Pr Ag Med Saber DAKHLI INTRODUCTION * Le Diabète sucré est un problème de santé publique : prévalence, fréquence et gravité de ses complications. • 1ère cause de cécité de l’adulte • 1ère cause de mortalité cardiovasculaire • 2ème cause de Néphropathie Les différents diabètes Le diabète de type 1 Le diabète de type 2 Tous les autres… diabètes secondaires diabètes génétiques Diabète MODY Diabète mitochondrial Diabète corticoinduit Diabète postpancréatite chronique CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE (ADA 2010) * Glycémie à jeun (8h) ≥ 1.26 g/l * Glycémie casuelle ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie) * HGPO75 ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) NB. Ces critères doivent être vérifiés à 2 reprises. CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE (ADA 2010) * Glycémie à jeun (8h) ≥ 1.26 g/l * Glycémie casuelle ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie) * HGPO75 ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) * HbA1c ≥ 6,5% NB. Ces critères doivent être vérifiés à 2 reprises. Objectifs Glycémiques HbA1c < 7,0 % GAJ 0,9 – 1,30 g/l GPP < 1,80 g/l Diabète type 2 Consensus Tunisien2009 ADA(2011) HbA1c (IFCC): 10,93 HbA1c (DCCT) – 23,5 Objectif HbA1c (IFCC) < 53mmol/mol GME mg/dl= 28,7* HbA1c – 46,7 Hb A1c = 7% GME= 1,54g/l 1. Equilibre glycémique commun: (HbA1c<7%) 2. Equilibre glycémique optimal: (HbA1c<6,5%) Femme enceinte Rétinopathie débutante Neuropathie hyperalgique Infection sévère 3. Equilibre glycémique de confort (et de sécurité): (HbA1c<9%) Sujet âgé (sans rétinopathie diabétique) Macro angiopathie sévère Espérance de vie réduite Objectifs thérapeutiques HbA1c : 7% Glycémie à jeun : 1,3 g/l Perte pondérale de 7 % PA < 13 / 8 LDL-ch : < 1 g/l TG: < 1,5g/l Moyens thérapeutiques MOYENS THERAPEUTIQUES Elle repose sur : le régime, l’activité physique, le traitement médicamenteux, l’éducation. Il s’agit d’une prise en charge pluridisciplinaire impliquant médecins, infirmières, diététiciens. RECOMMANDATIONS DIETETIQUES GENERALES L’apport calorique d’un sujet diabétique de type 2 de poids normal ne doit pas être modifié La restriction calorique n’est envisagée qu’en cas de surcharge pondérale Une perte pondérale même modérée améliore les paramètres glycémiques, lipidiques et même tensionnels Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées Etape 1 Au moment du dg: hygiène de vie +metformine Etape 2 Hygiène de vie +metf +insulinothé rapie basale Hygiène de vie +metf +SH* Etape 3 Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée Insister sur l’hygiène de vie à chaque consultation HbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6 mois L’intervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c≥7% * SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide A chaque consultation, on doit vérifier: 1- poids 2- rythme alimentaire 3- respect du délai médicament-repas 4- écarts de régime: ♣ sucre de table ♣ Pain ♣ Fruits fortement hyperglycémiants ♣ Miel ♣ Boissons hyperglycémiantes (alcool, jus, boissons gazeuses…) RECOMMANDATIONS POUR L’ACTIVITE PHYSIQUE (OMS) - Insister sur une activité modérée quotidienne : un minimum de 30 mn de marche par jour. Limiter le temps passé devant la télévision, l’ordinateur et les jeux vidéo (enfants). Privilégier les déplacements à pied. Eviter de rester assis pendant longues périodes. Eviter l’ascenseur au profit des escaliers sur les lieux de travail. Garer la voiture à 10-15 mn du lieu du travail ou du rendez-vous. Déambuler en attendant le transport en commun. Privilégier le jardinage pendant les jours de repos. 1 Production hépatique de glucose 2 Sécrétion Insuline Hyperglycémie Utilisation périph. de glucose 4 Absorption intestinale de glucose 3 Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées Etape 1 Au moment du dg: hygiène de vie +metformine Etape 2 Hygiène de vie +metf +insulinothé rapie basale Hygiène de vie +metf +SH* Etape 3 Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée Insister sur l’hygiène de vie à chaque consultation HbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6 mois L’intervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c≥7% * SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide Titration de la metformine Commencer par faible dose: cp 500 ou 850mg, 1à2prises /j (au pt déj et/ou dîner) Après 7j, en l’absence EI digestifs, ↑dose de 1cp 850 ou 2cp 500 en 2 prises (avant pt déj et/ou dîner) Si EI+, réduire la dose et attendre un peu avant de la réintroduire Le max d’effet est atteint avec 1gr*2 ou 850mg*2, un discret effet supplémentaire est observé avec des doses atteingnant 2,5gr/j Les EI digestifs peuvent limiter la dose max autorisée Initiation du traitement insulinosécréteur Médicaments: ♣ Gliclazide 30 1cp/j ♣ Gliclazide 80 ½ cp/j ♣ Répaglinide 0,5mg 1cp-1cp-1cp ♣ Glimépiride 1mg ½ cp/j Surveillance: ♣ GAD 1 à 2 fois/semaine (matin, soir) ♣ Plus de GAD si changement de TT, infection GLP-1 and GIP are Synthesized and Secreted from the Gut in Response to Food Intake L-Cell (ileum) ProGIP Proglucagon GLP-1 [7-37] GLP-1 [7-36NH2] GLP-1=Glucagon-Like Peptide-1; GIP=Glucose-dependent Insulinotropic Peptide Adapted from Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. GIP [1-42] K-Cell (jejunum) GLP 1 Est rapidement dégradé par des enzymes DPP4 Demi vie très courte Les incrétines sont des hormones intestinales sécrétées lors de l’ingestion d’aliments (Le GLP-1 et le GIP sont les incrétines majeures) GLP-1 Secrétée par les cellules L de la partie distale du tube digestif ( iléum et colon) Stimule la libération d’insuline glucose-dépendante Inhibe la sécretion de glucagon dépendante du glucose (réduit la libération de glucose par le foie) Augmente la prolifération des cellules β chez l’animal et dans des préparation d’îlots humains INHIBITEURS DE LA DPP 4 (GLIPTINES) Vildagliptin : GALVUS : 100 mg / j Sitagliptin : JANUVIA : 100 mg / j ANALOGUES DU GLP1 * Résistent aux DPP 4 * Hb A1c * Injection S/C 1 à 2 fois / jour Liraglutide - VICTOZA avant repas Exénatide - BYETTA QUELLES STRATEGIES THERAPEUTIQUES ? IL FAUT TROUVER LA BONNE INDICATION LA BONNE COMBINAISON ET NE PAS OUBLIER LES EFFETS SECONDAIRES Standard Approach to the Management of T2DM: Treatment Intensification Insulin Oral + Insulin Oral Combination Oral Monotherapy Diet and Exercise + + + Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées Etape 1 Au moment du dg: hygiène de vie +metformine Etape 2 Hygiène de vie +metf +insulinothé rapie basale Hygiène de vie +metf +SH* Etape 3 Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée Insister sur l’hygiène de vie à chaque consultation HbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6 mois L’intervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c≥7% * SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide Niveau 2: Stratégies thérapeutiques moins validées Au moment du dg: hygiène de vie +metf Etape 1 Patients chez qui il faut éviter les hypo Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée Etape 2 hygiène de vie +metf + pioglitazone hygiène de vie +metf+ GLP1agoniste Perte pondérale++ HbA1c<8% Etape 3 hygiène de vie+metf +pioglitazone+ SH hygiène de vie +metf +insulinothérapie basale Consensus tunisien Paramètres de surveillance Cliniques - Poids -Signes cardinaux -Pression artérielle Biologiques - Glycémie à jeun - Glycémie post prandiale - Glycémie de 17 h - Hb A1c Carnet de surveillance : glycosurie, acétonurie, glycémies capillaires Un problème de santé publique Grave COMPLICATIONS COMPLICATIONS DEGENERATIVES Vasculaires Petits vaisseaux = capillaires MICROANGIOPATHIE Oeil(rétinopathie) Rein(néphropathie) Nerf(neuropathie) SPECIFIQUES Gros vaisseaux = artères MACROANGIOPATHIE Artères coronaires Artères cérébrales Artères des membres inférieurs NON SPECIFIQUES DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1c Risque relatif 20 18 16 Rétinopathie Néphropathie Neuropathie 14 12 10 8 6 4 2 0 6 7 8 9 10 11 12 HbA1c (%) Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243 Rétinopathie : Détection surveillance ophtalmologique systématique, au minimum annuelle, pratiquée dès le diagnostic de DNID. Cas particuliers : grossesse, instauration d'une insulinothérapie intensive, rétinopathie proliférante Moyens: - FO: dilatation pupillaire avec examen par lampe à fente et examen de la périphérie rétinienne par verre à 3 pans, - angiographie à la fluorescéine, - caméras non mydriatiques à haute résolution Caractéristiques de la glomérulopathie diabétique Albuminurie / Insuffisance rénale PA Rétinopathie diabétique sévère Formule de Cockcroft 140 – âge (année) x poids (kg) x K Cl. créat= ---------------------------------------Créatinine (µmol/l) K = 1.23 pour l’homme et 1.04 pour la femme Formule valable jusqu’à l’âge de 80ans Stades d’insuffisance rénale chez le patient diabétique Description DFG (ml/min/1,73 m²) 1 FR normale ou élevée ≥ 90 2 IR débutante 60-89 3 IR modérée 30-59 4 IR sévère 15-29 5 IR terminale < 15 ou dialyse Stades Quand retient-t-on le diagnostic d’HTA chez le patient diabétique ? Diagnostic - Définition : TA > ou = 13/8 cm de Hg - Contrôlée à 3 reprises en deux consultations différentes - Repos d’au moins 15 min - Brassard adaptée à la corpulence Les Anti-hypertenseurs 1ère intention chez le diabétique type 2 : IEC ou Antagoniste de l’Ag II 2ème intention Association à un diurétique+++ (Thiazidique, furosémide) Selon co-morbidité Béta-bloqueur Inhibiteur calcique… Stratégie du traitement TA Systolique < 130 TA Diastolique < 80 Moyens hygièno-diététiques (3mois) puis médicaments 130 – 139 80 – 90 Moyens hygièno-diététiques + médicaments > Ou = 140 > Ou = 90 Optimale Relative risk reduction for intensive vs conventional treatment (%) Steno-2: relative risk reduction with intensive treatment 0 -10 -20 * p < 0.05 ** p < 0.01 -30 -40 -50 * ** * ** -60 -70 Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93 DROITS DU DIABETIQUE Droits au travail : La législation du travail doit être revue Droits au voyage : Le droit au pèlerinage doit être reconnu même pour les patients insulinés ( bien équilibrés, éduqués, Auto surveillance ) Droits aux soins : Jeunes +++ Auto surveillance ( 1 lecteur / 4 à 5 ans, Bandelettes ) Traitements ( Remboursement… ) VENTE DES ANALOGUES EN 2010 ( Statistiques de la Pharmacie Centrale ) • • • • Béja : 128 Jendouba : 166 Kef : 397 Siliana : 120 Total Nord Ouest : 811 • Monastir : 2484 CONCLUSION • Le diabète de type 2 est une authentique « menace galopante » • Conséquences se traduisent en une énorme souffrance humaine et un lourd fardeau économique • Justifie la priorité d’une stratégie de prévention et de prise en charge