Traitement de la tuberculose digestive et programme

Traitement de la tuberculose
digestive et programme national de
prévention
Pr Jamal Eddine Bourkadi
Hôpital Moulay Youssef
CHU IBN SINA- Rabat
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1944 : SMY seule  Résistances.
1952 : INH.
1966 : RIFA.
A partir des années 80 : traitement moderne.
 traitement de courte durée.
 Stratégies thérapeutiques.
• Fin des années 90: Réémergence de la tuberculose dans
les pays riches, Regain d’intérêt
Classification des antituberculeux
Les antituberculeux de 1ère ligne
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Isoniazide
puissants bactéricides
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambutol : bactériostatique
Les antituberculeux de 1ère ligne
Présentation, posologie
Médicament
Posologie
mg/kg
Posologie
moyenne
mg/kg/j
Dose max/
jour
Présentation
H
4-6
5
300mg
Cp à 50 et 150mg
R
8-12
10
600mg
Gel à 150 et 300mg
Suspension buvable à
100mg
Z
20 -30
25
2000mg
Cp à 400mg
E
15-20
15
1500 mg
Cp à 500mg
Les formes combinées pour adultes
Médicaments
Présentation
Dosage
Rifampicine – Isoniazide (RH)
Comprimés
150 mg + 75 mg
300-150
Rifampicine-Isoniazide-Pyrazinamide
(RHZ)
Comprimés
150 mg+75 mg + 400 mg
Rifampicine-Isoniazide- Pyrazinamide- Comprimés
Ethambutol (RHZE)
Posologies de RHZE
Poids en Kg
RHZE
30-37
2cp
38-54
3cp
>55
4cp
150 mg+75 mg+400
mg+275 mg
Posologie des antituberculeux
de 1ère ligne chez l’enfant
Médicament
Posologie mg/kg
Posologie
moyenne
mg/kg/j
Dose max/ jour
H
10-15
10
300mg
R
10-20
15
600mg
Z
30-40
35
Les formes combinées pour enfants
Médicaments
Présentation
Dosage
Rifampicine – Isoniazide
(RH)
Comprimés dispersibles
60 mg + 30 mg
Rifampicine-IsoniazidePyrazinamide (RHZ)
Comprimés dispersibles
60 mg + 30 mg + 150 mg
Effets secondaires
– Mineurs: transitoires
• n’imposant pas l’arrêt du médicament incriminé.
• régressant soit spontanément, soit avec un traitement
symptomatique soit après une adaptation des posologies.
– Majeurs: graves
• Mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel
• Nécessitant l’arrêt du médicament incriminé . Certains
effets majeurs imposent un arrêt définitif et immédiat du
médicament
Effets secondaires
Rifampicine:
– Hépatite
– Troubles digestifs.
– Réactions Immuno-allergiques.
 Sd pseudo grippal.
 Accidents graves+++
 Hypersensibilté cutanée grave
 Purpura thrombopénique
 Anémie hémolytique
 Choc anaphylactique…
Effets secondaires
Isoniazide
– Hépatite
– Hypersensibilité cutanée.
– Neuropathie périphérique
– Lupus induit.
– Troubles digestifs.
Pyrazinamide:
– Hépatite.
– Hyperuricémie: arthralgies, goutte.
Ethambutol:
Névrite optique retro bulbaire.
Contre indications
• Insuffisance hépatique grave: PZA,
• Troubles visuels: ETB
• Psychose maniaco- dépressive: INH
Interactions médicamenteuses
INH:
– Vit B6
– prévention de neuropathie: < 50mg/j
Rifampicine: inducteur enzymatique puissant.
 Augmenter les doses des médicaments
métabolisés par le foie ou changer de famille
thérapeutique: Hypoglycémiants oraux, AVK,
digitaliques, corticoïdes, contraceptifs oraux,
inhibiteurs de la protéase…
Bilan pré thérapeutique
• Bilan clinique ++.
• Examen complémentaires:
 HIV systématique
Terrain particulier, ou signes cliniques.
– Bilan hépatique en cas : ATCD hépatiques, sujet
âgé, alcoolique, femme enceinte, hépatite
virale, HIV, malade sous traitement
hépatotoxique
– Glycémie si suspicion de diabète.
DÉFINITION DES CAS
Notion de traitement antérieur:
• Nouveau cas: patient qui n'a jamais reçu de traitement
antituberculeux ou l'ayant reçu moins d'un mois.
• Échec: patient, sous traitement dont l'examen
bactériologique des expectorations reste positif tout au long
du traitement ou redevient positif après une négativation
transitoire et ceci au cinquième mois.
• Rechute: d'un cas de tuberculose antérieurement traité et
déclaré «guéri» ou «traitement achevé» après une durée
suffisante de traitement et qui présente, de nouveau, une
tuberculose active.
• Abondon: interruption de traitement de plus de 2 mois
DÉFINITION DES CAS
• Tuberculose Multirésistante (TBMR):
tuberculose à bactéries résistantes à au moins à
l’isoniazide et à la rifampicine,
• Tuberculose ultra-résistante (TBUR):
tuberculose multirésistante en plus de la résistance à
n’importe quelle fluroquinolone, et au moins un des
trois médicaments injectables de deuxième-ligne
(capréomicine, kanamycine et amikacine)
• TBMR et TBUR se voient surtout chez des malades
traités à plusieurs reprises
• Ce sont des cas difficiles à traiter avec échecs fréquents
Régimes thérapeutiques
• Adulte:
– Nouveaux cas: 2RHZE/4RH.
– Malades déjà traités:
• abondons et rechutes: 3RHZE/5RHE
• Echecs vrais et échec de retraitement: antituberculeux de
2ème ligne: ttt de 24 mois
• Enfant: 2RHZ/4RH
Surveillance du traitement
évaluer l’efficacité du traitement
- réajuster la posologie selon le poids
- dépister et prendre en charge des effets secondaires
des médicaments
-
• Rythme des consultations:
- début de la phase initiale
- fin de la phase initiale
- au cours de phase d’entretien
- fin du ttt
- si problème
par exemple Jo, 2, 4 et 6 mois pour un régime de 6 mois
NOUVEAUX MEDICAMENTS
 ~ 25 produits nouveaux sont testés
 Drogues initialement developpées pour
d’autres indications (Quinolones,
macrolides, β lactames)
 Modification de classes thérapeutiques déjà
existantes (Rifamycines, Ethambutol,
Pyrazinamide)
 Classes nouvelles
 Autres voies de recherche
Produits ayant AMM
• Linezolide (Zyvoxid): 2009
• TMC 207 (Bedaquinilline): autorisation de la
commission européenne : mars 2014, EU: fin
2012
• Delamanid (Deltyba): autorisation de la
commission européenne: avril 2014
• le plus conservateur possible.
• indiqué devant une complication:
occlusion, perforation…
Prévention de la tuberculose
– Education sanitaire
– Vaccination
– Chimioprophylaxie
Vaccination
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•
Calmette et Guérin.
Souche de bacille bovin avirulente
Voie intradermique +++
Dés la naissance
• Peu d’effets sur la diminution de la TB dans la
collectivité.
• Risque diminué pour TB disséminée, et graves.
• Durée de protection : 10 à 15 ans
Chimioprophylaxie
PNLAT
• Indications limitées:
Enfants sains contacts, < 5 ans, non vaccinés,
IDR > 6 mm
Enfants sains contacts, < 5 ans, vaccinés,
IDR > 15 mm
Nouveaux nés de mère tuberculeuse
 Malades sous traitement immunosuppresseurs: anti
TNF….
Sujets HIV+: Systématique
Chez ces 2 derniers patients, il faut absolument éliminer
une tuberculose maladie avant de démarrer la
prophylaxie
• Traitement: INH seul: 5 mg/kg/j pendant 9 mois
PRECAUTIONS AVANT LA PRESCRIPTION
D’ANTI- TNF
1.
Dépister une tuberculose active
2.
Chercher des séquelles de tuberculose
pulmonaire , extra pulmonaire
3.
Diagnostiquer une infection latente
Contexte marocain
* Fréquence de la tuberculose
* Vaccination BCG généralisée dès la
naissance
* Mycobactéries atypiques?
INTERROGATOIRE
• Notion de contage récent (TPM (+))
• Antécédents de tuberculose connue traitée,
localisation, date, Régime thérapeutique, durée et
résultat du traitement
Tout régime n’ayant pas comporté R,H,Z : non
stérilisant
• BCG : date, IDR, cicatrice ?
• Antécédents d’hépatite, de cirrhose
• Alcoolisme?
• Médicaments hépatotoxiques?
• Traitement de fond : type, durée?
• Signes fonctionnels respiratoires, extra respiratoires
• Signes généraux
EXAMEN CLINIQUE
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Cicatrice BCG
Ecrouelles ? Tuberculose cutanée
Aires ganglionnaires
Examen appareil respiratoire
Examen général..
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
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Radio thorax face, parfois TDM
Recherche de BK si Radio anormale
Biopsie d’une lésion accessible ?
Bilan biologique (foie …)
IDR à la tuberculine
Tests à l’interféron
TESTS TUBERCULINIQUES (IDR)
1. Qualité du test
2. Seuil de positivité
≥ 5 mm ; ≥ 10 ; ≥ 14 mm?
3. A interpréter en fonction de la vaccination
4. Sensibilité , spécificité
5. Malades sous traitement corticoïde,
immunosuppresseur.
6. Si IDR-, répéter le test 7à 10j après
INDICATION DES TESTS A
L’INTERFERON
D.Salmon Presse Med 2006: 1720
OMEROD BTS 2006
France (HAS)
– Traitement anti-TNF
– Contage tuberculeux (adultes)
– Professionnels de santé exposés
Grande Bretagne
– IDR positive
– IDR ininterprétable
TUBERCULOSE DEJA TRAITEE
1) Traitement correct , bien suivi
Durée suffisante (R,H,Z)?
 Surveillance régulière /3mois
 Si séquelles à la Rx thoracique
BK ED + culture, TDM thoracique, fibro ?
2) Traitement inadéquat ?
 Chimioprophylaxie ?
Traitement curatif?
SEQUELLES cliniques et/ou radiologiques
•
•
Bilan pour éliminer une tuberculose
Si (-)  Chimioprophylaxie
CONTAGE RECENT AVEC TPM +
• Examen clinique
• Radio thorax
• IDR à la tuberculine
Si bilan négatif  Chimioprophylaxie
TESTS TUBERCULINIQUES ou
test à l’intérferon positifs
• Pas d’antécédents de tuberculose
• Examen clinique et Rx: normals
Chimioprophylaxie
Protocoles de chimioprophylaxie
• Isoniazide (5 mg/kg/j) 6 mois ou 9 mois. +++.
– diminue de 60 à 90 % le passage d’une TBL à une TB
maladie
– hépatotoxicité : 0,1 à 1,8 % chez le sujet sain
– Observance: 60 à 70 %
• isoniazide-rifampicine pendant 3 mois.
– moins bien validée que la monothérapie par l’isoniazide
– effets secondaires de l’association
– Observance semble meilleure
• Rifampicine pendant 4 mois: semble efficace
DÉLAI ENTRE ANTI-TUBERCULEUX ET
ANTI-TNF
Tuberculose active
• après la fin de traitement
• Minimum : 2 mois si urgence
Tuberculose latente
• en même temps si urgence
• De préférence au 3ème mois de ttt
TUBERCULOSE ACTIVE AU COURS DU
TRAITEMENT PAR ANTI-TNF
• Traitement antituberculeux standard
• Arrêt anti TNF non obligatoire si forme non grave
• Reprise de l’anti TNF : 2 mois après amélioration
clinique et radiologique sous traitement
antibacillaire
Compliance et efficacité de la
CHIMIOPROPHYLAXIE ANTI TB
• Compliance: 50-60%
–
–
–
–
Ignorance de l’intérêt du traitement
Absence de symptômes
Peu de toxicité
Durée longue
• Efficacité: 25 -92%(méta-analyse 54 études)
• Toxicité hépatitique: 0,36 à 0,52%
Impact des recommandations
Population générale
PR
PR+ antiTNF
PR+AntiTNF
recommendations
USA
Espagne
6.2
6.2
24.5
6.2
25
110
522
117
Lioté H. Rev Rhum 2011;78:116-121.
Conclusion
• Le ttt de la TB digestive est simplifiée et
standardisé
• Nécessité d’une collaboration entre les
cliniciens prescripteurs des anti TNF et les
phtisiologues pour élaborer, implanter et
évaluer des recommandations marocaines
adaptées pour diminuer le risque
• La surveillance de la tuberculose doit se faire
avant, pendant et 6 mois après traitement
anti-TNF