pptx 931.68 Kb

Les pharmaciens cliniciens:
Partenaires d’une utilisation
rationnelle des médicaments
Anne Spinewine
Responsable service pharmacie clinique
Contact: [e-mail]
Journée d’étude de l’Association Scientifique de Médecine d’Assurance (ASMA) –Godinne –16.03.2016

CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Pharmacie clinique
Mission Principale
La mission principale du pharmacien clinicien est de
contribuer,
à l’intérieur d’une unité de soins ou non,
à l’amélioration continue de la prescription et de
l’administration des médicaments aux patients en
collaboration avec les autres professionnels de la santé,
ainsi qu’à la diffusion des informations concernant leur
utilisation.
Il collabore, par là-même, au bien-être du patient
tout en contribuant aux objectifs institutionnels.

CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Activités et équipe
Godinne (ETP)
Chir gen (0,5)
Chir ortho (0,4)
Gériatrie (0,8)
Pneumologie (0,4)
Nutrition (0,5)
NACO (0,5)
Transversal,
autres (0,5)
3
Dinant (ETP)
Ortho-cardio-(MIG) (0,5)
Pharmacien dans l’unité de soins
Activités transversales

CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Activités en unités de soins
A l’admission
Anamnèse médicamenteuse
« Réconciliation » avec le formulaire thérapeutique
Pendant le séjour
Révision des traitements prescrits, suggestions et discussion
d’optimisation avec le prescripteur
Réponse aux questions des médecins et infirmiers
Information au patient
A la sortie
« Réconciliation » par rapport au traitement du domicile
Information orale et écrite au patient
Explication changements de traitement au médecin traitant
Procédures (fct besoin)

CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Exemples d’interventions: prévention EI et réadmission
Patient gériatrie, prescription sortie digoxine 0,25mg et
candesartan 16mg
Avis PC: erreur dose digoxine: 0,125mg (IR légère et risque
déshydratation); et candesartan stoppé pendant l’hospit cf tensions
trop basses
Patiente 74 ans, erythro iv 250mg 3x/j + Litican + hypoK
Avis PC: contrôler ECG QT long stop erythro
Patient 88 ans hospitalisé pour hématuries sur lithiase
urinaire, sonde JJ. Asaflow et Pradaxa repris 48h postop
Avis PC: stop Asaflow car non indiqué + prévoir bio pour vérifier
adéquation Pradaxa cf IR. Asaflow stoppé, pas de bio
Patient réadmis à J15 pour hématurie et IR sévère sous Pradaxa
5