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Pertinence des soins : une démarche nationale
Extraits des diaporama DGOS / ATIH
Réunion Aquitaine – 24 Avril 2013
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CONTEXTE
• Depuis l’ordonnance du 4 septembre 2003 passage:
– D’une logique d’équipement à
– Une logique de consommation de soins,
• Constat
–
Importante disparités inter régionales
• Objectif fournir au patient une prise en charge pertinente :
– en adéquation avec les besoins du patient
– conforme aux données actuelles de la science, aux recommandations de la
HAS et des sociétés savantes, nationales et internationales
– aux recommandations de la HAS et des sociétés savantes, nationales et
internationales
• Notion complexe, qui recouvre plusieurs sujets :
–
–
–
–
Pertinence des actes
Pertinence de l’utilisation des produits de santé
Pertinence des modalités de prise en charge
Pertinence des séjours, des parcours de soins
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MISE EN PLACE D’UNE DEMARCHE NATIONALE
• Mise en place d’un groupe de travail national:
• Composition: DSS DREES DGS DGOS ATIH HAS INCA CNAMTS Fédérations,
Conférences CME, directeurs, ARS Nord Pas de Calais
• rôle: orientations stratégiques, suivi et relais des travaux)
– Equipe projet
• Composition: DGOS, ATIH, HAS, CNAMTS
• rôle: orientations stratégiques, suivi et relais des travaux)
– Un groupe de travail ARS
• Composition: DGOS, ATIH, HAS, CNAMTS + 6 ARS: Alsace? Aquitaine, MidiPyrénées, Languedoc- Roussilon, PACA, Pays de Loire
• rôle: échanges d’expérience, production d’outils à destination des ARS et des
professionnels de santé
Préparation du guide méthodologique pour l’amélioration de
la pertinence
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Origine de la démarche
d’amélioration de la pertinence des soins
• Des constats à l’origine de la démarche :
– Variations importantes de taux de recours aux soins hospitaliers entre les
régions et entre les territoires de santé, non expliquées par les indicateurs
démographiques ou épidémiologiques
Intérêt d’examiner à la fois les sous- et les sur-recours aux soins :
• Pour certaines thématiques, le lien est fort : le recours tardif aux soins peut
entrainer un sur-recours à des prises en charge lourdes
• Pour d’autres, les leviers d’action sont différents :
 le sous-recours interrogeant plutôt la question de l’accès aux soins (répartition
de l’offre hospitalière, contrat local de santé, centres de santé, maisons de santé
pluridisciplinaires, PASS, télémédecine, « pacte territoire-santé »….)
 le sur-recours interrogeant plutôt la question de la pertinence des soins
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Origine de la démarche
d’amélioration de la pertinence des soins
• Des travaux menés en région dans le cadre des SROS-PRS
– L’amélioration de la pertinence des soins est un axe stratégique retenu par de
nombreuses régions, qui rejoint les enjeux d’organisation territoriale des soins
(réponse aux besoins) et d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Exemple du PRS Limousin :
« Objectif de piloter le développement des activités hospitalières en intégrant
une logique de pertinence des actes ;
les effets attendus étant :
- améliorer l’efficience des prises en charge par la réduction des coûts de
certaines prises en charge actuellement trop centrées sur l’hospitalisation
- mieux spécifier la place de l’hospitalisation à temps complet.
- réduire les inadéquations hospitalières et améliorer la prise en charge »
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Origine de la démarche
d’amélioration de la pertinence des soins
• Des travaux menés en région dans le cadre des SROS-PRS
– L’amélioration de la pertinence des soins est un axe stratégique retenu par de
nombreuses régions, qui rejoint les enjeux d’organisation territoriale des soins
(réponse aux besoins) et d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Exemple du SROS Pays de la Loire :
« Le juste soin se décline en trois étapes :
- qualifier la demande du patient, définir au travers de cette demande le réel
besoin de soin,
- agir, si besoin, pour préserver la vie et sa qualité, par des conseils mais,
également, par une prise en charge adaptée,
- orienter ce patient au bon endroit, au bon moment.
Cette triade «qualifier, agir, orienter» se décline à tous les moments de la prise en
charge d’un patient."
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Objectifs de la démarche
d’amélioration de la pertinence des soins
• Améliorer les pratiques professionnelles
Développer la qualité des soins
• Améliorer l’efficience de la prise en charge
Eviter des traitements inadéquats, des risques potentiels pour les
patients et des dépenses inutiles pour la collectivité
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Contribution institutionnelle
• Les institutions (HAS, CNAMTS, ATIH, ministère de la Santé….) contribuent à la
démarche, en assurant :
– la structuration du dispositif (comité de pilotage national avec les fédérations, les
conférences de présidents de CME et de DG, les représentants des usagers…) et une
identification des priorités d’actions coordonnée au niveau national
– une animation de la démarche au long cours : séminaires, ateliers interrégionaux,
suivi des programmes d’accompagnement nationaux, suivi du niveau de maturité des
démarches régionales dans de la cadre de la gestion du risque (GDR) visant à
améliorer l’efficience du système de soins….
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Contribution institutionnelle
• Les institutions (HAS, CNAMTS, ATIH, ministère de la Santé….) contribuent à la
démarche, en assurant :
– une mise à disposition des outils pour les acteurs professionnels en région
• Données d’analyse sur l’hospitalisation mises à disposition par l’ATIH
• Outils professionnels HAS orientés « pertinence »
• Programmes d’accompagnement nationaux (césarienne programmée, canal
carpien, appendicectomies…)
• Guide méthodologique à destination des ARS (capitalisation sur les démarches de
pilotage régionales déjà avancées )
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Menu SNATIH
Deux applications dédiées sur SNATIH :
taux de recours et analyses croisées de consommation-production
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Taux de recours MCO : formulaire
CHOIX : Taux bruts ou standardisés
CHOIX : Régions ou territoires
CHOIX : 2006 à 2011
Les taux de recours correspondent à des nombres de séjours pour 1000 habitants.
Les fiches sont construites en trois parties :
- cartographie
- tableau des taux de l’année avec indices national et régional
- évolution des taux sur la période 2006-2011
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Taux de recours : type de regroupement
Les taux de recours bruts et standardisés, par région et par territoire de santé, sont disponibles
– sur le champ MCO pour différents agrégats d’activité :
•
•
•
•
•
•
•
Taux global MCO, pas de regroupement (hors séances)
Indicateurs de pilotage de l’activité (IPA)
Activité de soins : médecine hors séances; chirurgie; obstétrique
Catégories d’activités de soins (CAS)
Domaines d’activité (DA)
Groupes planification (GP)
Groupe activités (GA)
•
Activités ciblées pertinence des soins : 32 activités
– sur le champ SSR, les taux sont exprimés en nb de journées pour 1 000 habitants en
distinguant la prise en charge en hospitalisation complète et hospitalisation partielle ;
– sur le champ HAD les taux sont également exprimés en nb de journées pour 1 000 habitants.
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Taux de recours : cartographie
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Taux de recours : taux de l’année
l’indice national donne le rapport entre le TRs de la région ou du territoire
de santé et le taux de recours national : si l’indice est supérieur à 1, le taux
d’hospitalisation standardisé de la région ou du territoire de santé considéré est
plus important que le taux national.
l’indice régional donne le rapport entre le TRs du territoire de santé et le
TRs de la région : si l’indice est supérieur à 1 le taux standardisé du territoire est
plus important que le taux standardisé régional.
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Analyses croisées consommationproduction : définition
L’objectif des analyses croisées de consommation-production est
d’apporter des éléments sur la répartition à la fois de l’offre de soins et de
l’utilisation de soins d’une région donnée.
Ainsi, pour chaque région, l’analyse porte sur les journées qui ont été :
- soit produites par un établissement implanté dans la région
- soit consommées par un patient résidant dans la région.
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Analyses croisées consommationproduction : type de regroupement
Les tableaux d’analyse croisée de consommation-production sont disponibles :
– sur le champ MCO pour différents agrégats d’activité :
•
Indicateurs de pilotage de l’activité (IPA)
•
Catégories d’activités de soins (CAS)
•
Groupes planification (GP)
– sur le champ SSR, en distinguant la prise en charge en hospitalisation complète et
hospitalisation partielle ;
– sur le champ HAD, en distinguant la mode de prise en charge principal.
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De l’analyse à l’action
« Il n’y a pas de qualité sans mesure….mais à elle seule, la mesure
ne fait pas la qualité » (ANAES, 2002)
• L’amélioration de la pertinence des soins nécessite le recours à des
données :
–
pour ancrer la démarche dans la réalité et prioriser les enjeux, en se comparant à
d’autres
Eclairages multiples et complémentaires, comportant chacun des limites :
Taux de recours aux soins hospitaliers
Analyse des données d’activité hospitalière (séjours, actes, patients)
Analyse des activités substitutives (ville/hôpital notamment) ou
complémentaires
ex : extraction des dents de sagesse
Indicateurs de comparaison des pratiques, plus fins
ex : taux de césarienne attendus
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De l’analyse à l’action
• L’amélioration de la pertinence des soins nécessite le recours à des
données :
–
pour analyser les pratiques, en se limitant aux processus clés et aux étapes les plus
importantes et identifier celles à améliorer
 L’analyse seule des données ne permet pas d’affirmer la non-pertinence des
pratiques
–
pour suivre l’efficacité des actions mises en place, en suivant l’évolution des données
dans le temps
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De l’analyse à l’action
« …. mais à elle seule, la mesure ne fait pas la qualité »
• Le succès de la démarche d’amélioration repose sur un passage à
l’action, facilité par :
– un engagement institutionnel
– une culture collective
– un soutien méthodologique et logistique
Mise en place de programmes nationaux d’accompagnement à
l’amélioration de la pertinence des soins (césariennes programmées à
terme, syndrome du canal carpien, appendicectomie)
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La pertinence des soins :
le repérage des enjeux régionaux
•
Les taux de recours sont des données d’alerte qui doivent contribuer au
repérage des enjeux régionaux d’amélioration de la pertinence de soins
• Le diagnostic doit être :
– complété :
 matrices consommation/production des établissements de santé,
 indicateurs de comparaison des pratiques complémentaires pour certaines thématiques,
 outils HAS (note de problématique pertinence, recommandations, outils professionnels…)
= outils repères pour la pratique et d’aide à la décision, élaborés avec les CNPS,
directement opérationnels pour les professionnels de santé
 outils des sociétés savantes…
– partagé => il est essentiel de mettre en place un pilotage régional du sujet,
impliquant les professionnels de santé = groupe de concertation régional
pouvant être appuyé par des sous-groupes thématiques
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Exemple de démarche
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Perspectives
• Mise à disposition d’outils HAS sur la pertinence d’une vingtaines d’actes ou prises en charge :
1.césariennes programmées à terme,
2.libérations du canal carpien et d'autres nerfs superficiels,
3.appendicectomies,
4.cholécystectomies sans exploration de la voie biliaire principale à
l'exception des affections aigües,
5. bronchiolites,
6.broncho-pneumopathies chroniques obstructives,
7.amygdalectomies et/ou adénoïdectomies isolées,
8.drains transtympaniques, âge inférieur à 18 ans,
9.prothèses de genou,
10.prothèses de hanche pour des affections autres que des
traumatismes récents,
11.interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie,
12.endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde,
13.endoscopie digestive diagnostique et anesthésie en ambulatoire,
14.infections et inflammations respiratoires, âge supérieur à 17 ans,
15. affections de la bouche et des dents avec certaines extractions,
réparations et prothèses dentaires,
16.arthroscopies d'autres localisations,
17.interventions transurétrales ou par voie transcutanée,
18.lithotritie extracorporelle de l'appareil urinaire, en ambulatoire,
19.infections des reins et des voies urinaires, âge supérieur à 17 ans,
20.affections des voies biliaires,
21.chirurgie de rachis
Outils déjà mis en ligne
2013 : mise à disposition d’outils
d’amélioration des pratiques par la HAS
(travaux initiés en 2012)
2013/2014 : mise à disposition d’outils
d’amélioration des pratiques par la HAS
(travaux initiés en 2013)
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Perspectives
Travaux en 2013 sur les autres axes de la pertinence, notamment :
– Pertinence des parcours de soins (hospitalisations potentiellement évitables)
– Pistes de travaux complémentaires sur la pertinence de l’utilisation des
médicaments et la pertinence des examens d’Imagerie
Lien vers le dossier « Pertinence des soins » sur le site du Ministère :
http://www.sante.gouv.fr/pertinence-des-soins.html
Thèmes en cours d’étude en Aquitaine
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