DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs DIU Bujumbura DIU des Grands Lacs 2011 Gestion clinique de la co-infection VIH et tuberculose DIU des grands Lacs Juin 2016 Promotion 10 – Session 1 Cours conçu par Cédric Arvieux & Matthieu Revest – Université de Rennes 1 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 2 Objectifs • Savoir poser le diagnostic de tuberculose. • Savoir introduire le traitement antituberculose et le traitement antirétroviral. • Savoir prendre les décisions et gérer les principaux effets indésirables conjugués des traitements VIH/TB. • Savoir prendre en charge un syndrome de reconstitution immunitaire lié à la tuberculose. 3 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Pourquoi s’y intéresser? DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 4 Parallélisme VIH/TB - VIH en 2014 37 millions de personnes infectées 2 millions de nouvelles infections 1,3 millions de morts 15 millions sous traitement (40%) - Tuberculose en 2014 2 milliards de personnes infectées 9,6 millions de nouvelles infections 1,5 millions de morts 28% des cas en Afrique TB & VIH 2014 - 1ère infection opportuniste 1,2 millions de TB sont VIH+ (12%) 1ère cause de décès (400 000 personnes) 74% des co-infections se situent en Afrique 51% des tuberculoses sont également dépistés pour le VIH (seulement !) - 79% en Afrique (c’est mieux !) DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 5 Effets du VIH sur la TB • Plus de cas de TB maladie: – Risque x 7 par rapport à une patiente VIH-négatif • Diagnostic de TB plus difficile: – Crachats plus souvent négatifs – Plus de formes extra-pulmonaires • Augmentation: – – – – Des effets secondaires des médicaments anti-TB De la mortalité Des rechutes Des tuberculoses résistantes aux traitements DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 6 Effet de la TB sur le VIH • 1ère infection opportuniste • 1ère cause de mortalité • Aggravation du déficit immunitaire • Accélération de la réplication virale • Problème des interactions médicamenteuses DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 7 La présentation clinique de la tuberculose évolue en fonction du déficit immunitaire lié au VIH CD4 Tuberculose pulmonaire 500 Tuberculose des séreuses 300 Tuberculose méningée 200 <100 Tuberculose disséminée Temps DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 8 Roger • Roger ne se sent pas très bien depuis un peu plus de deux mois. Il a beaucoup perdu de poids (-12 kg), il est fatigué, il tousse/crache depuis plusieurs mois. – Vous ne disposez pas de la possibilité de faire une radio – Vous faites le dépistage VIH qui est positif – quel est l’approche syndromique de cette situation ? 9 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 10 Roger (2) • La recherche de BK à l’examen direct est positive – Vous allez 1. 2. 3. 4. 5. Débuter sans tarder une trithérapie antituberculose Commencer par traiter le VIH, puis 15 jours après la tuberculose Dépister l’entourage (pour la TB et +/- pour le VIH) Prévoir un traitement de tuberculose pour 12 mois à cause du VIH Pouvoir utiliser tous les traitements anti-VIH recommandés en 1er ligne DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 11 Roger (2) • La recherche de BK à l’examen direct est positive – Vous allez 1. 2. 3. 4. 5. Débuter sans tarder une trithérapie anti-tuberculose Commencer par traiter le VIH, puis 15 jours après la tuberculose Dépister l’entourage (pour la TB et +/- pour le VIH) Prévoir un traitement de tuberculose pour 12 mois à cause du VIH Pouvoir utiliser tous les traitements anti-VIH recommandés en 1er ligne DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 12 Ernestine • Diagnostic d’infection par le VIH – Clinique • Asthénie, diarrhée, amaigrissement – Bilan : CD4 = 3/mm3 – Début d’une trithérapie AZT/3TC/EFV • A un mois – Beaucoup mieux • A deux mois – Très volumineuses adénopathies cervicales 13 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Ernestine • Que vous évoque ce diagnostic • Que faire ? DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 14 Clémentine • Diagnostic de tuberculose pulmonaire – Pneumopathie droite, BK+ – Quadrithérapie standard • VIH associé – 20 CD4/mm3 – Début ARV à J15 • Evolution – Amélioration clinique initiale – A J45, aggravation de la toux, fièvre, majoration des signes radiologiques pulmonaires 15 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Clémentine (2) • Quel est le diagnostic probable ? • Quelle prise en charge ? DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 16 Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) • Syndrome inflammatoire lié à la reprise des capacités de réponse immunitaire • Dans l’année – En général entre 15j et 2 mois • Clinique – IRIS « démasquant » • Apparition des signes de tuberculose à la mise sous ARV – IRIS « paradoxal » • Majoration des symptômes initiaux après la mise sous ARV • Attention : IRIS = diagnostic d’exclusion – Faire les investigations pour éliminer d’autres pathologies DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 17 Gérer l’IRIS • IRIS = traitement efficace et bien pris ! – Ne pas arrêter les ARV – Ne pas arrêter les traitements anti-TB • IRIS non cérébral = IRIS rarement grave • Corticothérapie – Uniquement dans les formes sévères DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 18 Emile • Enseignant, 28 ans, célibataire • Séropositif pour le VIH il y a 2 ans • Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. • Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, -4 kg. • A l’examen: une volumineuse adénopathie latéro-cervicale droite DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 19 Emile (2) • Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ? – Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: négatif à l’examen direct. – Radio de thorax: normale – Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif – Échographie abdominale: adénopathies rétropéritonéales DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 20 Emile (3) • Quelle prise en charge pour Emile ? – Traitement antituberculose d’épreuve • • • • isoniazide 4 mg/kg rifampicine 10 mg/kg ethambutol 15 mg/kg pyrazinamide 20 mg/kg – Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible – ARV dès que le traitement TB est bien toléré (J15 à J60) DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 21 Introduction des ARV: les recommandations • OMS: ARV à introduire dans les 8 premières semaines – Patient très immunodéprimé CD4 < 50 • Au 15ème jour – CD4 > 50 • Maladie clinique sévère : entre J15 et J30 • Maladie clinique peu sévère : entre J15 et S8 – Femmes enceintes • Au 15ème jour DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 22 Emile (5) • Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? – Éviter d4T si association avec l’INH dans un contexte de dénutrition (neuropathie) – Pas de NVP car association avec rifampicine – Possibilités • • • • Atripla un cp/j AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg ABC 600 x 1 + 3TC 300x1 + EFV 600 mgx1 (TDF + 3TC) + EFV 600 mg DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 23 Les grands principes du traitement de la tuberculose • Quel traitement? – Anti-tuberculose habituel en cas de sensibilité 2HRZE/4HR • Quelle durée? – TBs « classiques » : 6 mois – Formes neuro-méningées : 12 mois – Traitement initial non optimal : au moins 9 mois • Modalités de délivrance du traitement – D.O.T (directly observed treatment)? 24 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs CE QUI PEUT SE PASSER DANS LES 15 JOURS… 25 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Allergie cutanée Surtout • Rifampicine • INH 26 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Ictère Surtout • Pyrazinamide • INH 27 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Troubles psychiatriques Surtout • INH DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 28 Les effets 2ndaires plus tardifs • Neuropathie – INH – INH + d4T ou ddI • Troubles de la vision – Ethambutol DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 29 Suivi biologique, lequel? • Transaminases hépatite (H, Z) – Si < 3N : surveiller J15 – Si > 3N <6N: arrêt PZA, 3 mois de ttt supplémentaire – Si >6N: arrêt INH et PZA, reprendre INH à 3mg/kg/j • Créatinine – Si ARVs associés – si > 1 N : faire boire – Si > 1,5 N : calcule DFG et adaptation des doses DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 30 Sidonie • Sidonie – Découverte TB pulmonaire • Quadrithérapie classique – 150 T4/mm3 • Début AZT + 3TC + EFZ • Bilan à M3: – Bonne amélioration clinique, – montée T4 à 300/mm3 • Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation qu’elle est enceinte Quelle est votre attitude ? DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 31 Prise en charge de la co-infection • Les bonnes questions – – – – Faut-il un isolement / contagion ? Quel traitement anti-tuberculose? Quel traitement anti-VIH? Quand? Organisation des modalités du traitement et du suivi DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 32 Traitement anti tuberculose • Objectifs du traitement antituberculose 1. Guérir le malade de sa tuberculose 2. Eviter les rechutes de la TB 3. Eviter le développement de pharmacorésistances 4. Diminuer la transmission de la maladie à d’autres personnes DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 33 Suivi du traitement antituberculose/VIH • Les grandes lignes: – Visite mensuelle: adapter dosage au poids du patient, tolérance – Contrôle crachats : • M2, +/- M5, M6 • si crachats négatifs M0, M2: arrêt du suivi microbiologique • Si crachats positifs à M2: les contrôler à M3 – Pas de suivi radiologique: inutile et dispendieux – Contrôle BH souhaitable (mais pas obligatoire) DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 34 Suivi clinique • Clinique – Amélioration « rapide » de la TB • Régression des signes d’imprégnation – Fièvre : de 4 jours 4 semaines • Régression des signes spécifiques – Dépister les effets secondaires DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 35 Conclusion • Y penser VIH TB … et TB VIH +++ Augmentation de l’incidence, gravité La diagnostiquer peut être un challenge • Une prise en charge délicate – Iris paradoxal +++ • Ne pas hésiter à utiliser le « traitement d’épreuve » DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Murakoze ! DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux 37 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs BACK UP DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 38 Isoniazide, INH (H) • Bactéricide : – détruit 90% de la population bacillaire totale. – Efficacité maximale sur les bacilles métaboliquement actifs, en multiplication continue • Dose: 5 mg/kg/j (3 à 5 mg/kg/j) • Effets secondaires: – Neuropathie, – hépatotoxicité, – troubles psychiatriques DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 39 Rifampicine, RMP (R) • Bactéricide • Détruit les bacilles semi-quiescents que l’INH n’atteint pas • Dose: 10 mg/kg/j DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 40 Rifampicine, RMP (R) • Effets secondaires: - Coloration des humeurs - Troubles digestifs - Hépatite - Allergie - Induction enzymatique interactions med. - Prise intermittente : réaction d’hypersensibilité avec Sd pseudogrippal, anémie hémolytique, thrombopénie, IRA DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 41 Pyrazinamide, PZA (Z) • Bactéricide – Détruit les bacilles en milieu acide, à l’intérieur des cellules (macrophages) • Dose: 25 mg/kg/j sans dépasser 1500 – 2000 mg/j • Effets secondaires: -Hépatite -Hyperuricémie, arthralgies -(troubles digestifs, éruption cutanée) DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 42 Ethambutol, EMB (E) • Bactériostatique • Dose: 15mg/kg • Effets secondaires: – Ophtalmologique (NORB) Donc arrêt si diminution vision, perception des couleurs DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 43 Le traitement ARV, lequel et quand? • Rifamycines indispensables au traitement antiBK - RMP très puissant inducteur du Cyp450 => interaction majeure avec IP et INNTI Ne pas associer NVP ou IP avec RMP • Pas d’interaction analogues nucléosidiques, nucléotidiques et anti-TB • Avenir : raltegravir DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 44 Traitement ARV de 1ère ligne en cas de tuberculose? • 2 INTI + EFV • En préférant pour INTI: AZT ou TDF + FTC ou 3TC INNTI: EFV • Possibilité d’utiliser Lopinavir/ritonavir avec rifampicine • Quelle dose de lopinavir ? – 4 cps x 2 / jour DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs 45 Quand les instaurer ? • ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second temps Pas trop vite - Cumul des effets indésirables - Difficulté à identifier le médicament responsable en cas d’intolérance - Interactions médicamenteuses - Syndrome de restauration immunitaire - Nombre important de comprimés (observance) Mais pas trop tard …. – Surmortalité (survenue d’autres IO)