutamol (Ventoline®)
◦ Terbutaline (Bricanyl®)
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Prescrits par le médecin généraliste:
◦
◦
◦
◦

Budésonide (Pulmicort®)
Béclométasone (Béclospin®) (uniquement chez l’enfant)
Melaleuca viridiflora (Gomenol®)
Cromoglycate de sodium (Lomudal®)
Donc nous prescrivons hors AMM la plupart du
temps!

OUI:
◦ Si niveau de preuve suffisant dans les études
◦ Si bénéfice plus important pour le patient par
rapport aux ttt possibles avec AMM

NON:
◦ Si le soin n’est pas le plus optimal
◦ En cas de problème juridique c’est le prescripteur
qui doit faire la preuve du bienfondé de sa
prescription
◦ Le remboursement n’est pas garanti par la sécu
Comment adresser un patient
à un spécialiste?
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
Nécessite une prise en charge urgente:
adresser aux urgences ou directement en
pneumologie?
A qui adresser pour la prise en charge de la
résistance aux AVK?
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Comment construire un réseau?
Le MT est il responsable de ses
correspondants?
Quels sont les critères à prendre en compte?
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Disponibilité
Compétence
Prix
Accès à l’hôpital
Privé/public?
Choix du patient
Risque d’infection nosocomiale
Hébergement d’aval si hospitalisation?
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Héberge et prend soin de sa mère depuis 15
ans, après le décès de son père
Epuisée, peu d’aide à domicile
Joue les rôles d’aide ménagère, infirmière,
surveillance des traitements et de l’INR, aide
soignante…
Lors de la consultation, inquiète pour sa
mère, montre une culpabilité importante à
l’idée d’avoir mal surveillé l’INR


Loi du 4 mars 2002: personne de confiance
Lors d’une consultation: Etude REMEDE 2003:
◦ Atout: soutien psy/ aide morale (72%), alerter en cas de
problème aigu (66%) , aide quotidienne (57%), présence
rassurante 38% , contribue à l’efficacité des soins (51%)
◦ Difficultés: gérer l’attitude invasive de l’entourage dans
les relations directes avec le patient (65%), réduire
l’agressivité de l’entourage du patient (56%),
interprétation par l’entourage des informations données,
impliquer l’entourage dans le suivi thérapeutique du
patient, informations administratives
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www.proximologie.com
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Interdépendance

Ambigüité face à la maladie, aux risques, aux
aggravations, à l’idée du décès
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Culpabilité
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Difficulté à déléguer
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Abnégation, prise de risques pour lui même

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Ecouter l’aidant, si nécessaire prévoir une
consultation pour lui
Evaluer sa demande
Echelle de pénibilité de Zarit
Répondre à ses demandes, adresser aux bons
interlocuteurs:
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◦
◦
◦
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Vie quotidienne
Soutien moral
Soutien administratif
Financier
Anticiper+++
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A quelle fréquence vous arrive-t-il de...
• Sentir que votre parent vous demande plus d'aide qu'il n'en a besoin ?
• Sentir que le temps consacré à votre parent ne vous en laisse pas assez pour vous ?
• Vous sentir tiraillé entre les soins à votre parent et vos autres responsabilités familiales ou
professionnelles ?
• Vous sentir embarrassé par les comportements de votre parent ?
• Vous sentir en colère quand vous êtes en présence de votre parent ?
• Sentir que votre parent nuit à vos relations avec d'autres membres de la famille ?
• Avoir peur de ce que l'avenir réserve à votre parent ?
• Sentir que votre parent est dépendant de vous ?
• Vous sentir tendu en présence de votre parent ?
• Sentir que votre santé s'est détériorée à cause de votre implication auprès de votre parent ?
• Sentir que vous n'avez pas autant d'intimité que vous aimeriez à cause de votre parent ?
• Sentir que votre vie sociale s'est détériorée du fait que vous prenez soin de votre parent ?
• Vous sentir mal à l'aise de recevoir des amis à cause de votre parent ?
• Sentir que votre parent semble s'attendre à ce que vous preniez soin de lui comme si vous étiez la seule
personne sur qui il puisse compter ?
• Sentir que vous n'avez pas assez d'argent pour prendre soin de votre parent encore longtemps compte
tenu de vos autres dépenses ?
• Sentir que vous ne serez plus capable de prendre soin de votre parent encore bien longtemps ?
• Sentir que vous avez perdu le contrôle de votre vie depuis la maladie de votre parent ?
• Souhaiter pouvoir laisser le soin de votre parent à quelqu'un d'autre ?
• Sentir que vous ne savez pas trop quoi faire pour votre parent ?
• Sentir que vous devriez en faire plus pour votre parent ?
• Sentir que vous pourriez donner de meilleurs soins à votre parent ?
• En fin de compte, à quelle fréquence vous arrive-t-il de sentir que les soins à votre parent sont une
charge, un fardeau ?
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Selon la maladie du patient
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Selon le contexte social/économique/familial
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Selon les aidants
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Informer
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Mettre en place les aides adaptées
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Réévaluer fréquemment
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Une consultation dédiée à l’éducation?
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Adresser à des infirmières spécialisées?

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Contrôle de l’INR: qui reçoit le résultat les
jours fériés?
Doit on donner son portable à tous les
patients sous anticoagulants?
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Diagnostic:
◦ Un INR dans la zone thérapeutique n’élimine pas
l’EP
◦ « Qui a fait une EP refera une EP »
◦ Toute suspicion d’EP nécessite un bilan en urgence
(doppler veineux membres inférieurs, angioscan,
écho cœur)
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Traitement par AVK:
◦ Résistances: à explorer, adresser au spécialiste
◦ Iatrogénie à ne pas oublier mais ne pas non plus
sous-traiter les patients âgés
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Dyspnée aigue:
◦ Indication des antibiotiques
◦ Indication des bronchodilatateurs
◦ Modalités de ttt, forme galénique
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AMM: quelle responsabilité?
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Travail en réseau:
◦ Réseau à construire
◦ Responsabilité du généraliste
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Relation aux aidants à ne pas négliger

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
Cleve Clin J Med. 2009 Dec;76(12):724-30. An algorithm for
managing warfarin resistance. Osinbowale O, Al Malki M, Schade A, Bartholomew
JR. Department of Cardiovascular Medicine, Section of Vascular Medicine,
Cleveland Clinic, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195, USA.
Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and
prognosis. P, Birolleau S, Lefort Y, Becquemin MH, Beigelman C, Isnard R, Teixeira
A, Arthaud M, Riou B, Boddaert J. Department of Emergency Medicine and Surgery,
Centre Hospitalo-Universitaire Pitié-Salpêtrière. 2006
Filtres caves, place actuelle dans la MTE, Dr O. Seinturier, faculté Grenoble,
octobre 2007
Respir.com mise à jour 2009
Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la
BPCO ? Mise à jour mai 2009, HAS
Revue Prescrire, 2009 et 2008
www.splf.org
Prise en charge des exacerbations aigues de BPCO en pratique ambulatoire,
BAPCOC 2007
Etude TORCH New England JofM(2007;356,8:775-89)
www.proximologie.com
www.masef.com/scores/penibilitezarit.htm
Jaddo

Premier recours, urgence

Approche globale et complexité

Relation, communication

Continuité et coordination des soins

Education thérapeutique