Sémiologie pédopsychiatrie
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Sémiologie Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Le nourrisson et ses parents; l’enfant Relation parent-enfant Enseignement pédiatrie L3 25/9/12 Dr BENOIT Introduction Généralités • L’étude clinique de l’enfant doit se référer à son âge et son développement global. • Nécessité de connaître le développement normal et les divers stades maturatifs avant d’aborder le champ des conduites pathologiques • Certains aspects cliniques peuvent être considérés comme normaux(maturatifs) ou pathologiques en fonction de l’âge • Spécificité de la clinique chez l’enfant et l’adolescent; erreur = adultomorphisme Introduction Généralités • Observation • Interrogatoire Plusieurs temps de consultation (une cs=3/4 h-1h) • Collaboration avec médecin généraliste/pédiatre/neuropédiatre examen clinique et investigations complémentaires si nécessaire • Collaboration avec d’autres professionnels pour étayer l’évaluation: orthophonistes, psychomotriciens, psychologue et neuropsychologue, enseignants etc… Introduction L’entretien en pédopsychiatrie • L’examen se déroule différemment en fonction de l’âge de l’enfant utilisation de médiations: Dessin (4-10 ans), jeu ( ≤ 10 ans ) • Discours de la famille et de l’enfant • Observation comportement et interactions Abord À visée diagnostique Enjeu: Repérer et analyser les éléments cliniques en lien avec une souffrance de l’enfant, en tenant compte de son développement maturatif Introduction L’entretien en pédopsychiatrie RECUEIL –Antécédents médico-psy-chirurgicaux –Anamnèse des troubles et souffrance actuelle de l’enfant –Histoire périnatale –Histoire du développement psychomoteur Introduction L’entretien en pédopsychiatrie –Configuration familiale –Interactions familiales (va déterminer les possibilités d’alliance thérapeutiques) –Mode de garde, scolarité –Evénements de vie Abord psychopathologique: Reconnaître le sens des symptômes dans l’histoire de l’enfant et familiale Plan • DOMAINE DES CONDUITES INSTINCTUELLES – Troubles du sommeil – Troubles de la sphère oro-alimentaire – Troubles sphinctériens • DOMAINE DES CONDUITES MOTRICES ET DU COMPORTEMENT – Troubles des conduites motrices – Troubles du comportement • DOMAINE DE LA RELATION ET DE LA COMMUNICATION – Troubles du langage – Troubles de la relation et de la communication Plan • DOMAINE DES AFFECTS ET DE L’HUMEUR – Angoisse – Manifestations obsessionnelles – Phobies – humeur • LES INTERACTIONS PRÉCOCES PARENT-NOURRISSON – Introduction au concept • DOMAINE DES FONCTIONS SUPÉRIEURES – Développement et troubles cognitifs- apprentissages et Autres troubles du langage Seront étudiés en pédiatrie/neuropédiatrie Font partis de l’examen général en pédopsychiatrie DOMAINE DES CONDUITES INSTINCTUELLES Troubles du sommeil Troubles du sommeil Insomnies précoces Expression symptomatique très fréquente chez le très jeune enfant ou nourrisson RAPPEL: 0-3 mois= 16h/24h00 Nourrisson= 15h (dont ≥ 2 siestes) 1-4 ans= 13h-14h/24h00 (dont 1 sieste) Adolescent: 8-9h/24h00 Troubles du sommeil Insomnies précoces • Insomnie Commune • fréquence des conditions environnementales défavorables (rythmes,bruits,alimentation, TV etc…) • Insomnie précoces et sévères • Agitée: hurlements,agitations, mouvements rythmés • Calme: reste dans son lit,yeux grands ouverts,silencieux,n’appelle personne +++ Troubles du sommeil Insomnies • Difficultés de l’endormissement comme expression de l’anxiété – – – – Banal et fréquent entre 2 et 5 ans Opposition au coucher Rituels du coucher (fonction: maîtrise de l’angoisse) Parfois :Phobie du coucher • Insomnie vraie du grand enfant ( en lien avec anxiété, épisode dépressif…) Troubles du sommeil Parasomnies(1) Définition – Ensemble hétérogène de troubles moteurs ou psychiques indésirables au cours du sommeil – peu de retentissement sur la qualité de veille Troubles du sommeil Parasomnies(2) Les angoisses nocturnes – Terreur nocturne • • • • • Conduite hallucinatoire nocturne ≠ cauchemar Hurle,visage effrayé, ne reconnaît personne,assis dans son lit, pâleur,sueur,tachycardie Qq minutes,se rendort après,début de nuit,amnésie de l’épisode Début = 3-4 ans – Rêve d’angoisse (à partir de 2 ans) • Fréquent et banal, sa répétition régulière toute les nuits peut entrer dans le cadre d’une organisation pathologique – Réveil anxieux Troubles du sommeil Parasomnies(3) • Somnambulisme – L’enfant se lève et déambule,automatisme déambulatoire – 7-12 ans; garçons+ – début de nuit – Amnésie de l’épisode – atcd familiaux fréquents Troubles du sommeil Parasomnies(4) • Automatismes moteurs – Rythmies d’endormissement • • • • • • Très précoces; garçon Mouvements variables Silencieuses ou bruyantes Milieu de nuit Quelques secondes (parfois plusieurs minutes) 3-4 fois dans la nuit DOMAINE DES CONDUITES INSTINCTUELLES Troubles de la sphère oro-alimentaire Troubles de la sphère oro-alimentaire L’Anorexie • Anorexie commune dite du second semestre – – – – – – – À partir de 6 mois, Souvent vers 12-18 mois Conduite de refus alimentaire Conserve la soif Enfant vif et curieux Début d’autonomisation cadre de difficultés d’interactions mère-enfant Certains cas graves associés à une dépression du nourrisson Troubles de la sphère oro-alimentaire L’Anorexie • Anorexie précoce – 3-6 mois – Correspond qq fois à changement de vie (sevrage, reprise du travail mère, diversifications alimentaire) s Troubles de la sphère oro-alimentaire Autres troubles du comportements alimentaires • • • • Hyperphagie Vomissements psychogènes Régurgitations du nourrisson Mérycisme du nourrisson – – – – – – 6 à 36 mois Remastication et régurgitation des aliments Quand l’enfant est seul (observation)-période de repli relationnel Enfant par ailleurs avide de contact : acuité du regard Possible dénutrition associée Possible contexte carencé Troubles de la sphère oro-alimentaire Autres troubles du comportements alimentaires • Le Pica – Ingestion de substance non comestibles, au-delà de la période normale où l’enfant mets tout à la bouche (≥ 2-3 ans) • Géophagie, Coprophagie… • Maniérisme et dégoûts électifs- néophobies – Très fréquents dans la petite enfance • Potomanie – Besoin impérieux de boire de grandes quantités d’eau DOMAINE DES CONDUITES INSTINCTUELLES Troubles sphinctériens Troubles sphinctériens • Énurésie – Émission active complète et non contrôlée d’urines, une fois l’âge passé de la maturité physiologique habituellement acquise autour de 3-4 ans – Primaire/Secondaire – Diurne/nocturne – Garçons++ – Absence de lésion Troubles sphinctériens • Encoprésie – Défécation involontaire dans les sous-vêtements chez un enfant qui a dépassé l’âge habituel de l’acquisition de la propreté(2-3 ans) – Primaire/secondaire – diurne++ – Garçons – Absence de lésion Troubles sphinctériens • Constipation psychogène, mégacôlon fonctionnel • Coliques du premier trimestre – Bébé hypertonique – Peut être en lien avec des interaction mèreenfant (anxiété) DOMAINE DES CONDUITES MOTRICES ET DU COMPORTEMENT Troubles des conduites motrices Troubles des conduites motrices • Tics = exécution soudaine, impérieuse, involontaire et sans nécessité objective, de mouvements répétés qui représentent souvent une caricature d’actes naturels (ex: reniflements, grattage) – Précédé d’un état de tension – La volonté ou la distraction peuvent les faire céder temporairement – Disparaissent au cours du sommeil – Tics de la face, du cou, respiratoire, phonatoire,isolés ou associés, peuvent changer – 6-7 ans; transitoires (+++) ou chroniques Troubles des conduites motrices • Stéréotypies gestuelles • Répétitions inadaptées sans signification actuelle d’un geste,d’une attitude, d’une expression verbale Ex: grattage, balancements, se frotter les mains,utilisation d’un objet ou activité stéréotypée(faire rouler une petite voiture) • Bizarreries, ex: conduites de flairage Troubles Envahissant du Développement/autisme Troubles des conduites motrices • Trichotillomanie – Besoin plus ou moins irrépressible de se tortiller, caresser,tirer voire de s’arracher les cheveux – Parfois = pelade – Parfois= ingestion (trichobézoard) • Onychophagie – Ingestion des ongles – Très fréquent Associés à des problématiques anxieuses Troubles des conduites motrices • Instabilité psychomotrice – Motif très fréquent de consultation – Garçons…«plaintes: Ne tient pas en place » 6-12 ans – Peut-être associé à des troubles de l’attention (syndrome TDAH) – remarque: période d’instabilité normale vers 2-3 ans – Contexte: parfois réactionnel; angoisse; autre contexte psychopathologique; difficulté de développement • Inhibition Troubles des conduites motrices • Retard du développement psychomoteur • Maladresse – Troubles d’acquisition des coordinations – Troubles de la latéralisation (acquise entre 4-7 ans) – Dyspraxie • Défaut d’acquisition de la maîtrise des activités motricesgrandes difficultés pour accomplir les gestes de la vie quotidienne • existence de profondes perturbations de l’organisation du schéma corporel et de la représentation spatio-temporelle DOMAINE DES CONDUITES MOTRICES ET DU COMPORTEMENT Troubles du comportement et des conduites TROUBLES DU COMPORTEMENT • • • • • • Mensonge, vols , fugues Consommations substances psychoactives Conduites auto-agressives ex: scarifications Conduites hétéro-agressives Tentatives de suicide, Équivalents suicidaire et suicide Conduites à risques(jeux, sports, conduites de véhicules, etc…) Cf cours adolescents DOMAINE DE LA RELATION ET DE LA COMMUNICATION Troubles du langage Troubles du langage • Troubles de l’articulation – Existence isolée de déformations phonétiques – Fréquents et banals jusque 5 ans • Retard de la parole – Mauvaise intégration de divers phonèmes constitutifs d’un mot ex: simplicité > simpliticé – Sans signification jusque 5 ans • Retard de langage simple – Retard de l’apparition de la première phrase (après 3 ans) – Construction et syntaxe de la phrase perturbées – Absence de retard mental,de déficit sensoriel,d’organisation psychotique Troubles du langage • Dysphasie grave – – – – Trouble développemental grave du langage Associe troubles de l'expression et de la compréhension du langage à partir de 7 ans Classiquement: pas d’association à un retard mental,déficit sensoriel ou moteur,troubles de la communication ou du comportement – Souvent associé à des troubles affectifs • Dyslexie – Difficultés à acquérir la lecture à l’âge habituel en dehors de toute déficience mentale ou sensorielle – ± dysorthographie cf troubles des apprentissages Troubles du langage • Bégaiement – Trouble du débit élocutoire – Apparaît le plus souvent chez un garçon entre 3 et 5 ans – Fréquemment accompagné de tics,de mouvements stéréotypés • Mutisme Absence de langage chez un enfant qui a acquis le langage – Mutisme électif= intra ou extra-familial (enfant de 6-7 ans) – Mutisme total=réactionnel DOMAINE DE LA RELATION ET DE LA COMMUNICATION Troubles de la relation et de la communication Troubles de la relation et de la communication observation en amont de l’apparition du langage de: – l’appétence à la communication – les aspects infra-verbaux (tonus, regards…) – les premières productions orales (gazouillis, babillage…) – la compréhension Troubles de la relation et de la communication Repères dans le développement socio-emotionnel du bébé • 2-3 mois = éveil de la sociabilité • Intentionnalité interactive et réciprocité à partir de 6-8 mois • 9-12 mois = élargissement de son répertoire d’ interactions avec les personnes et les objets, permanence de l’objet, référence sociale (se réfère à l’adulte dans les situations d’incertitude) • 15-18 mois: apparition des gestes de pointage, attention focale partagée, jeu de faire semblant • Jeu symbolique à partir de 30 mois Troubles de la relation et de la communication Signes cliniques à rechercher • Retrait relationnel • Évitement du regard • Retard ou absence des éléments du développement socio-émotionnel Troubles de la relation et de la communication Signes cliniques à rechercher • Particularités de langage entrainant des troubles de la communication – Echolalie (immédiate ou différée) – Néologismes- jargon – Idiosyncrasies (détournement du sens habituel du mot ex: un « sucé » à la place d’un « bonbon ») Troubles Envahissant du Développement/autisme DOMAINE DES AFFECTS ET DE L’HUMEUR L’ANGOISSE L’angoisse • Angoisse – L’angoisse est un affect pénible, habituellement défini comme une peur sans objet • Troubles anxieux – Crise d’angoisse (attaque de panique) – Plaintes somatiques: douleurs abdominales, nausées, vomissements, vertiges, céphalées « boule dans la gorge » – Hypervigilance anxieuse, troubles du sommeil – Inhibition ou au contraire instabilité motrice, voire troubles du comportement – Préoccupations autour de sa santé ou de celle de son entourage – Demande de réassurance L’angoisse • Angoisse de séparation – Anxiété excessive lors de la séparation de l’enfant de ses figures d’attachement – Syndrome réunissant un état de détresse lors de la séparation, des préoccupations sur son état de santé ou celui de son entourage, la nostalgie de sa maison – Il existe une angoisse de séparation normale chez le jeune enfant Spasme du sanglot •entre deuxième semestre et troisième année •Trouble fonctionnel •Perte de souffle interrompant les cris/pleurs de l’enfant, aboutissant à la perte de connaissance (voire convulsions) •Dans une situation relationnelle particulière (mère, nourrice) •Conséquences sur le plan relationnel en lien avec l’anxiété générée par les crises: évitement de toute frustration, démission éducative • Forme bleue: enfant énergiques, colériques, très actifs •Forme pâle: enfant passif, inhibé, impressionnable Bon pronostic DOMAINE DES AFFECTS ET DE L’HUMEUR LES PHOBIES • Phobies Phobies – Craintes éprouvées face à des objets ou des situations ne comportant pas de danger objectif – sujet reconnaît la nature excessive ou irrationnelle – Accompagnées de conduites d’évitement ou de réassurance – Intensité et significations variables chez les enfants Phobies • Symptômes phobiques: fréquents entre 2 et 6 ans À partir de 2 ans : phobies de l’obscurité Vers 3-4 ans : phobies d’animaux (gros puis petits) À partir de 5 ans: phobies de situations( altitude, foule…) • Appartiennent au développement normal, entravent peu les conduites sociales de l’enfant • Ou certaines prennent un caractère pathologique par leur intensité, leur thème inhabituel. • Les phobies scolaires sont toujours pathologiques DOMAINE DES AFFECTS ET DE L’HUMEUR MANIFESTATIONS OBSESSIONNELLES Manifestations obsessionnelles • Petite enfance: fréquence et banalité de rencontrer des manifestations obsessionnelles à type de rituels, ayant pour fonction de lutter contre des angoisses de séparations. • En âge scolaire: rituels plus complexes : collections, vérifications(devoirs), actes à valeur conjuratoire. Préoccupations autour de la propreté, des maladies DOMAINE DES AFFECTS ET DE L’HUMEUR L’HUMEUR DOMAINE DES AFFECTS ET DE L’HUMEUR • Qualité de l’humeur (épisode dépressif) – Humeur triste – – – – Apathie Pleurs, irritabilité Retrait relationnel : chez le nourrisson troubles du comportement et plainte somatique chez l’enfant LES INTERACTIONS PRÉCOCES PARENT-NOURRISSON Introduction au concept Les interactions précoces parent-nourrisson •Les interactions = ensemble des phénomènes qui se déroulent dans le temps entre un nourrisson et ses différents partenaires. • le développement affectif, cognitif, psychomoteur du bébé s’appuie sur ses propres capacités mais aussi sur son environnerment, notamment sur la qualité de sa relation avec ses parents •Étude des interactions fait partie de l’examen clinique du nourrisson Les interactions précoces compétences du nourrisson • Le nourrisson possède d’emblée les capacités de discriminer sa mère, de réguler son état et celui de son partenaire, de l’imiter précocement; il est un partenaire actif de l’interaction • Capacités du nourrisson à réagir à la présence, la voix, aux odeurs, aux caresses et au portage de ses parents, aux échanges de regards, au climat émotionnel – Il module les interactions Les interactions précoces Du côté des parents • Prédisposition psychique particulière de la mère se développant pendant la grossesse et les premières semaine pour permettre un ajustement aux besoins de son bébé, à travers les interactions • Crise identitaire pour les parents lors de l’arrivée d’un bébé; développement de la parentalité Les interactions précoces Du côté des parents • Le parent a une fonction de régulation vis à vis du nourrisson et l’aide à instaurer ses rythmes, à ajuster le niveau de stimulation • Besoin d’une disponibilité psychique optimale Les interactions précoces Les interactions sont : – comportementales: dialogue tonique et les ajustements posturaux, le portage, les échanges de regards, voix, paroles – affectives – imaginaires Les interactions précoces –Les interactions doivent être ajustées, réciproques, synchrones pour être de qualité LA RÉCIPROCITÉ est fondamentale pour la qualité de l’interaction: Le nourrisson perçoit les réponses inadaptées qualitativement sur le plan affectif mais aussi de façon quantitative, et peut réagir en coupant l’interaction Les interactions LA SYNCHRONIE = expérience subjective d’accordage entre les deux partenaires, dans laquelle le partenaire reproduit la qualité des états affectifs ou des signaux de l’autre, sur un autre canal sensorimoteur – Cet accordage correspond à la justesse du partage émotionnel – L’équipement biologique du nourrisson lui permet une plus grande synchronie avec sa mère qu’avec un étranger Les interactions précoces Troubles des interactions – excès ou défaut de stimulation à l’origine de rupture de l’interaction – Perturbations de la réciprocité et du déroulement temporel – Fixation et régression des modalités interactives Les interactions précoces • Manifestations cliniques de troubles des interactions Troubles du sommeil Troubles alimentaires Troubles du comportement Dans les situations les plus graves : retard de développement
