2,34 Mo Gestion clinique de la co-infection VIH et tuberculose w

DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs
DIU Bujumbura
DIU des Grands Lacs
2011
Gestion clinique de la co-infection VIH
et tuberculose
DIU des grands Lacs
Juin 2016
Promotion 10 – Session 1
Cours conçu par Cédric Arvieux & Matthieu Revest – Université de Rennes 1
DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs
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Objectifs
• Savoir poser le diagnostic de tuberculose.
• Savoir introduire le traitement antituberculose et le traitement
antirétroviral.
• Savoir prendre les décisions et gérer les principaux effets
indésirables conjugués des traitements VIH/TB.
• Savoir prendre en charge un syndrome de reconstitution
immunitaire lié à la tuberculose.
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Pourquoi s’y intéresser?
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Parallélisme VIH/TB
-
VIH en 2014
37 millions de personnes infectées
2 millions de nouvelles infections
1,3 millions de morts
15 millions sous traitement (40%)
-
Tuberculose en 2014
2 milliards de personnes infectées
9,6 millions de nouvelles infections
1,5 millions de morts
28% des cas en Afrique
TB & VIH 2014
-
1ère infection opportuniste
1,2 millions de TB sont VIH+ (12%)
1ère cause de décès (400 000 personnes)
74% des co-infections se situent en Afrique
51% des tuberculoses sont également dépistés pour le VIH (seulement !)
- 79% en Afrique (c’est mieux !)
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Effets du VIH sur la TB
• Plus de cas de TB maladie:
– Risque x 7 par rapport à une patiente VIH-négatif
• Diagnostic de TB plus difficile:
– Crachats plus souvent négatifs
– Plus de formes extra-pulmonaires
• Augmentation:
–
–
–
–
Des effets secondaires des médicaments anti-TB
De la mortalité
Des rechutes
Des tuberculoses résistantes aux traitements
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Effet de la TB sur le VIH
• 1ère infection opportuniste
• 1ère cause de mortalité
• Aggravation du déficit immunitaire
• Accélération de la réplication virale
• Problème des interactions médicamenteuses
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La présentation clinique de la tuberculose évolue
en fonction du déficit immunitaire lié au VIH
CD4
Tuberculose pulmonaire
500
Tuberculose des séreuses
300
Tuberculose méningée
200
<100
Tuberculose disséminée
Temps
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Roger
• Roger ne se sent pas très bien depuis un peu plus de
deux mois. Il a beaucoup perdu de poids (-12 kg), il est
fatigué, il tousse/crache depuis plusieurs mois.
– Vous ne disposez pas de la possibilité de faire une radio
– Vous faites le dépistage VIH qui est positif
–  quel est l’approche syndromique de cette situation ?
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Roger (2)
• La recherche de BK à l’examen direct est positive
– Vous allez
1.
2.
3.
4.
5.
Débuter sans tarder une trithérapie antituberculose
Commencer par traiter le VIH, puis 15 jours après la tuberculose
Dépister l’entourage (pour la TB et +/- pour le VIH)
Prévoir un traitement de tuberculose pour 12 mois à cause du VIH
Pouvoir utiliser tous les traitements anti-VIH recommandés en 1er ligne
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Roger (2)
• La recherche de BK à l’examen direct est positive
– Vous allez
1.
2.
3.
4.
5.
Débuter sans tarder une trithérapie anti-tuberculose
Commencer par traiter le VIH, puis 15 jours après la tuberculose
Dépister l’entourage (pour la TB et +/- pour le VIH)
Prévoir un traitement de tuberculose pour 12 mois à cause du VIH
Pouvoir utiliser tous les traitements anti-VIH recommandés en 1er ligne
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Ernestine
• Diagnostic d’infection par le VIH
– Clinique
• Asthénie, diarrhée, amaigrissement
– Bilan : CD4 = 3/mm3
– Début d’une trithérapie AZT/3TC/EFV
• A un mois
– Beaucoup mieux
• A deux mois
– Très volumineuses adénopathies cervicales
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Ernestine
• Que vous évoque ce diagnostic
• Que faire ?
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Clémentine
• Diagnostic de tuberculose pulmonaire
– Pneumopathie droite, BK+
– Quadrithérapie standard
• VIH associé
– 20 CD4/mm3
– Début ARV à J15
• Evolution
– Amélioration clinique initiale
– A J45, aggravation de la toux, fièvre, majoration des
signes radiologiques pulmonaires
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Clémentine (2)
• Quel est le diagnostic probable ?
• Quelle prise en charge ?
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Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS)
• Syndrome inflammatoire lié à la reprise des
capacités de réponse immunitaire
• Dans l’année
– En général entre 15j et 2 mois
• Clinique
– IRIS « démasquant »
• Apparition des signes de tuberculose à la mise sous ARV
– IRIS « paradoxal »
• Majoration des symptômes initiaux après la mise sous
ARV
• Attention : IRIS = diagnostic d’exclusion
– Faire les investigations pour éliminer
d’autres pathologies
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Gérer l’IRIS
• IRIS = traitement efficace et bien pris !
– Ne pas arrêter les ARV
– Ne pas arrêter les traitements anti-TB
• IRIS non cérébral = IRIS rarement grave
• Corticothérapie
– Uniquement dans les formes sévères
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Emile
• Enseignant, 28 ans, célibataire
• Séropositif pour le VIH il y a 2 ans
• Dépression depuis rupture volontaire car son
amie était séronégative.
• Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs
nocturnes, fièvre vespérale, -4 kg.
• A l’examen: une volumineuse adénopathie
latéro-cervicale droite
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Emile (2)
• Quelle est votre hypothèse principale et quels
examens complémentaires demandez-vous
pour conforter le diagnostic ?
– Frottis à la recherche de BAAR de la ponction
ganglionnaire: négatif à l’examen direct.
– Radio de thorax: normale
– Recherche de BAAR dans les tubages ou
crachats: négatif
– Échographie abdominale: adénopathies
rétropéritonéales
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Emile (3)
• Quelle prise en charge pour Emile ?
– Traitement antituberculose d’épreuve
•
•
•
•
isoniazide 4 mg/kg
rifampicine 10 mg/kg
ethambutol 15 mg/kg
pyrazinamide 20 mg/kg
– Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si
besoin/disponible
– ARV dès que le traitement TB est bien toléré (J15 à J60)
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Introduction des ARV: les recommandations
• OMS: ARV à introduire dans les 8 premières semaines
– Patient très immunodéprimé CD4 < 50
• Au 15ème jour
– CD4 > 50
• Maladie clinique sévère : entre J15 et J30
• Maladie clinique peu sévère : entre J15 et S8
– Femmes enceintes
• Au 15ème jour
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Emile (5)
• Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous?
– Éviter d4T si association avec l’INH dans un
contexte de dénutrition (neuropathie)
– Pas de NVP car association avec rifampicine
– Possibilités
•
•
•
•
Atripla un cp/j
AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg
ABC 600 x 1 + 3TC 300x1 + EFV 600 mgx1
(TDF + 3TC) + EFV 600 mg
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Les grands principes du traitement de la tuberculose
• Quel traitement?
– Anti-tuberculose habituel en cas de sensibilité
2HRZE/4HR
• Quelle durée?
– TBs « classiques » : 6 mois
– Formes neuro-méningées : 12 mois
– Traitement initial non optimal : au moins 9 mois
• Modalités de délivrance du traitement
– D.O.T (directly observed treatment)?
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CE QUI PEUT SE PASSER
DANS LES 15 JOURS…
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Allergie cutanée
Surtout
• Rifampicine
• INH
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Ictère
Surtout
• Pyrazinamide
• INH
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Troubles psychiatriques
Surtout
• INH
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Les effets 2ndaires plus tardifs
• Neuropathie
– INH
– INH + d4T ou ddI
• Troubles de la vision
– Ethambutol
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Suivi biologique, lequel?
• Transaminases  hépatite (H, Z)
– Si < 3N : surveiller J15
– Si > 3N <6N: arrêt PZA, 3 mois de ttt supplémentaire
– Si >6N: arrêt INH et PZA, reprendre INH à 3mg/kg/j
• Créatinine
– Si ARVs associés
– si > 1 N : faire boire
– Si > 1,5 N : calcule DFG et adaptation des doses
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Sidonie
• Sidonie
– Découverte TB pulmonaire
• Quadrithérapie classique
– 150 T4/mm3
• Début AZT + 3TC + EFZ
• Bilan à M3:
– Bonne amélioration clinique,
– montée T4 à 300/mm3
• Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation
qu’elle est enceinte
 Quelle est votre attitude ?
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Prise en charge de la co-infection
• Les bonnes questions
–
–
–
–
Faut-il un isolement / contagion ?
Quel traitement anti-tuberculose?
Quel traitement anti-VIH? Quand?
Organisation des modalités du traitement et du suivi
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Traitement anti tuberculose
• Objectifs du traitement antituberculose
1. Guérir le malade de sa tuberculose
2. Eviter les rechutes de la TB
3. Eviter le développement de pharmacorésistances
4. Diminuer la transmission de la maladie à d’autres
personnes
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Suivi du traitement antituberculose/VIH
• Les grandes lignes:
– Visite mensuelle: adapter dosage au poids du patient, tolérance
– Contrôle crachats :
• M2, +/- M5, M6
• si crachats négatifs M0, M2: arrêt du suivi microbiologique
• Si crachats positifs à M2: les contrôler à M3
– Pas de suivi radiologique: inutile et dispendieux
– Contrôle BH souhaitable (mais pas obligatoire)
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Suivi clinique
• Clinique
– Amélioration « rapide » de la TB
• Régression des signes d’imprégnation
– Fièvre : de 4 jours  4 semaines
• Régression des signes spécifiques
– Dépister les effets secondaires
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Conclusion
• Y penser
 VIH TB … et TB VIH +++
 Augmentation de l’incidence, gravité
 La diagnostiquer peut être un challenge
• Une prise en charge délicate
– Iris paradoxal +++
• Ne pas hésiter à utiliser le « traitement d’épreuve »
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Murakoze !
DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux
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Isoniazide, INH (H)
• Bactéricide :
– détruit 90% de la population bacillaire totale.
– Efficacité maximale sur les bacilles métaboliquement actifs, en
multiplication continue
• Dose:
5 mg/kg/j (3 à 5 mg/kg/j)
• Effets secondaires:
– Neuropathie,
– hépatotoxicité,
– troubles psychiatriques
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Rifampicine, RMP (R)
• Bactéricide
• Détruit les bacilles semi-quiescents que l’INH n’atteint pas
• Dose:
10 mg/kg/j
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Rifampicine, RMP (R)
• Effets secondaires:
- Coloration des humeurs
- Troubles digestifs
- Hépatite
- Allergie
- Induction enzymatique  interactions med.
- Prise intermittente : réaction d’hypersensibilité avec Sd
pseudogrippal, anémie hémolytique, thrombopénie, IRA
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Pyrazinamide, PZA (Z)
• Bactéricide
– Détruit les bacilles en milieu acide, à l’intérieur des cellules (macrophages)
• Dose:
25 mg/kg/j sans dépasser 1500 – 2000 mg/j
• Effets secondaires:
-Hépatite
-Hyperuricémie, arthralgies
-(troubles digestifs, éruption cutanée)
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Ethambutol, EMB (E)
• Bactériostatique
• Dose:
15mg/kg
• Effets secondaires:
– Ophtalmologique (NORB)
Donc arrêt si diminution vision, perception des couleurs
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Le traitement ARV, lequel et quand?
• Rifamycines indispensables au traitement antiBK
- RMP très puissant inducteur du Cyp450 => interaction
majeure avec IP et INNTI
Ne pas associer NVP ou IP avec RMP
• Pas d’interaction analogues nucléosidiques,
nucléotidiques et anti-TB
• Avenir : raltegravir
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Traitement ARV de 1ère ligne en cas de
tuberculose?
• 2 INTI + EFV
• En préférant pour
INTI: AZT ou TDF + FTC ou 3TC
INNTI: EFV
• Possibilité d’utiliser Lopinavir/ritonavir avec rifampicine
• Quelle dose de lopinavir ?
– 4 cps x 2 / jour
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Quand les instaurer ?
• ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second temps
 Pas trop vite
- Cumul des effets indésirables
- Difficulté à identifier le médicament responsable en cas d’intolérance
- Interactions médicamenteuses
- Syndrome de restauration immunitaire
- Nombre important de comprimés (observance)
 Mais pas trop tard ….
– Surmortalité (survenue d’autres IO)