PPTX - 1,06 Mo Dépistage et conseil à l`initiative du soignant 30/05
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DIU de Prise en Charge Globale des Personnes vivant avec le VIH Ouagadougou 2012 Dépistage et conseil à l’initiative du soignant Charlotte Dézé, Chargée de formation Solthis DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 • • • • • • Plan Qu’est-ce que le DCIS? Quelles sont les différences entre DCIS et CDV? Pourquoi l’OMS recommande-t-elle le DCIS? Quel DCIS pour quel objectif? Comment se déroule le DCIS? Quelles sont les conditions de mise en œuvre du DCIS au niveau national et de la structure? • Est-ce que le DCIS tient ses promesses? • Quels sont les obstacles et les dérives potentielles? DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Définition du DCIS Qu’est-ce que le dépistage et conseil à l’initiative du soignant/du prestataire = DCIS/DCIP? (en anglais Provider Initiative of Counselling and Testing = PITC) DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 • • • • • • Plan Qu’est-ce que le DCIS? Quelles sont les différences entre DCIS et CDV? Pourquoi l’OMS recommande-t-elle le DCIS? Quel DCIS pour quel objectif? Comment se déroule le DCIS? Quelles sont les conditions de mise en œuvre du DCIS au niveau national et de la structure? • Est-ce que le DCIS tient ses promesses? • Quels sont les obstacles et les dérives potentielles? DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 DIFFERENCES DANS L’APPROCHE … DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 • CDV: un client vient au centre de son propre gré pour bénéficier du conseil et dépistage du VIH • DCIS: un soignant/un prestataire de soin recommande le dépistage du VIH à son patient: – En routine: le dépistage est offert à tous les patients – Sur signe clinique: le dépistage est offert à tous les patients susceptibles d’être infectés par le VIH – Sur appartenance à un groupe à risque DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 1-2 femmes VIH+non dépistées: -Pas de soin -Transmission du virus au partenaire et au bébé Le conseil et dépistage volontaire 100 Femmes enceintes qui se présentent en CPN (pays ou prévalence: 2-3% chez femmes enceintes) Entre 10-30 reçoivent un conseil pré-test 65-85 femmes VIH- non complet dépistées: Elles n’apprennent pas à rester négatives DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Le DCIS: dépistage à l’initiative du soignant On propose systématiquement le test pour offrir la possibilité à celles/ceux qui le souhaitent de connaître leur statut 85-95% des femmes acceptent le test qui leur est proposé DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 DIFFERENCES DANS LE TEMPS… DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 CDV Différence dans le temps Conseil pré-test DCIS Proposition de test Conseil post-test D E P I S T A G E VIH + VIH - Consultation pour la réduction des risques Le gain de temps dans le conseil pré-test vous permet de proposer systématiquement le dépistage à toutes les personnes qui viennent en consultation DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Ce qui reste valable dans l’un et l’autre • Le consentement du patient doit toujours être recueilli • Le consentement du patient doit être éclairé (c’est- à-dire après avoir donné les informations nécessaires) • Le consentement du patient doit toujours être donné individuellement, en toute confidentialité Dans le DCIS Ce n’est pas le test qui est systématique C’est la proposition de test qui est systématique DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Le DCIS ne remplace pas le Conseil et Dépistage Volontaire (CDV), il vient en complément Modèles de conseils et dépistage VIH DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Conseil et dépistage VIH Structures sanitaires DCIS DCIS anténatal Communautés CDV intégré Lieu de travail Mobile Autodépistage Domicile Index Ecole Porte à porte DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 • • • • • • Plan Qu’est-ce que le DCIS? Quelles sont les différences entre DCIS et CDV? Pourquoi l’OMS recommande-t-elle le DCIS? Quel DCIS pour quel objectif? Comment se déroule le DCIS? Quelles sont les conditions de mise en œuvre du DCIS au niveau national et de la structure? • Est-ce que le DCIS tient ses promesses? • Quels sont les obstacles et les dérives potentielles DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Le dépistage et conseil à l’initiative du soignant est recommandé par l’OMS depuis 2007 Quelles sont les raisons pour de telles recommandations? DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 • Des avancées significatives dans la lutte contre le VIH/Sida mais encore insuffisantes • Une approche (le CDV) qui ne permet pas un ciblage des groupes de population infectés Une nouvelle stratégie – pour ouvrir au maximum la porte d’entrée dans la prise en charge, – pour mieux cibler les groupes – Pour intensifier la lutte contre l’épidémie Avancées significatives… DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Pourcentage de femmes enceintes dépistées pour le VIH dans les pays à faible et moyen revenu entre 2004 et 2010 … mais insuffisantes Evolution de la couverture thérapeutique pour l’Afrique subsaharienne 58% 75% Couverture thérapeutique 2002 2% 2008 28% 2010 Couverture thérapeutique 49% 0% 20% 40% 51% 60% DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Trop peu de gens se font dépister Pourcentage de femmes et d’hommes ayant été dépistés et reçu le résultat du test dans les 12 mois précédents une étude de population 2003-2010 Source: Progress report 2011 DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Le CDV ne permet pas un ciblage pertinent • Dans les pays à épidémie généralisée Beaucoup de gens ne connaissent toujours pas leur statut Il faut dépister plus dans la population générale • Dans les pays à épidémie concentrée ou peu étendue Les groupes exposés et hautement exposés ne sont pas atteints par les services de CDV Il faut adapter le modèle de dépistage pour cibler et dépister plus ces groupes DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Il faut donc changer l’approche (ASS) • Une approche individuelle, oui, mais pour tous! – Ex: Seulement 15% des jeunes femmes de 15-24 ans et 10% des jeunes hommes ont été testés et connaissent leur statut • Une approche de couple: – Ex: Environ 50% des personnes VIH+ qui vivent en couple stable ont un conjoint séronégatif • Une approche spécifique pour les groupes à risques: - Ex: Prévalence du VIH chez les HSH varie entre 10 et 25% dans les pays d’AOC / population générale: 0,7% et 5% • Une approche de santé publique: – Ex: ‘Traitement comme prévention’: maîtrise de l’épidémie par un dépistage de tous et un traitement précoce DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Traitement comme prévention HPTN 052 A Randomized Trial to Evaluate the Effectiveness of Antiretroviral Therapy Plus HIV Primary Care versus HIV Primary Care Alone to Prevent the Sexual Transmission of HIV-1 in Serodiscordant Couples DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Pour l’OMS, le DCIS est vue comme • Une politique de santé publique – Dépister le maximum de gens pour une mise sous traitement précoce: • Économie de temps et d’argent dans les services hospitaliers • Réduction de l’impact sur l’économie, la démographie, l’espérance de vie des pays • Réduction de la transmission • Une politique qui bénéficie également à l’individu: • Accès plus précoce au traitement réduction de la morbidité et mortalité • Meilleure connaissance du statut meilleure prévention secondaire réduction de la transmission • Dépistage pour tous réduction de la stigmatisation et de la discrimination • Les PvVIH restent actifs professionnellement • Les PvVIH peuvent s’occuper de leurs familles Bonne politique à la condition qu’elle soit mise en place en accord avec les ressources existantes et disponibles et que les droits de l’homme soient respectés DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Que disent les recommandations OMS? Epidémies Toutes Généralisées Concentrées X Toute la population Adultes et enfants avec signes VIH X Enfants de mère VIH+ X Enfants malnutris, retard de croissance X Hommes volontaires pour la circoncision X Ts services hospitaliers et ambula. X Santé maternelle et planning familial X Services pédiatriques<10 ans X Soins prénataux/gynéco-obstétricaux X X Services groupes hautement exposés X X Services IST X Services TB X DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Les Différents Types d’Epidémie de VIH Épidémie faible (aucune prévalence VIH≥5% dans aucune sous-population à risque) Épidémie concentrée ( VIH≥5% dans les groupes à risque et <1% en population générale urbaine) Épidémie mixte La transmission du VIH est portée et par le travail du sexe et par le multipartenariat au sein de la population générale Épidémie généralisée Épidémie massive (prévalence VIH≥1% en population générale) (prévalence VIH>15% en population générale) DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Pays Quel est le type d’épidémie pour vos pays? Type d’épidémie Pays Bénin Généralisé (1,2%) Mali Généralisé (1,0%) Burkina-Faso Généralisé (1,2%) Mauritanie Tend vers concentré (0,7%) Burundi Généralisé (3,3%) Niger Tend vers concentré (0,8%) Cameroun Généralisé (5,3%) RCI Généralisé (3,4%) Centrafrique Généralisé (4,7%) RDC Généralisé (?) Congo Généralisé (3,4%) Rwanda Généralisé (2,9%) Djibouti Généralisé (2,5%) Sénégal Tend vers concentré (0,9%) Gabon Généralisé (5,2%) Tchad Généralisé (3,4%) GuinéeConakry Généralisé (1,3%) Togo Généralisé (3,2%) (prévalence chez les adultes) Type d’épidémie (prévalence chez les adultes) DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Application des recommandations OMS • En 2010, 113/126 pays à faible et moyen revenus ont inclus le DCIS dans leurs directives nationales: 37 pays en Afrique sub-saharienne (82%) DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 • • • • • • Plan Qu’est-ce que le DCIS? Quelles sont les différences entre DCIS et CDV? Pourquoi l’OMS recommande-t-elle le DCIS? Quel DCIS pour quel objectif? Comment se déroule le DCIS? Quelles sont les conditions de mise en œuvre du DCIS au niveau national et de la structure? • Est-ce que le DCIS tient ses promesses? • Quels sont les obstacles et les dérives potentielles DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Quel DCIS pour quel objectif? Quel objectif? Quel DCIS? Dépister plus tôt les PvVIH pour une PEC précoce et une réduction de la transmission •Services ambulatoires et hospitaliers des structures sanitaires •CPN/maternité/PEV Dépister plus tôt les enfants VIH+ pour une PEC précoce et une augmentation de la durée et qualité de vie •Service de pédiatrie •Centre de renutrition •Orphelinat •Dépistage intrafamilial •PEV Prendre en charge la coinfection TB/VIH •Dépistage dans les centres antituberculeux DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Quel DCIS pour quel objectif? Quel objectif? Quel DCIS? Dépister les groupes hautement exposés •Dépistage mobile / lieu de travail/rencontre •Centres spécialisés et PEC IST •Associations Identifier les PvVIH stades 1-2 qui ne viennent pas au centre de santé /viennent pour d’autres raisons •Dépistage intrafamilial •Dépistage mobile •CPN/maternité/PEV •PF et centres spécialisés et PEC IST Inciter les séronégatifs à le rester •Dépistage mobile •Toute personne se présentant dans une structure sanitaire •Dépistage intrafamilial DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 • • • • • • Plan Qu’est-ce que le DCIS? Quelles sont les différences entre DCIS et CDV? Pourquoi l’OMS recommande-t-elle le DCIS? Quel DCIS pour quel objectif? Comment se déroule le DCIS? Quelles sont les conditions de mise en œuvre du DCIS au niveau national et de la structure? • Est-ce que le DCIS tient ses promesses? • Quels sont les obstacles et les dérives potentielles DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Sensibilisation de groupe sur le dépistage du VIH Le déroulement du DCIS Proposition individuelle de dépistage du VIH Discussion sur la décision du patient en individuel Test de dépistage CONSEIL POST-TEST Orientation vers les services adaptés Proposition de dépistage du VIH à un couple Les règles à respecter DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 RESPECT DES 3C: •Confidentialité •Consentement éclairé •Accès à la Consultation même si refus DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Messages sur le VIH et la proposition de dépistage • Informations de base sur le VIH (en 3-4 phrases) / Tout le monde peut être infecté par le VIH • Modes de transmission du VIH • Principe du test de dépistage – comment ça se passe – quand on reçoit le résultat • Raison majeure pour laquelle on propose le dépistage du VIH à toute/certaine personne qui se présente dans ce service. Importance d’expliquer que personne n’est ciblé en particulier • Déroulement après le test en fonction du résultat DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 • Assurance que le patient/client a bien reçu et compris ces informations • Assurance qu’il n’a pas de questions • Discussion sur la décision effectuée de manière individuelle • Dépistage du VIH réalisé dans le cadre du bilan (ou non) sauf refus • Si refus: discuter des causes du refus et élaborer une stratégie pour inciter à revenir faire un dépistage ultérieurement • Expliquer la suite (rendu du résultat, services dispo en fonction du résultat, etc.) DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 !Proposition le plus tôt possible dans le circuit! Expérience Solthis-MSF France/Suisse Maradi/Zinder - Niger DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 • • • • • • Plan Qu’est-ce que le DCIS? Quelles sont les différences entre DCIS et CDV? Pourquoi l’OMS recommande-t-elle le DCIS? Quel DCIS pour quel objectif? Comment se déroule le DCIS? Quelles sont les conditions de mise en œuvre du DCIS au niveau national et de la structure? • Est-ce que le DCIS tient ses promesses? • Quels sont les obstacles et les dérives potentielles DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Conditions au niveau national • Inscription du DCIS dans les directives nationales • Cadre juridique adéquat • Cadre permettant l’identification des excès et des abus • Choisir la politique de DCIS en fonction du type d’épidémie • Sensibiliser la population • Assurer la disponibilité du personnel nécessaire • Approvisionner le pays en tests et réactifs en suffisance • Assurer la disponibilité des traitements ARV et IO dans les sites pratiquant la DCIS DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Conditions au niveau de la structure de santé • Assurer le paquet minimal d’activité • Former les équipes • Réorganiser le fonctionnement / circuit du service et la répartition des membres de l’équipe DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 • • • • • • • • • Selon vous, que faut-il comme paquet de services dans les structures de santé qui font le DCIS? Accès aux ARV Prophylaxie cotrimoxazole Suivi clinique et biologique Diagnostic et traitement des IO Dépistage, traitement et prophylaxie TB Prévention et traitement du paludisme Diagnostic et traitement des IST Soutien psychosocial et nutritionnel Alimentation du nourrisson Plus les services sont globaux et intégrés, moins il y a de perte de vue DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 • • • • • • Plan Qu’est-ce que le DCIS? Quelles sont les différences entre DCIS et CDV? Pourquoi l’OMS recommande-t-elle le DCIS? Quel DCIS pour quel objectif? Comment se déroule le DCIS? Quelles sont les conditions de mise en œuvre du DCIS au niveau national et de la structure? • Est-ce que le DCIS tient ses promesses? • Quels sont les obstacles et les dérives potentielles? DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 OUI - En terme d’augmentation du nombre de dépistage DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Où Beaucoup d’études montrent des résultats encourageants Qui Chez qui Résultat Afrique du Sud Bassett et al. (JAIDS 2007) Consultation de médecine X4 dépistage DCIS/CDV Afrique du Sud Pope et al (JAIDS 2008) Patients TB X2,5 dépistage pour le DCIS /CDV Afrique du Sud Leon (2010) Service IST 56,4 % nouveaux patients testés/46,2% avec CDV Botswana Steen et al. (JAIDS 2007) Routine X2,5 dépistage Patients identifiés plus tôt Botswana Kejelepula (2008) Femmes enceintes 49% en 2002, 97% en 2006 Marum (2009) Couples Réduction de la transmission hétérosexuelle de 35-75% Zambie Kankasa et al. (JAIDS 2009) 15000 Enfants hospitalisés 87% du taux d’acceptation des tests 29% prévalence du VIH Zimbabwe ISPED/ EGPAF Femmes enceintes en milieu rural +30% de dépistage +38% de mise sous NVP DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Exemple du Niger HIV prevalence and renutrition in children hospitalised for severe malnutrition in Niamey (Niger) Roubanatou Maiga-Mamadou1,2, Wafa Alkassoum1, Marou Hamadou1, Aicha Abdou1, Cecilia Pizzocolo3, Sanata Diallo2, Charlotte Dezé2, Violeta Moya-Alvarez3, Florence Huber3, Yoann Madec4 1 Hopital National de Niamey, Niamey (Niger) - 2 Solthis, Niamey (Niger) 3 Solthis, Paris (France) - 4 Institut Pasteur, Paris (France) Objectif de l’étude: Evaluer la prévalence du VIH parmi les enfants hospitalisés pour malnutrition sévère à l’hôpital national de Niamey et comparer la renutrition et la mortalité par statut VIH (2008-2009) 475 enfants acceptation du test VIH chez 469 (98.7%) enfants 40 enfants VIH+ (prevalence: 8.6% [95% CI: 6.2 ; 11.4]) DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Durée de la renutrition (Kaplan-Meier) 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0 7 14 21 28 Temps (jours) VIH-négatif 35 42 49 VIH-positif Durée de la renutrition significativement plus longue chez les enfants VIH+ Mortalité élevée dans les 2 groupes (20% chez les enfants VIH+ et 15,4% chez les VIH-), pas de différence statistique DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Exemple de la Guinée • Depuis mars 2009, Solthis accompagne le CHU de Conakry et le CAT de Carrière dans la PEC de la coinfection VIH-TB via une mutualisation des efforts En 2011, 68% des patients dépistés pour la TB ont bénéficié d’un test de dépistage pour le VIH. Au CAT, 100 patients TB sont dépistés par mois pour le VIH 20% sont coinfectés et pris en charge pour les 2 pathologies DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Le DCIS tient-il ses promesses? (suite) • Plus ou moins - en terme d’identification des PvVIH jeunes • OUI - en terme d’identification des PvVIH encore méconnus • OUI - en terme de coût-efficacité DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Le DCIS tient-il ses promesses? (suite) • Non – en terme de précocité du dépistage et donc du traitement • Etude en Ouganda (n=616 patients): – 5 ans après l’instauration du DCIS, le diagnostic tardif reste majoritaire (47,6%<250 CD4/mm3) – 66,7% des patients n’avaient jamais eu un contact avec un centre de santé (soins à domicile, auprès des tradipraticiens ou via les officines) DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Le DCIS tient-il ses promesses? (suite) • Étude au Kenya: Coupler le DCIS à des approches de proximité pour protéger les couples et initier le traitement précocement DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Le DCIS tient-il ses promesses? (suite) • Pas vraiment - en termes de faisabilité dans les structures de santé avec les moyens actuels International Journal of Nursing Studies Volume 46, Issue 5 , Pages 723-731, May 2009 The nursing implications of routine provider-initiated HIV testing and counselling in sub-Saharan Africa: A critical review of new policy guidance from WHO/UNAIDS • • • • Beaucoup de stress et de surcharge de travail Contraintes en ressources humaines et matérielles Limite floue entre consentement éclairé et coercition Une formation insuffisante par rapport aux difficultés engendrées par l’annonce de la séropositivité. DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 • • • • • • Plan Qu’est-ce que le DCIS? Quelles sont les différences entre DCIS et CDV? Pourquoi l’OMS recommande-t-elle le DCIS? Quel DCIS pour quel objectif? Comment se déroule le DCIS? Quelles sont les conditions de mise en œuvre du DCIS au niveau national et de la structure? • Est-ce que le DCIS tient ses promesses? • Quels sont les obstacles et les dérives potentielles? DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Obstacles • Disponibilité des tests en suffisance? • Disponibilité des ARV (et autres éléments du paquet) pour un nombre plus important de patients? • RH engagées et formées? • Cadre juridique et politique adéquat? • Cadre permettant l’identification des excès/abus? DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Les dérives potentielles • Risque de coercition, volontaire ou involontaire des soignants vis-à-vis des patients impact sur la fréquentation des centres impact sur les droits des patients • Risque de perte de qualité du conseil impact sur les aspects relationnels et humains soignant-patient • Risque de saturation des structures de prise en charge impact sur la qualité des services DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Exemple de la PTME On sait que le DCIS augmente significativement l’acceptation du dépistage VIH chez les femmes enceintes Mais ont-elles vraiment accepté, en âme et conscience? - Si sensibilisation de groupe: possible effet de masse - Pouvoir du soignant sur la patiente, volontaire ou involontaire: effet de coercition - ‘S’il me le propose, c’est que c’est bien pour moi et mon bébé’. Mais a-t-elle eu le temps de réfléchir aux conséquences ? DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Et vous, en tant qu’équipe offrant les services de PTME, êtes-vous prêt à assumer un dépistage systématiquement proposé? Imaginons, vous pratiquez le DCIS dans vos activités PTME et le taux de fréquentation n’a pas baissé, quelle sera: - La capacité de votre équipe à assurer le DCIS, tous les jours (week-ends, nuits, JNV)? - La capacité à assurer un paquet minimal d’activités? - La qualité éthique du DCIS (3 C) et la qualité des échanges avec chacune des femmes à long terme – effet de routine? DIU PEC PvVIH Ouaga 2012 Conclusion sur le DCIS • Réfléchir en équipe à sa mise en place et à ses conséquences (en pensant à toutes les situations): – Trouver des solutions aux problèmes éthiques – Trouver des solutions aux problèmes organisationnels • Si possible, – Réorganiser l’équipe, déléguer des tâches • Si nécessaire – Installation progressive du DCIS Collecter vos données, présenter vos résultats, évaluer l’impact Abuser du DCIS, c’est travailler sans éthique
