Certification HAS - Centre Hospitalier Henri Mondor d`Aurillac

zoom sur
Clôturant une procédure longue
de plus d’un an, votre établisse-
ment est, pour la troisième fois,
certifié avec recommandations.
Il s’agit donc d’une évaluation
très satisfaisante.
Dans son bilan de novembre 2010 relatif
à la première année de certification avec
le référentiel V2010, la HAS mentionne
pour les centres hospitaliers 3,5% de cer-
tifications, 20.7% de certifications avec
recommandations, 58.6% avec réserves
et 17.2% avec sursis à la décision de cer-
tification. Il faut cependant prendre du
recul avec ces comparaisons du fait de
la période d’entrée dans la procédure (éta-
blissements en début ou en fin de cycle),
de la taille des établissements et égale-
ment du nombre de types de prises en
charge sachant que nous en présentons
le maximum, soit 5 secteurs (c.f. schéma).
Cinq recommandations à poursuivre nos
démarches d’amélioration déjà engagées
concernent, pour la plupart, les thèmes
les plus récurrents sur l’ensemble des éta-
blissements de santé.
Rappel relatif à la méthode : L’évaluation
est réalisée par les professionnels puis
par des experts visiteurs qui viennent sur
site pendant une semaine (mi-novembre
2011). Le manuel de certification de la
HAS est le référentiel. Il est structuré en
thèmes, « critères », constitués d’exi-
gences, « éléments d’appréciations ».
Certains critères sont évalués pour l’en-
semble de l’établissement et d’autres pour
chaque secteur. Les éléments d’appré-
ciation donnent des points et un score est
calculé en pourcentage de conformité.
Notre établissement a fait l’objet de 194
cotations sur 90 critères. En général, les
critères doivent présenter un taux de
conformité supérieur à 60%, sauf pour les
pratiques identifiées prioritaires où le taux
doit être de 80%.
Le rapport de certification sera prochai-
nement accessible sur le site internet de
la HAS.
La prise en charge est organisée au
sein du territoire de santé (ouest cantal)
et coordonnée plus largement (dépar-
tement, région et départements limi-
trophes), avec un dispositif cohérent sur
le centre hospitalier : SAMU/SMUR, hé-
licoptère, Service d’Accueil des Ur-
gences, Unité d’Hospitalisation de Courte
Durée, et en parallèle Unité Médico-Ju-
dicaire, Service social.
Les circuits de prise en charge sont dé-
finis selon le degré d'urgence et la typo-
logie des patients. Un indicateur croisant
le temps d'attente et le degré d'urgence
permet d’assurer leur pertinence. La
mise en œuvre du poste d’infirmière d’ac-
cueil et d’orientation a également contri-
bué à améliorer la prise en charge. Le
recours aux avis de médecins spécia-
listes et un plateau technique performant
(salle d’imagerie dédiée notamment)
permettent de répondre aux besoins des
patients. La connaissance des lits dis-
ponibles dans les services de soins
contribue à fluidifier le transfert en cas
d’hospitalisation. Dans certains cas, la
prise en charge de soins non program-
més peut également être réalisée direc-
tement dans les secteurs de soins (pé-
diatrie, obstétrique, urgence
cardiologique, réanimation, ..).
Enfin, le dernier point positif concerne
la dynamique d’amélioration à travers
la Cellule d’Analyse de pôle qui suit les
indicateurs, analyse les dysfonctionne-
ments et pilote le programme d’amélio-
ration du pôle.
n’ont pas fait l’objet de remarques. Une politique est mise en œuvre, incluant
le respect de la dignité et de l’intimité du patient, le respect de la confidentialité
des informations le concernant, l’accueil de l’entourage. La démarche relative
à la bientraitance, engagée par la Direction des Soins, a vu la sensibilisation
de nombreux professionnels. Le respect des libertés et la gestion des mesures
de restriction de liberté font l’objet d’un niveau de conformité très satisfaisant.
L’évaluation relative à l’information du patient sur son état de santé, sur les
soins proposés, et la recherche de son consentement ont progressé, Enfin, l’in-
formation du patient en cas de dommage associé aux soins est mise en œuvre.
sont des points forts, du fait de ressources
et d’une organisation structurées respective-
ment autour du Comité de LUtteLutte contre
la Douleur et de l’Unité Mobile de Soins Pal-
liatifs. Le CLUD a élaboré et diffusé un guide
de l’antalgie (bonnes pratiques), a construit un
projet d’éducation thérapeutique sur la douleur
chronique, réalise des formations, et met à dis-
position des outils d’évaluation de la douleur
notamment pour les patients non communi-
cants. La progression de la traçabilité de l’éva-
luation de la douleur dans le dossier doit être
poursuivie (indicateur IPAQSS*). Pour les soins
palliatifs, les professionnels sont sensibilisés
et formés. L’information et le recueil de la vo-
lonté du patient et, le cas échéant, la conser-
vation des directives anticipées, le droit d'ac-
cepter ou de refuser des traitements de
maintien en vie ou les traitements de réanima-
tion sont organisés. Des réunions pluriprofes-
sionnelles de discussion de cas sont réalisées.
 confirme une prise en charge soi-
gnante de qualité notamment pour
les dispositifs d’accueil et de sortie,
la continuité et la coordination de la
prise en charge, l’hospitalisation sans
consentement, l’évaluation initiale de
l’état de santé et le projet de soins
personnalisé, les urgences vitales en
cours d’hospitalisation, la dénutrition,
le risque suicidaire, l’éducation thé-
rapeutique. La prise en charge est
adaptée aux populations spécifiques
(c.f. schéma). Les démarches d’amé-
lioration en cours concernent l’iden-
titovigilance, le dossier du patient et
la prise en charge somatique des pa-
tients en psychiatrie.
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       "       
d deux parties. La première,
s positivement concerne le
nt de la qualité de la prise
à savoir une politique
tion cohérente avec le
Bon Usage des Médica-
mprenant notamment le pro-
atisation de la prescription
tration (avec des outils
ment réalisé, et le dispositif
on (formation, indicateurs
aluations, analyse des er-
amenteuses). La partie sur
concerne des projets en
n de la plupart des établis-
oit la mise en œuvre d’une
dispensation nominative et d’une ana-
lyse pharmaceutique déployée en pa-
rallèle de l’informatisation. Le respect
des règles de prescription et d’admi-
nistration qui a fortement progressé en
2011 (indicateurs nationaux IPAQSS*)
sera systématique avec l’informatisa-
tion de tous les services. Enfin, l'infor-
mation des patients sur le bon usage
des médicaments, souvent orale, doit
être plus formalisée. La continuité du
traitement médicamenteux est assurée,
les bonnes pratiques de préparation
sont appliquées, l’audit du circuit et des
actions promouvant le bon usage des
médicaments sont réalisés.
(Bloc opératoire, salle de naissance,
endoscopie, imagerie interventionnelle
/ coronarographie) par les experts a
induit des évaluations très positives.
Le système qualité du service est or-
ganisé et coordonné avec les services
de soins (conseil de bloc, système d’in-
formation, régulation et planning opé-
ratoires), les services médico-tech-
niques et logistiques. La démarche
d’amélioration de la qualité et de la sé-
curité de la prise en charge était éga-
lement évaluée (pratiques profession-
nelles respectant les bonnes pratiques,
processus à risques, check-list de sé-
curité du bloc opératoire et d’endosco-
pie, traçabilité des dispositifs médicaux
implantables, suivi d’indicateurs quan-
titatifs et qualitatifs, analyse des dys-
fonctionnements). La maîtrise du risque
infectieux et la radioprotection (rayon-
nement ionisant pour l’imagerie et co-
ronarographie) sont des éléments fon-
damentaux du dispositif. Les visites
des services d’imagerie et de biologie
ont également été favorables.
constitue un point fort au sens de
la HAS*. L’évaluation a concerné le
dispositif structurant la démarche (po-
litique, programme, méthodes/outils,
écoute des usagers, …) et également
des thèmes de risques (sécurité trans-
fusionnelle, risque infectieux, …). La
dynamique relative à l’évaluation des
pratiques professionnelles, notamment
dans le cadre de réunions périodiques
d’analyse de cas, a également été re-
connue.
La maîtrise d’autres risques non induits
par les soins ont également été évalués
positivement : risques associés à l’en-
vironnement, aux activités logistiques,
aux infrastructures et aux ressources.
La démarche d’amélioration relative
aux circuits des déchets se poursuit
deà travers le déploiement la mise en
œuvre du projet architectural.
de l’établissement, fondé sur les
missions de service public, est structuré
autour du projet d’établissement et du
contrat d’objectifs et de moyens signé
avec l’Agence Régionale de Santé.
Ceux-ci déclinent :
• le projet architectural qui comprend
de nombreux projets réalisés ou en
cours : Espace Médico-Chirurgical,
Psychiatrie, bâtiment « Jean Vignalou
» réunissant le moyen séjour et le long
séjour, bloc opératoire, pharmacie ;
• différentes politiques (médicale, soi-
gnante, qualité et gestion des risques,
…) cohérentes avec les orientations
nationales (développement de la prise
en charge ambulatoire (1 jour)), de la
Cancérologie par un partenariat avec
le Centre de Lutte contre le Cancer
Jean PERRIN) et mises en oeuvre en
concertation, dans le respect des règles
de gouvernance (dialogue social, par-
ticipation des représentants d’usagers
…). Elles s’appuient sur le manage-
ment des ressources humaines, finan-
cières et le système d’information. Ces
thématiques ont été évaluées très po-
sitivement et deux actions sont en
cours, à savoir la mise en œuvre d’un
comité d’éthique et la poursuite de la
démarche relative au développement
durable.
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HAS : Haute Autorité de Santé
IPAQSS : Indicateur national pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins
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