Le forfait « patient palliatif à domicile

Vade-mecum « Maladies chroniques »
Comment permettre aux patients
d’obtenir des aides financières supplémentaires ?
Comment montrer aux mutuelles
le travail que l’on fait en maisons médicales ?
Note rédigée à partir de rencontres du groupe financement,
par Marie-Louise Fisette, Virginie Jurdan et Hubert Jamart
Structure du document
• Côté patient : droit à une intervention financière
• Côté soignant : informer de notre pratique
• En résumé : avec rôle de chaque intervenant
Plan PPT
• Forfait « Maladie chronique »
• Forfait « Incontinence »
• Interventions pour « patients palliatifs à domicile »
• Interventions « pansements actifs pour plaies
chroniques »
• Analgésiques pour patients atteints de douleur
chronique
• Autres interventions
• TDS
Le forfait « Maladie chronique »
• Forfait annuel
• Montant différent en fonction du degré d’autonomie du
patient
• 288,05 euros, 432,08 euros, 576,10 euros
• Le patient n’a aucune démarche à faire
• Deux types de conditions
• Première condition : Tickets Modérateurs
Avoir atteint un certain plafond de tickets modérateurs
durant l’année en cours et l’année précédente
o 365€ pour les BIM
o 450€ pour les autres
Le forfait « Maladie chronique »
• Deuxième condition : Situation de dépendance
• Forfait 288,05 euros
o Avoir eu droit à un remboursement majoré en
kinésithérapie ou en physiothérapie pendant 6 mois pour
pathologie lourde
Introduit par le médecin spécialiste, généraliste ou le kiné auprès
de la mutuelle avec rapport spécialiste
o Avoir séjourné au moins à six reprises ou au moins 120
jours dans un hôpital général ou psychiatrique durant
l’année en cours et l’année écoulée
o Bénéficier d'allocations familiales majorées pour enfants
handicapés
Introduit par le médecin à la caisse d’allocations familiales du
patient
Le forfait « Maladie chronique »
• Deuxième condition : Situation de dépendance (suite)
• Forfait 432,08 euros
o Satisfaire aux critères pour bénéficier de l'allocation
d'intégration pour personnes handicapées
« Formulaire 3 et 4 vierge noire » remplit par le médecin
Document à aller chercher à l’administration communale
(patient) et à introduire (via l’administration communale) au SPF
Sécurité Sociale « Personnes Handicapées ».
o Répondre aux critères pour bénéficier d'une allocation
pour l'aide aux personnes âgées
Document à remplir par le médecin
o Bénéficier d'une allocation pour l'aide d'une tierce
personne dans l'ancien régime de l'allocation aux
handicapés
Uniquement pour les personnes reconnues précédemment
Le forfait « Maladie chronique »
• Deuxième condition : Situation de dépendance (suite)
• Forfait 432,08 euros (suite)
o Bénéficier d'une indemnité d'incapacité primaire ou
d'invalidité, majorée de l'aide d'une tierce personne
o Bénéficier d'une allocation forfaitaire pour l'aide
d'une tierce personne
Demande à introduire à l'INAMI par le Médecin Conseil de
l'organisme assureur soit sur sa proposition ou à la demande de
l'affilié
• Forfait 576,10 euros
o Avoir droit au forfait B ou C dans le cadre des soins
infirmiers à domicile pendant au moins trois mois
« Echelle de Katz » à remplir par l’infirmier ou le médecin et à
introduire auprès du médecin conseil de la mutuelle du patient
Ce document est à renouveler tous les ans
Le forfait « Maladie chronique »
Documents :
• Kiné : pathologies lourdes
www.inami.fgov.be/care/fr/kines/general-information/nomenclature/article7/listeE.htm
http://www.inami.fgov.be/care/fr/kines/general-information/circulars/2009/pdf/20093annexe2.pdf
http://www.inami.be/care/fr/kines/general-information/circulars/2009/pdf/200901annexe5.pdf
• Allocations familiales majorées pour enfants handicapés :
http://www.rkw.be/fr/documentation/forms/formsRequest.php
• Allocation d'intégration pour personnes handicapées :
http://www.handicap.fgov.be/fr/toolbox/formulaires_demandes/formulaires_communit_e.htm
• Echelle de Katz:
http://www.inami.be/care/fr/other/infirmiers/forms/pdf/formscale.pdf
• Montants :
http://www.inami.fgov.be/insurer/fr/rate/pdf/last/others/Forfaits20120101fr.pdf
Le forfait « Incontinence »
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•
•
Forfait annuel "Incontinence"
Deux types de conditions et deux montants
Soit 473,33 euros, soit 154,49 euros
Le patient n’a aucune démarche à faire
Critères
Pg suivante
Le forfait « Incontinence »
• Critères
• Forfait de 473,33€
o Avoir un accord pour des soins infirmiers à domicile (forfait
B ou C)
Avec un degré d’incontinence égal à 3 ou 4
Depuis une période d’au moins 4 mois
Idem pour le forfait palliatif PB ou PC
o Etre dans les mêmes conditions de dépendance et être
assisté par un tiers
Echelle de Katz à remplir par le médecin traitant ou par l’infirmier
Signé par le médecin (pas de soins infirmiers et en MM)
A introduire auprès du médecin conseil
A renouveler tous les ans.
Le forfait « Incontinence »
• Critères
• Forfait de 154,49 €
o Incontinence hors cadre des forfaits B et C
o Patients atteints d’une incontinence non traitable
o Si, après une anamnèse, des examens approfondis et des
essais thérapeutiques, aucun autre traitement ne peutêtre envisagé
« Formulaire de demande de forfait pour incontinence urinaire
incurable » à remplir par le médecin et à introduire auprès du
médecin conseil
Accord du médecin conseil valable pour 3 ans
Le forfait « Incontinence »
Aussi penser
• Etuis péniens
Droit à un quota mensuel : Consultez un bandagiste
Prescription médicale avec la mention « matériel pour incontinence à
durée indéterminée »
• Aux interventions pour auto sondage
Demande à introduire par le médecin spécialiste
Valable pour un an
Demande de prolongation peut être faite par le médecin traitant
Accompagnée d’une déclaration sur l’honneur signée par le patient
Le forfait « Incontinence »
Documents :
• Echelle de Katz :
www.inami.be/care/fr/other/infirmiers/forms/pdf/formscale.pdf
• Formulaire incontinence incurable :
www.inami.fgov.be/citizen/fr/medical-cost/specific/chronic/pdf/form_incontinence.pdf
• Montants :
http://www.inami.fgov.be/insurer/fr/rate/pdf/last/others/Forfaits20120101fr.pdf
Le forfait « patient palliatif à domicile »
• Exemption du ticket modérateur
• Intervention financière forfaitaire de 621,15 euros
• Définition : "patient palliatif à domicile" (Arrêté royal du 2/12/1999) :
pg suivante
Le forfait « patient palliatif à domicile »
• Définition : "patient palliatif à domicile" (Arrêté royal du 2/12/1999) :
• Une personne qui souffre d'une ou plusieurs affections irréversibles ;
• Une personne dont l'évolution est défavorable, avec une détérioration
sévère généralisée de sa situation physique/psychique ;
• Une personne chez qui des interventions thérapeutiques et la thérapie
revalidante n'influencent plus cette évolution défavorable ;
• Une personne pour qui le pronostic de(s) l'affection(s) est mauvais et
pour qui le décès est attendu dans un délai assez bref (espérance de vie
de plus de 24 heures et de moins de trois mois) ;
• Une personne ayant des besoins physiques, psychiques, sociaux et
spirituels importants nécessitant un engagement soutenu et long; le cas
échéant, il est fait appel à des intervenants possédant une qualification
spécifique et à des moyens techniques appropriés;
• Une personne ayant l'intention de mourir à domicile ;
• Une personne qui répond aux conditions mentionnées dans le
formulaire annexé ou lien ci-dessous.
Le forfait « patient palliatif à domicile »
• Exemption du ticket modérateur
• Patients bénéficiant du "statut palliatif"
Patients "palliatifs" autres que ceux bénéficiant du "statut palliatif"
(càd qui répondent aux critères de 1 à 5 de la définition "patient
palliatif à domicile")
• Egalement pour les patients séjournant en institution
Formulaire à remplir par le médecin
"Conditions auxquelles un patient doit répondre pour entrer en ligne de compte pour
la suppression de l’intervention personnelle pour les visites et les suppléments y
afférents effectués par un médecin généraliste agréé ou avec droits acquis »
A renvoyer au médecin conseil de la mutuelle
Le forfait « patient palliatif à domicile »
• Intervention financière forfaitaire de 621,15 euros
• Couvre la période de trente jours à compter de la date de l'envoi du
document
• Peut être demandée une seconde fois
Document "Avis médical pour l'intervention financière pour un patient
bénéficiant de soins palliatifs à domicile" à remplir par le médecin
A envoyer au médecin conseil de la mutuelle du patient
Le forfait « patient palliatif à domicile »
Documents :
• « Conditions auxquelles un patient doit répondre pour entrer en ligne de
compte pour la suppression de l’intervention personnelle pour les visites et
les suppléments y afférents effectués par un médecin généraliste agréé ou
avec droits acquis » :
www.inami.fgov.be/care/fr/doctors/specific-information/palliative_patient/pdf/form.pdf
• « Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de
soins palliatifs à domicile » :
www.inami.fgov.be/care/fr/palliativecare/pdf/form.pdf
Pansements actifs pour plaies chroniques
• Intervention financière pour :
• Traitements par des pansements actifs
Liste site INAMI - CBIP
• Plaie traitée pendant six semaines et toujours insuffisamment
cicatrisée
• Intervention forfaitaire : 20 EUR/mois (somme indexée)
• Pendant 3 mois, renouvelable 3 fois
• Plus une intervention supplémentaire de 0,25 EUR par emballage
délivré
• Coûts supplémentaires des pansements sont pris en considération
pour le maximum à facturer (MàF)
Document « Notification pour pansements actifs » à remplir par le médecin traitant
A renvoyer au médecin conseil de la mutuelle
Ajouter sur toutes les prescriptions destinées au pharmacien, la mention « Tiers
payant applicable »
Pansements actifs pour plaies chroniques
• Liste des plaies
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Ulcère artériel
Ulcère veineux
Ulcère diabétique
Ulcère de pression de stade II, III ou IV
Ulcère neuropathique (chez des patients non-diabétiques)
Ulcère des vascularites
Hydradénite suppurée
Plaie oncologique
Plaie post-chirurgicale
Plaie par brûlure
Ulcère chronique non repris ci-dessus pour lequel des pansements
actifs sont la seule alternative thérapeutique, confirmé par un
médecin spécialiste en dermato-vénéréologie, après un examen
diagnostique
• Liste des pansements actifs remboursés : Inami
Pansements actifs pour plaies chroniques
Documents :
• Généralités maladies chroniques :
http://www.inami.fgov.be/citizen/fr/medical-cost/specific/chronic/index.htm
• Notification plaie chronique :
www.inami.fgov.be/drug/all/drugs/reglementation/chronic/pdf/form_bandages.pdf
• Liste pansements actifs :
http://www.inami.fgov.be/drug/fr/drugs/reglementation/chronic/index.htm
Analgésiques pour patients atteints
de douleur chronique
• Intervention de 20% du prix des analgésiques à base de
paracétamol ou à base de l’association paracétamol et
codéine
Document « Notification de douleur chronique » est à remplir par le
médecin traitant
• Liste des pathologies
• Cancers
• Arthrose, arthrite chronique
• Douleurs neurogènes ou neuropathiques, d’origine centrale ou
périphérique (y compris sclérose en plaque)
• Douleurs vasculaires périphériques, douleurs post-chirurgicales (y
compris membres fantômes)
• Fibromyalgie
Analgésiques pour patients atteints
de douleur chronique
Documents :
• Généralités maladies chroniques :
www.inami.fgov.be/citizen/fr/medical-cost/specific/chronic/index.htm
• Notification de douleur chronique :
www.inami.fgov.be/drug/all/drugs/reglementation/chronic/pdf/form_analgetica2.pdf
• Liste des analgésiques:
www.inami.fgov.be/drug/all/drugs/reglementation/chronic/pdf/list_analgetica_januari_2013.pdf
Autres interventions financières
• Frais de déplacements des patients cancéreux non
hospitalisés traités par chimiothérapie ou radiothérapie et les
frais de déplacements du père, de la mère ou du tuteur d’un
patient cancéreux de moins de 18 ans hospitalisé
• Syndrome de Sjogren
• Frais de déplacements pour les enfants suivis dans un centre
de rééducation fonctionnelle
• Alimentation particulière
• Forfait « patient en état végétatif persistant » à domicile
(forfait de soins EVP)
• Forfait palliatif à domicile (forfait de soins PALDOM)
http://www.inami.fgov.be/citizen/fr/medical-cost/specific/chronic/index.htm
Projet particulier
• Trajets de soins
• Avantages pour le patient
• Matériel (tensiomètre, appareil de glycémie, tigettes, …)
• Remboursement de certaines prestations (diététique,
podologie, éducation…)
• Suppression de tickets modérateurs
Ajouter « TDS » sur toutes les prescriptions
Information : http://www.trajetdesoins.be
Références
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http://www.inami.fgov.be
http://www.socialsecurity.be
http://www.handicap.fgov.be
http://www.ejustice.just.fgov.be
http://www.trajetsdesoins.be
Merci de votre écoute