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DIAGNOSTICS DIFFICILES EN
GERIATRIE
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Dct Fissette AMPPU 01/2017
CAS CLINIQUE
 Mr A G 89 ans , marié sans enfant , épouse institutionnalisée
en raison d’une MA , vit dans un appartement , aucune aide
,conduisait encore jusque il y a peu. Décès récent de son
frère , n’a pas pu se rendre aux obsèques !
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Antécédents
 HTA
 Dyslipidémie
 Tabagisme ancien sevré
 RTUP 1987, sclérose col vésical opérée en 88
 CLE + hernie discale 1998
 Cholécystectomie 2002
 HID 2011
 Plus divers autres babioles …
3
Pathologie actuelle
 Lésion secondaire ostéolytique niveau T5T6 + masse
tissulaire de 6 cm
 Décision collégiale après évaluation oncogériatrique , ( début
d’atteinte cognitive , altération EG ) et passage en RCP ,
traitement palliatif avec radiothérapie à but antalgique
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Motif d’hospitalisation initiale
 Syndrome confusionnel d’apparition brutale la veille avec
TPC et agressivité
 Rupture du maintien à domicile
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Traitement actuel
 Ibuprofène 400 : 3/j
 Ramipril 5
: ½ le matin
 Furosémide 40 : 1 le matin
 Diffu k 600
: 1 le matin
 Kardegic 75
: 1 à midi
 Paroxétine 20
: 1 le matin
 Skenan 40
: 1 matin et soir
 Actiskenan 10
: 6/j si besoin
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Bilan à l’admission
 Examen clinique :
 altération EG , IMC= 19,6 ,
 TA=140/85 , souffle systolique en écharpe de RA ,
 abdomen tendu ballonné ,
 neuro : pas de signes de focalisation ni de déficit ni de
symptôme extra pyramidal , altération des fonctions supérieurs
, DTS , vigilance fluctuante ,
 pas de rétention urinaire ,
 TR énorme fécalome.
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 Biologie: sans grande particularité en dehors d’une albumine
à 28 gr/l , BU normale
 ECG : QS en D2 D3 VF
 Scanner céphalique en urgence : atrophie CSC banale , pas de
signe d’AVC
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Evolution
 Extraction digitale du fécalome , baisse de la poso de
morphine et arrêt Ibuprofène , laxatifs , Haldol solution 10
gttes;
 Evolution favorable , disparition de la confusion , Haldol non
poursuivi .
 Début de radiothérapie
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Evolution
 Alors que la situation s’améliore, DC de l’épouse !
 Petite phase de tristesse ,sans plus , quelques troubles du
comportement , refuse de terminer sa radiothérapie .
 Benzo transitoire .
 Stabilisation, amélioration EG
 Transfert en EHPAD avec son accord mais en ‘’ trainant
des pieds ‘’
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Evolution
 48 h plus tard, état d’agitation aigue avec agressivité , chute
et plaie de l’arcade sourcilière ;  SAMU  SAU
 Contact avec l’urgentiste , patient retransféré dans mon
service le lendemain
 Aux urgences un nouveau scanner céphalique a été réalisé ,
RAS , la plaie à été suturée ; diagnostic retenu, syndrome
confusionnel sur démence .
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2 ème hospitalisation
 Dans le service , patient calme, tout à fait conscient des
événements , DTS très modérée , examen neurologique
normal , petite altération des fonctions supérieures ,
fluctuante
 Par contre ECG et biologie !!
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 Syndrome coronarien aigue ST - , tropo +
 Traitement et PEC sur place : ajout de Plavix Crestor et
Bisoce
 Evolution favorable
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 Nouvelle évaluation thymique confirme le syndrome
dépressif
 Diagnostic retenu : syndrome dépressif atypique à
forme délirante
 Renforcement thérapeutique avec modification de
l’antidépresseur (Athymil ) et réintroduction Haldol + PEC
psychothérapique
 Evolution favorable, retransfert en EHPAD
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Au total on s’est trompé plusieurs fois !
 1 – Surdosage morphine + absence de laxatif syndrome
confusionnel
 2 – Sous évaluation du syndrome dépressif
 3 – Confusion = Bouffée délirante
 4 – Syndrome coronarien diagnostiqué secondairement
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Confusion Assessment Method
 • Basé sur les facteurs clefs du diagnostic:
 1 Début aigu fluctuation de l ’évolution
ET
 2 Inattention
PLUS
 3 Désorganisation du cours de la pensée et du langage
OU
 4 Atteinte de la vigilance
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Pourquoi les diagnostics sont-ils difficiles
et piégeux chez la PA ?
23
PARTICULARITE PHYSIOLOGIQUES ET
PHYSIOPATHOLOGIQUES
 La décompensation fonctionnelle:
 Elle est provoquée par la survenue de maladie chroniques et/ou
aigues sur un terrain +/- fragilisé par le vieillissement
 Voir schéma
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Fonction
d’organe
100%
Vieillissement
physiologique
Affections
chroniques
Accidents aigus
Seuil d’insuffisance
Age
100 ans
25
Chez la PA, la frontière entre normal et pathologique
est beaucoup plus difficile à situer, ceci peut expliquer
2 phénomènes dangereux:
 La surmédicalisation et sa conséquence la poly médication
 Consiste à considérer comme anormal et pathologique ce qui
est simplement du au vieillissement physiologique
 La sous médicalisation
 Consiste à l’inverse à banaliser les symptômes en les mettant
sur le compte de la simple vieillesse
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PARTICULARITE PHYSIOLOGIQUES ET
PHYSIOPATHOLOGIQUES
 Les maladies chroniques:
 Leur fréquence augmente avec l’âge, la polypathologie est une des
caractéristiques du SA
 Les affections aigues:
 Peuvent entraîner la décompensation d’une ou plusieurs fonctions 
phénomène de la cascade
 Certaines fonctions sont plus fragiles
 Cérébrale
 Cardiaque
 rénale
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CASCADE
Syndrome grippal
Hyperthermie + Anorexie
Déshydratation
Insuffisance rénale fonctionnelle
Surdosage médicamenteux
Syndrome confusionnel
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 Parfois véritable cercle vicieux!
Muscles respiratoires
infections
dénutrition
immunité
anorexie
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PARTICULARITES CLINIQUES
 Symptômes différents voir atypiques/sujet jeune
 Douleur absente dans 30% des IDM
 Fièvre absente dans 25% des infections
 Confusion seule manifestation clinique d’un fécalome ou d’une
rétention aigue d’urine
 Absence de toux dans une infection pulmonaire
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PARTICULARITES CLINIQUES
 Signes biologiques différents
 Absence d’hyperleucocytose en cas d’infection car baisse des
défenses immunitaires
 Créatinine normale malgré une insuffisance rénale sévère ( du
fait d’une dénutrition et d’une sarcopénie )
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PARTICULARITES CLINIQUES
 Les signes cliniques sont le plus souvent des signes généraux
aspécifiques : asthénie, anorexie, malaise général …
communs à de nombreuses maladies alors que les signes
spécifiques à valeur d’orientation sont mal exprimés ou
banalisés, car attribués au vieillissement ou à une affection
chronique commune
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QUELQUES EXEMPLES PARMI LES PATHOLOGIES
LES PLUS RENCONTREES
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IDM
 Chez la personne âgée les formes atypiques sont fréquentes
et deviennent la règle après 85 ans et il faut savoir évoquer le
diagnostic chez la plupart des malades ayant une pathologie
aiguë!
 La douleur de l’IDM chez la personne âgée peut-être
atypique .
 Douleurs thoraciques atypiques par leur type (douleurs non
constrictives, douleurs thoraciques vagues), leur siège ou
leurs irradiations (abdominales et notamment l’hypochondre
droit, cervicales basses... ).
34
IDM
 Les formes atypiques de l’IDM de la PA sont dominées par les formes




35
indolores .
près de la moitié des IDM de la PA sont réellement indolores
et l’incidence de ces formes indolores augmente avec l’âge
(42% dans la tranche d’âge 75-84 ans dans la Framingham
Heart Study et 75% après 85 ans dans certaines séries).
La douleur est très fréquemment remplacée par une dyspnée. La
dyspnée est présente dans 20 à 40% des cas.
Fréquence élevée également des nausées ou vomissements
IDM
 ECG : les modifications électriques sont souvent
moins typiques chez le sujet âgé car l’ECG «basal» est
souvent pathologique : troubles non spécifiques de la
repolarisation, entraînement électrosystolique, troubles de
conduction notamment bloc de branche gauche . La
comparaison avec un ECG antérieur lorsqu’il est disponible
est intéressante voir indispensable !
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IDM
 La biologie :
 Les marqueurs sont les mêmes : Troponine, Myoglobine ,CPK
 Attention en cas d’insuffisance cardiaque avec cardiopathie
dilatée, le taux de base de Troponine peut déjà être un peu élevé
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38
EMBOLIE PULMONAIRE
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41
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43
44
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PNEUMOPATHIES
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PNEUMOPATHIES
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PNEUMOPATHIES
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PNEUMOPATHIES
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PNEUMOPATHIES
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PNEUMOPATHIES
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DEPRESSION
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Dépression de la PA
Particularités diagnostiques
 La dépression chez la PA est une maladie et en aucun cas
la conséquence d’un vieillissement normal
 Elle est très fréquente et de diagnostic difficile du fait de
la symptomatologie très atypique et de la grande
proportion des formes masquées
 60 à 70 % des états dépressifs des PA sont négligés,
méconnus ou mal traités (banalisation des symptômes
par le patient et son entourage) prescription d’AD
absente réduite ou injustifiée
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Dépression de la PA
Particularités diagnostiques
 La dépression retentit de manière importante sur la qualité de la vie
(isolement social , alcoolisme !)
 L’obstacle principal au diagnostic tient autant aux particularités
cliniques qu’a l’attitude générale face au vieillissement
 Le risque suicidaire est toujours présent ++
 Très souvent il existe un événement déclenchant=cassure ( intrication
avec les pathologies somatiques,et les situations sociales) en gériatrie
encore plus ; le psyché est indissociable du soma
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Dépression de la PA
Particularités diagnostiques
 Importance de rechercher les facteurs de risque:
 Pertes sociales (retraite!)
 Isolement
 Veuvage
 Dépendance physique et perte d’autonomie
 Pathologies somatiques
 Antécédents dépressif
 Modification de l’habitus : déménagement, déplacement des
enfants ou des proches
 Sexe, deux femmes pour un homme
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Dépression de la PA
Particularités diagnostiques
 Les symptômes classiques:
 Humeur dépressive: perte du plaisir, et des centre d’intérêt, indifférence





affective.
Tristesse intense et prolongée
Pensées morbides
Idées suicidaires
Perte de l’élan vital: ralentissement psychomoteur
Signes associés:






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Anxiété , voir agitation anxieuse +
Ralentissement psychomoteur
Fatigue perte, d’énergie
Troubles du caractère ++
Symptômes somatiques
Altération de l’appétit et du sommeil
Dépression de la PA
Particularités diagnostiques
 En fait tous ces symptômes sont communs avec d’autres
pathologies gériatriques, notamment le syndrome
démentiel, et peuvent être observés dans le
vieillissement normal !
 A prendre en considération:
 Le mode d’installation rapide (cassure)
 Les troubles cognitifs associés ou non
 Les répercutions sur la vie courante
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Dépression de la PA
Différents tableaux cliniques
 Dépression réactionnelle classique
 Ne représente que 1/3 à ¼ des cas
 Anhédonie +
 Fréquence des plaintes somatiques ++:troubles sommeil , perte d’appétit
 Dépression masquée très fréquente
 Forme somatique:
La douleur morale passe au 2éme plan , derrière une cascade de plaintes somatiques: asthénie, algies
++ …
 Se méfier des ordonnances à rallonge
 Rechercher la cassure +
 Forme caractérielle:
 Irritabilité,colère , agressivité
 Alcoolisme, conduites addictives
 Importance de la rupture, toujours!
 Forme anxieuse:
 Intrication des sémiologies anxieuses et dépressives
 Patient ne tient pas en place, s’accroche à tout ce qui passe, cherche en vain une réassurance impossible
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Dépression de la PA
Différents tableaux cliniques
 Forme délirante
 Ides délirantes de préjudice, de persécution, de spoliation,peu élaborées non
systématisées
 Pour certains auteurs 50 % des cas
 Conduit parfois à des raptus suicidaires
 Neuroleptiques inefficaces
 Attention à la résurgence d’un trouble bipolaire ancien
 Forme démentielle
 Les troubles cognitifs sont aux premier plan
 Diagnostic difficile
 Concept de démence curable qui est en fait un état dépressif ;mais attention à
terme à la fréquence de survenue d’une authentique démence !
 Mais la dépression est très fréquente dans la démence, surtout au début ( test
thérapeutique ? )
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Dépression de la PA
le suicide ?
 Évaluation pas évidente
 Le risque suicidaire est toujours présent ++:
le taux de suicide chez le SA est plus du double de celui observé dans la population
générale, et le passage à l’acte est plus souvent réussi!
 2 pics de fréquence dans la vie , l’adolescence et le grand âge
 Toujours y penser
 Facteurs de risque:
 Âge,sexe masculin, environnement (isolement ),niveau socio-économique faible, atcd de
troubles psychiatriques de ts
 Verbalisation des idées suicidaires
 Alcool
 Affections somatiques chroniques ( douleur +)
 Quand hospitaliser ?
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Dépression de la PA
Aides diagnostiques
 Le mini GDS
 4 items, bon outil de dépistage :
Dans la semaine qui vient de s’écouler:
- Vous êtes vous senti(e) souvent découragé(e) et triste ?
: oui* non**
- Avez-vous le sentiment que votre vie est vide?
:oui* non**
- Êtes vous heureux (se), bien, la plupart du temps ?
:oui** non*
- Avez- vous l’impression que votre situation est désespérée ? : oui* non**
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Dépression de la PA
Aides diagnostiques
* score=1
** score=0
Interprétation:
Si score> 1 ou plus: très forte probabilité de dépression
Si score= 0: très forte probabilité d’absence de dépression
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Dépression de la PA
Aides diagnostiques
 La GDS: Geriatric Depression Scale
 C’est une échelle diagnostique validée, fiable et rapide
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Dépression de la PA
Aides diagnostic
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Dépression de la PA
Aides diagnostic
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Dépression de la PA
Aides diagnostiques
 INTERPRETATION DU GDS
 Score de 0 à 10 : dépression peu probable
 Score de 10 à 30 : dépression probable
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INFECTIONS URINAIRES
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INFECTION URINAIRE
 Le tableau classique de cystite aiguë est souvent incomplet ou
mal décrit par les sujets très âgés et on observe seulement
des symptômes indirects comme des urines troubles,
malodorantes, une incontinence d'apparition récente ou une
agitation , voire un syndrome confusionnel !
 La pyélonéphrite aiguë est la conséquence d'urines infectées
dans le haut appareil le plus souvent par voie rétrograde.
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INFECTION URINAIRE
 Ce syndrome associe des frissons avec une hyperthermie
supérieure à 38°5, des douleurs lombaires le plus souvent
unilatérales avec parfois des vomissements et des signes
d'atteintes du bas appareil urinaire à type de brûlures
mictionnelles, pollakiurie et dysurie.
 Chez les sujets âgés, on observe souvent une altération de
l'état général avec asthénie et parfois hypothermie, un état
confusionnel sans douleur caractérisée et l'absence de signes
fonctionnels urinaires.
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INFECTION URINAIRE
 Chez l'homme âgé, comme chez le sujet plus jeune, un tableau
clinique évocateur d'une pyélonéphrite aiguë est dans la
majorité des cas dû à une prostatite aiguë. La dysurie et la
pollakiurie sont majeures. Au toucher rectal, la prostate est
douloureuse et on constate une rétention d'urine.
 L'infection sur sonde est le plus souvent asymptomatique.
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INFECTION URINAIRE
 La place de la bandelette urinaire
 Il importe de réserver la pratique de l'ECBU aux patients
ayant des anomalies aux bandelettes réactives.
 Il s'agit d'un test très sensible (> 80 %), avec surtout une
valeur prédictive négative quasi parfaite (> 94 %)
 un examen normal à la bandelette sur des urines fraîches
élimine quasi formellement l'existence d'une infection
urinaire
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INFECTION URINAIRE
 L'examen cytobactériologique des urines
 Le diagnostic de l'infection urinaire est confirmé par l'examen
cytobactériologique des urines (ECBU).
 Le diagnostic d'une infection urinaire est affirmé sur une triade
précise qui associe un leucocyturie > 10 000 éléments / ml , la
présence de germes à l'examen direct après coloration de Gram
et un compte de germes > 1000 UFC / ml.
 Permet identification du germe et antibiothérapie
documentée
4
5
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INFECTION URINAIRE
Chez le SA, le recueil s'avère parfois difficile en raison d'une
incontinence et des troubles cognitifs ; le sondage devient la
seule méthode envisageable.
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INFECTION URINAIRE
 Les autres examens complémentaires
 L'élévation de la Protéine C Réactive (CRP) et l'existence d'une
hyperleucocytose à polynucléaires, voire la présence d'une
bactériémie à l'hémoculture, confirment l'atteinte
parenchymateuse.
 Le dosage de la créatinine, de l'urée et la pratique du
ionogramme, doivent être systématiques
 Imagerie: échographie, scanner
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APPENDICITE AIGUE
 Quand les personnes âgées souffrent de douleurs
abdominales, on évoque souvent une mauvaise
digestion, voire une intoxication alimentaire. Mais
quand la fièvre, modeste au début, s’installe avec
une persistance des douleurs, pense-t-on que la
personne âgée peut, elle aussi, souffrir d’une
appendicite ?
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APPENDICITE AIGUE
 Un tableau particulier
 Le tableau réalisé est celui d’une affection abdominale mal
localisée, se manifestant selon un mode torpide. Asthénie,
syndrome dyspeptique, météorisme .
 Les signes sont à la fois moins nets et moins bien localisés que
chez l’enfant où, déjà, tout n’est pas si évident.
 Le toucher rectal est souvent normal,
 Le diagnostic est donc souvent porté par élimination
 Fréquence des formes compliquées : péritonites, occlusion
,abcès , formes pseudo tumorales ;mortalité +++
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APPENDICITE AIGUE
 Examens complémentaires
 Biologie: pas d’appendicite aigue sans syndrome inflammatoire !
, polynucléose , procalcitonine
 Imagerie :l’échographie peut révéler un œdème de
l’appendice, voire une infection du péritoine (péritonite) avec
épanchement. L’examen le plus performant semble être le
scanner hélicoïdal
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CONCLUSION
 Nous venons de voir sur quelques exemples, les difficultés
diagnostics chez le sujet âgé, en fait, il en est de même pour
beaucoup d’affections aigues .
 Symptômes aspécifiques, atypiques, absents !
 Décompensations et/ou facteurs de décompensation
multiples
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CONCLUSION
 Danger de s’arrêter à un diagnostic !
 Nécessité d’un raisonnement clinique rigoureux :
 Recueil de données exhaustif
 Examen clinique complet, même si on a le sentiment de bien
connaitre son patient ( en gériatrie les choses changent
tellement vite )
 Examens complémentaires
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