Risque moyen à élevé de cancer colorectal comment classer en 2016

 La clé pour la détection des polypes et la
prévention du CCR
• Patients à risque
• Surveillance postpolypectomie
Docteur Philippe DERREVEAUX
Groupes à risques 2004
Niveau de risque
Risque moyen
Risque élevé
Risque très élevé
(5 à 10%)
individus
Population générale
âge >50 ans
pas d atcd personnels
pas d atcd familiaux
pas de MICI
facteurs familiaux
mici
Syndromes héréditaires
HNPCC
PAF
Peutz jeughers..
Stratégie de dépistage
Test de sélection FIT
coloscopie
Enquête génétique
ChromoColoscopie
Chirurgie prophylactique
Groupes à risques 2015
Niveau de risque
Risque moyen
individus
Stratégie de dépistage
Population générale
age >50 ans
pas d’atcd personnels
pas d’atcd familiaux
pas de MICI
Test de sélection FIT
Risque élevé
(5 à 15 %)
Groupe hétérogène
facteurs familiaux
comorbidités facteurs
environnementaux
mici
coloscopie
Risque très élevé
(5 à 10%)
Syndromes héréditaires
HNPCC
PAF
Peutz jeughers..
Enquête génétique
Coloscopie
Chirurgie prophylactique
Coloscopie ?
Facteurs de risque familiaux
2004 ANAES
POPULATION
Début de surveillance
• Atcd familial de CCR
 Un cas au 1er degré avant 60 ans
 Plusieurs cas au 1er degré quel que
soit l âge
• Atcd familial d adénome colique au
1er degré avant 60 ans
A partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge
du diagnostic du cas index
A partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge
du diagnostic du cas index
Recommandations has/ inca
2013
POPULATION
• Atcd familial de CCR
Début de surveillance
A partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge
du diagnostic du cas index
Un cas au 1er degré Avant 65 ans
Plusieurs cas au 1er degré quel que soit
l âge
• Atcd familial d’adénome colique >
10 mm avant 65 ans
A partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge
du diagnostic du cas index
Impact du degré dans les facteurs familiaux
RR de cancer colorectal
4.5
4
4
3.5
3
2
2.5
1,5
2
1,6
1
1.5
1
0.5
0
ccr 1er degré
>2 CCR 1er
degré
CCR 2è degré PAA 1er degré PAA 2è degré
Le risque familial varie avec l’âge du cas index
Taylor gastroenterology2010 JPHOD 2015
Facteur familial
RR
Un ATCD CCR 1er degré < 45 ANS
3,87 (2,4 6,22)
Un ATCD CCR 1er degré 45 59 ans
2,25 ( 1,85 2,72)
Un ATCD CCR 1er degré > 60 ans
1,82 ( 1,47 2,25 )
ATCD FAMILIAUX
d’adénomes même NON avancés
TUOHY cancer 2014
FACTEUR FAMILIAL
RR
1 er degré Adénome non avancé
1,35 (1,25 1,46 )
1er degré adénome avancé
1,68 ( 1,29 2,18)
2 é degré adénome
1,15 (1,07 1,23)
1 ou 2è degré < 60 ans adénome
1,41 ( 1,27 1,56)
1 ou 2è degré > 60 ans adénome
1,23 ( 1,07 1,42)
Facteurs environnementaux
Meta analyse
significative/totale
Risque relatif
Obésité et CCR
8/10
1,2 à 1,9
Obésité et adénome
4/4
1,2 à 1,5
Diabète et CCR
7/8
1,3 à 1,5
Traitement du diabète et CCR
5/6
0,97 à 0,8
Traitement du diabète et PA
1/1
0,63
(metformine)
Facteur de risque
Obésité et diabète risque de ccr et d adénome x 1,3 à 1,9
Traitement antidiabétique oral risque de ccr x 0,7 à 0,9
Facteurs environnementaux
Facteur de risque
Métaanalyse
significative/totale
Risque relatif
Tabagisme
4/4
1,3 à 1,6
H Pylori et CCR
3/3
1,4 à 1,5
Hpylori et PA
1/1
1,6
10/10
Statine 0,9
Oestroprogestatif 0,9
Aspirine 0,75
Bisphosphonates 0,7
Traitement et CCR
Tabagisme et portage d hélicobacter pylori RR de ccr x 1,3 à 1,6
Facteurs nutritionnels
Facteur de risque
Nombre de
métaanalyse
`
Diététique et cancer
35
6
Métaanalyses
significatives
Métaanalyses non
significatives
Produits laitiers 0,8
Café 0,8
Fibres crucifères 0,8
Fruits et légumes 0,9
Viande rouge 1,2
Calcium 0,9
Poisson 0,9
Alcool 1,3 à 1,5
Pour
magnésium,café,thé,
omega
3,soja,folates,Vit
B6,méthionine,betac
arotène,antioxydant,
persil,ail
Sélénium 0,7
Céréales de blé 0,9
Pour
magnésium,viandes
blanches ou
volailles,folates,et
beta carotène
Diététique et PA
Alcool et viande rouge RR de CCR X 1,2 à 1,5
Laitages légumes calcium poissons RR de CCR x 0,8 à 0,9
Appréciation du risque individuel
•
•
•
•
•
•
Nécessité d’un score idéal validé sur des études de cohortes
Population générale sans atcd familial de cancer colorectal
Facteurs environnementaux
Risque de NA accessible au traitement endoscopique
8 scores,3 scores polonais,chinois,hong kong
1 Score polonais retenu
Notion de score individuel - score de kaminski
Age
40 49
50 54
55 59
60 66
Score
0
1
2
3
Histoire familiale de CCR
Aucune
1er degré > 60 ans
1er degré < 60 ans
deux au 1er degré
0
1
2
2
Sexe femme
homme
1
2
Tabagisme
aucun
<10 p
10 19 p
> 20 p
0
0
1
1
BMI <25
25 29
> 30
0
0
1
RISQUE D ‘AA ET CCR
SCORE 0
1,32 %
SCORE 1
4,21%
SCORE 2
4,57%
SCORE 3
6,14 %
SCORE 4
7,54%
SCORE 5
11,27%
SCORE -6
13,66%
SCORE >7
19%
SCORE DE KAMINSKI
• Coloscopie de prévention et de dépistage de
première intention peut être proposée aux
individus
•
> 50 ans
•
sans atcd personnel ni mici
• en cas de facteurs environnementaux et score
de risque élévé
• Score De kaminski >5
Proposition de la sfed 2015
COLOSCOPIE à 50 ans
• EN Cas de
• CCR unique ou multiple au premier degré
• CCR multiple au deuxième et troisième degré
• Atcd familial au premier degré d’Adénome avancé
ou non
• quel que soit l’âge de survenue du CCR ou PA
• Ou 5 ans avant l’âge du cas index si avant 55 ans
Coloscopie
LA COLOSCOPIE AVEC OU SANS POLYPECTOMIE OUTIL PERFORMANT
Le risque de cancer colorectal diminue de 70 %
10 ans après coloscopie
La prévention cancers du colon droit modeste (or 0,58 (0,42- 0,80)
Par rapport au colon gauche 0,16 (0,12- 0,20)
Une COLOSCOPIE DE PREVENTION peut être réalisée à titre individuel
chez un sujet > 50 ans à risque moyen de CCR ,après information sur ses
avantages et inconvénients et avec son consentement éclairé
Surveillance après polypectomie HAS
Elaborées sur la base des recommandations(uk 2010) (us 2012) (EU 2012)
Facteurs techniques :
- Qualité de la préparation, caractère complet de l’examen
- Éxérèse monobloc, résection complète, ablation de la totalité des
lésions
Facteurs liés au patient :
- Atcd fam de ccr/polypes
- âge comorbidités
Facteurs liés au(x) polype(s)
Facteurs techniques
Si non à un de ces critères : nouvel examen rapproché
Qualité de la préparation
• Score de boston
Caractère complet de l’examen
• Visualisation de l’orifice appendiculaire
Résection complète de la ou les lésions
• Éxérèse de toutes les lésions
• Éxérèse monobloc
Facteurs liés au patient
• Atcd familiaux de ccr /polypes adénomateux
• Pas de recommandation pour raccourcir les délais
• Arrêt/poursuite surveillance fonction des comorbidités: souhait
motivation du patient
- Après 80 ans contrôle sera ou non indiqué en prenant en compte
l’espérance de vie estimée du patient (au moins 5 ans) et les risques
spécifiques de réaliser une coloscopie à un âge avancé
• Survenue dans l’intervalle entre 2 coloscopies
- Nouveaux symptômes digestifs
- D’un test hémoccult positif
- À discuter au cas par cas fonction de l’ancienneté et de la qualité de la
coloscopie index
Facteurs liés au(x) polype(s) PA PF
- Polypes à bas risque PBR
< 3 polypes ET
< 10 mm
ET
dysplasie de bas grade adénome
pas de dysplasie pour festonné
- Polypes à haut risque PHR
>3
> 10 mm
dysplasie haut grade adénome
dysplasie
festonné
CAS PARTICULIER DES PH
Les PH < 10 mm du RS rectosigmoide ne sont pas
un facteur de risque de survenue de CCR
-
-
Les PH >10 mm ou en amont du RS doivent faire
l’objet d une concertation avec l anapath pour le
diagnostic diffférentiel avec les PF
Polype hyperplasique
- PH > 10 mm
- PF < 10 mm et
sans dysplasie
- PF > 10 mm
Ou
- Avec dysplasie
- PBR Colo à 5
ans
- PHR Colo à 3
ans
Le polype festonné
30% CCR
PHyperplasiques 75 % des PF Prédominent colon g
et rectum lésions sessiles rosées
Adénomes festonnés traditionnels AFT
5% des PF Lésions pédiculées du colon g
Adénomes:/polypes sessiles festonnés
Colon droit >10 mm lésion plane
Dysplasique
Cancer d intervalle
Polype festonné
Adénomes villeux
Critères
RR ajusté de récidive
Composante villeuse
< 1,5
Taille > 10 mm
1,7 à 2,9
Nombre > 3
2,1 à 3,9
Localisation proximale
>1,5
Taille et nombre
1,42 et 1,98
Conclusions après une
polypectomie colique
•
•
•
•
•
Insistent sur la qualité technique du geste
Identifient deux groupes de risque (haut et bas)
Surveillance des polypes à haut risque 3 ans
Bien connaître les polypes festonnés
Non prise en compte des atcd familiaux de CCR comme
facteur modulant la surveillance
• On ne prend plus en compte la composante villeuse