PPTX - 2,27 Mo Primo infection à VIH 04/06/2012

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Primo-infection à VIH
ACUTE HIV INFECTION
DIU Ouaga 2012
Dr Jean-Baptiste Guiard-Schmid
Objectifs
2
1.
2.
3.
4.
5.
Comprendre la cascade : événement infectieux VIH
→ réponse de l’hôte → infection aigue
Connaitre les présentations cliniques de l’infection
aigue à VIH
Savoir diagnostiquer une infection aigue à VIH
(biologie et clinique)
Connaitre les risques de transmission au cours de
l’infection aigue à VIH
Savoir prendre en charge une infection aigue à VIH
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Evénement infectieux et réponse
L’événement infectieux VIH
4



80% des nouvelles infections de l’adulte liée à
l’exposition de surfaces muqueuses au VIH (20%
restant par effraction cutanée ou injection) ;
Mais voie de cheminement du VIH, apparition de la
réplication virale et des marqueurs d’infection de
l’hôte quasiment identique ;
Démarrage par phase de réplication muqueuse,
sous-muqueuse puis dans les tissus
lymphoréticulaires « muette » de 7 à 21 jours
(fenêtre aveugle ou phase d’éclipse) ;
L’événement infectieux VIH
5



Puis l’infection aiguë ou primo-infection est marquée
par l’apparition de façon séquentielle des
marqueurs viraux (ARN viral positif) et enfin des
anticorps dans le sang circulant (sérologie positive) ;
Détection par tests de 4ème génération →
réduction de 5 jours de la phase muette ; PCR →
réduction de 7 jours supplémentaires ;
Interactions virus-hôtes pas encore parfaitement
élucidées, rôle important des Lymphocytes CD4+,
cellules de Langerhans et cellules dendritiques ;
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Cohen et al. N Eng J Med, 364;20
7
Cohen et al. N Eng J Med, 364;20
Séquence infection VIH
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Cohen et al. N Eng J Med, 364;20
L’événement infectieux VIH
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
Diffusion du VIH dans le système digestif
→
réplication intense dans les CD4+/CCR5 et Th17
 → destruction rapide de réservoirs de T helpers
 → « latence virale » : intégration silencieuse du
génome viral dans celui des cellules T au repos

Inoculum viral = quasi-espèces multiples mais
infection par 1 seul virion :
 80%
transmission hétéro, 60% HSH, 40% IDU
 jusqu’à 16 virions différents chez IDU
 rôle de la barrière muqueuse
Mécanisme
de l’infection
à VIH à
partir d’un
inoculum de
virus
(sperme,
sécrétion
vaginale,
sang)
provenant
d’un individu
en infection
chronique
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Cohen et al. N Eng J Med, 364;20
Réponse à l’infection VIH
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
Production de cytokines par cellules infectées :
 Orage
cytokinique entraine une activation immune
large contre le VIH, mais aussi l’induction d’apoptose

Activation des cellules NK :
 Détruisent
les cellules infectées par le VIH
 Nombreux récepteur Ig-like activent ou inhibent les
fonctions des NK
 Interaction avec HLA → différents types de réponses à
l’infection
Réponse à l’infection VIH
12

Réponse Anticorps :
 Initialement
non neutralisante (contre gp41)
 Secondairement neutralisante (contre gp120)
 Une réponse efficace s’installe avec le temps, mais trop
tard pour éliminer l’infection…

Réponse CD8 :
 Après
pic de virémie, via chémokines et perforine
 Importance majeure/réplication

Perte massive de CD4
Marqueurs d’infection à VIH
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14
Données cliniques
Primo-infection clinique
15

Une primo-infection par le VIH doit être recherchée
devant des signes cliniques compatibles :
 avec
un syndrome viral aigu persistant (fièvre > 7
jours) associé à une polyadénopathie,
 à des manifestations cutanéo-muqueuses et/ou
neurologiques
 après toute situation à risque de transmission (sexuelle)
Primo-infection clinique
16


Les symptômes surviennent entre 10 et 15 jours
suivant la contamination
Ils sont associés à des anomalies biologiques
hématologiques :
 thrombopénie,
neutropénie,
 hyperlymphocytose ou lymphopénie précoce
 et/ou cytolyse hépatique.

Ils s’amendent spontanément en 2 à 4 semaines, les
adénopathies pouvant persister plus longtemps.
Symptomatologie
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Primo-infection clinique
18

Principaux diagnostics différentiels :
 syndromes
mononucléosiques (EBV, CMV,
toxoplasmose…),
 grippe, hépatites virales aiguës,
 infections streptococciques, syphilis,
 accès palustre (bof)

L’exploration d’une fièvre doit inclure la recherche
d’une infection par le VIH, y compris en l’absence
de risque reconnu de transmission du VIH
19
Diagnostic
Diagnostic de primo-infection
20


Absence d’anticorps anti-VIH
Antigénémie p24
 isolément

ou en tests combinés
Charge virale VIH (PCR ARN)
 individuelle
ou « poolée »
 5 à 10% des cas d’infection diagnostiqués
Définition des primo-infections VIH
21


Infection aiguë : entre 2 et 4/6 semaines après la
contamination. Sérologie VIH négative ou
faiblement positive, avec western blot VIH-1 négatif
ou incomplet (≤ 1 anticorps), et ARN-VIH positif
et/ou Ag p24 positif
Infection récente : entre 4/6 semaines et 6 mois
après la contamination. Sérologie positive avec WB
VIH-1 incomplet (≥ 2 anticorps, avec présence de
l’Ac anti-p24 associé à un Ac anti-gp160 ou antigp120 ou anti-gp41) et ARN-VIH positif et/ou Ag
p24 positif
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Conséquences santé publique
Risque de transmission
23


Chaque fois que la CV augmente d’un facteur 10,
le risque de transmission augmente d’un facteur 2,5
Risque de transmission majeur pour un individu en
primo-infection évolutive
 modèle

macaque : risque x 750
Rôle des personnes en infections aigues dans la
dynamique de l’épidémie discuté
 Etude
Malawi : 38% des nouvelles infections liées à un
contact avec personne infectée < 6 mois
 Montréal : clusters de virus responsables de 50% des
nouvelles infections (philogénétique)
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Prise en charge infection aigue à
VIH
Prise en charge
25

Détection des cas :
 Algorithmes
de diagnostic visant à réduire le délai de
détection de l’infection (tests 4ème génération)

Prévention secondaire (des sujets contacts)
 Counseling
pour limiter les risques de transmission
 Traitement ARV
Prise en charge : traitement ARV
26

Les arguments en faveur d’un traitement précoce sont
d’ordre clinique, virologique et de santé publique. Ils
sont cependant très discutés au regard de la
chronicité de l’infection :
 Instauration
trop tardive dans la plupart des études ?
 Quelques études montrent un bénéfice :
 Charge
virale maintenue basse après arrêt des ARV
 Fonctions Lymphocytaires B améliorées
 Réduction du pool de cellules infectées
 Manque
de grandes études contrôlées avec analyse
coût-efficacité et bénéfice collectif vs individuel
Prise en charge : traitement ARV
27

Objectif du traitement très précoce :
traiter les symptômes de primo-infection
 limiter la dissémination et la diversité virale associée ;
 diminuer l’état d’hyperactivation du système immunitaire
(qui en soi est un facteur péjoratif) ;
 limiter la destruction des lymphocytes CD4 et/ou
restaurer le pool de CD4 périphériques et tissulaires pour
préserver les fonctions immunes ;
 limiter la déplétion lymphocytaire du secteur digestif (ou
GALT) rapidement observée après l’infection et prévenir
la constitution rapide d’un déficit immunitaire sévère.

Prise en charge : traitement ARV
28

Objectif du traitement très précoce :
Une réponse virologique optimale peut être obtenue chez
plus de 80% des patients (observants) avec remontée des
CD4 > 500/mm3
 Arguments de santé publique pour une intervention
thérapeutique visant à diminuer la charge virale
plasmatique et génitale, en raison du risque très élevé de
transmission sexuelle du VIH à cette phase


Indication du traitement retenue dans les
recommandations internationales (américaines et
françaises)
Prise en charge : traitement ARV
29

Recommandations françaises :
Si symptômes sévères, en particulier neurologiques, et/ou
durables, et/ou en cas d’IO
 Si CD4<500/mm3 au moment du diagnostic
 La primo-infection diagnostiquée en cours de grossesse
relève d’une indication de traitement


Régime de traitement comprenant des ARV se
concentrant dans le tractus génital (2 INTI + 1 IP/r),
associé à un inhibiteur de l’intégrase (reco
américaines, rapidité de décroissance de la
réplication virale)
Prise en charge : traitement ARV
30

Limites du traitement
 Le
bénéfice d’un traitement dès la découverte de
l’infection n’est pas démontré, ni la durée optimale
définie ;
 Il s’agit d’un moment où l’individu est en situation de
vulnérabilité, ce qui peut induire des difficultés de
compréhension et d’adhésion au traitement ;
 Par ailleurs, les patients sont exposés plus tôt aux
conséquences d’un traitement à vie.
Synthèse et points clés
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

La primo-infection se caractérise par une phase de
réplication virale intense associée à une dissémination
virale rapide et à des altérations précoces du
système immunitaire
Les premiers événements de l’infection à VIH aigue
déterminent la santé future du patient et l'ampleur de
la transmission dans la population générale
Synthèse et points clés
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

Si l'amélioration des tests diagnostic devrait
permettre de diagnostiquer plus de personnes en
phase aiguë du VIH, le nombre de primo-infections
diagnostiquées reste modeste au regard du nombre
de nouvelles infections ;
La nécessité d’un diagnostic et d’une prise en charge
précoce de la primo-infection à VIH est justifiée par
le risque de progression immunologique rapide dès
les premiers mois de l’infection.
Synthèse et points clés
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

Si des études supplémentaires sont nécessaires pour
développer un traitement optimal et les stratégies de
prévention pour les personnes en phase aigue de
l'infection à VIH, un traitement ARV est recommandé
au seuil de 500 CD4/mm3 et/ou en présence de
symptômes sévères ;
Dans le contexte d’une infection aiguë, les tests
rapides ne sont pas recommandés, car ils risquent
d’être négatifs et donc de retarder, voire d’exclure, le
diagnostic d’infection à VIH.
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Merci pour votre attention