Certification HAS - Centre Hospitalier Henri Mondor d`Aurillac

zoom sur
c e r t i f i c at i o n
Clôturant une procédure longue
de plus d’un an, votre établissement est, pour la troisième fois,
certifié avec recommandations.
Il s’agit donc d’une évaluation
très satisfaisante.
recommandations, 58.6% avec réserves
et 17.2% avec sursis à la décision de certification. Il faut cependant prendre du
recul avec ces comparaisons du fait de
la période d’entrée dans la procédure (établissements en début ou en fin de cycle),
de la taille des établissements et également du nombre de types de prises en
Dans son bilan de novembre 2010 relatif charge sachant que nous en présentons
à la première année de certification avec le maximum, soit 5 secteurs (c.f. schéma).
le référentiel V2010, la HAS mentionne Cinq recommandations à poursuivre nos
pour les centres hospitaliers 3,5% de cer- démarches d’amélioration déjà engagées
tifications, 20.7% de certifications avec concernent, pour la plupart, les thèmes
les plus récurrents sur l’ensemble des établissements de santé.
Rappel relatif à la méthode : L’évaluation
est réalisée par les professionnels puis
par des experts visiteurs qui viennent sur
site pendant une semaine (mi-novembre
2011). Le manuel de certification de la
HAS est le référentiel. Il est structuré en
thèmes, « critères », constitués d’exigences, « éléments d’appréciations ».
Certains critères sont évalués pour l’ensemble de l’établissement et d’autres pour
chaque secteur. Les éléments d’appré-
ciation donnent des points et un score est
calculé en pourcentage de conformité.
Notre établissement a fait l’objet de 194
cotations sur 90 critères. En général, les
critères doivent présenter un taux de
conformité supérieur à 60%, sauf pour les
pratiques identifiées prioritaires où le taux
doit être de 80%.
Le rapport de certification sera prochainement accessible sur le site internet de
la HAS.
La quaLité de La prise en charge des urgences a été confortée par L’évaLuation externe.
La prise en charge est organisée au
sein du territoire de santé (ouest cantal)
et coordonnée plus largement (département, région et départements limitrophes), avec un dispositif cohérent sur
le centre hospitalier : SAMU/SMUR, hélicoptère, Service d’Accueil des Urgences, Unité d’Hospitalisation de Courte
Durée, et en parallèle Unité Médico-Judicaire, Service social.
Les circuits de prise en charge sont définis selon le degré d'urgence et la typologie des patients. Un indicateur croisant
le temps d'attente et le degré d'urgence
permet d’assurer leur pertinence. La
mise en œuvre du poste d’infirmière d’accueil et d’orientation a également contribué à améliorer la prise en charge. Le
recours aux avis de médecins spécialistes et un plateau technique performant
(salle d’imagerie dédiée notamment)
permettent de répondre aux besoins des
patients. La connaissance des lits disponibles dans les services de soins
contribue à fluidifier le transfert en cas
d’hospitalisation. Dans certains cas, la
Les droits du patient...
prise en charge de soins non programmés peut également être réalisée directement dans les secteurs de soins (pédiatrie,
obstétrique,
urgence
cardiologique, réanimation, ..).
Enfin, le dernier point positif concerne
la dynamique d’amélioration à travers
la Cellule d’Analyse de pôle qui suit les
indicateurs, analyse les dysfonctionnements et pilote le programme d’amélioration du pôle.
L’evaLuation autour du parcours du patient...
... n’ont pas fait l’objet de remarques. Une politique est mise en œuvre, incluant
le respect de la dignité et de l’intimité du patient, le respect de la confidentialité
des informations le concernant, l’accueil de l’entourage. La démarche relative
à la bientraitance, engagée par la Direction des Soins, a vu la sensibilisation
de nombreux professionnels. Le respect des libertés et la gestion des mesures
de restriction de liberté font l’objet d’un niveau de conformité très satisfaisant.
L’évaluation relative à l’information du patient sur son état de santé, sur les
soins proposés, et la recherche de son consentement ont progressé, Enfin, l’information du patient en cas de dommage associé aux soins est mise en œuvre.
... confirme une prise en charge soignante de qualité notamment pour
les dispositifs d’accueil et de sortie,
la continuité et la coordination de la
prise en charge, l’hospitalisation sans
consentement, l’évaluation initiale de
l’état de santé et le projet de soins
personnalisé, les urgences vitales en
cours d’hospitalisation, la dénutrition,
le risque suicidaire, l’éducation thérapeutique. La prise en charge est
adaptée aux populations spécifiques
(c.f. schéma). Les démarches d’amélioration en cours concernent l’identitovigilance, le dossier du patient et
la prise en charge somatique des patients en psychiatrie.
L’evaLuat
... comprend
La prise en charge de La douLeur et des soins paLLiatifs...
... sont des points forts, du fait de ressources luation de la douleur dans le dossier doit être
et d’une organisation structurées respectivement autour du Comité de LUtteLutte contre
la Douleur et de l’Unité Mobile de Soins Palliatifs. Le CLUD a élaboré et diffusé un guide
de l’antalgie (bonnes pratiques), a construit un
projet d’éducation thérapeutique sur la douleur
chronique, réalise des formations, et met à disposition des outils d’évaluation de la douleur
notamment pour les patients non communicants. La progression de la traçabilité de l’éva-
poursuivie (indicateur IPAQSS*). Pour les soins
palliatifs, les professionnels sont sensibilisés
et formés. L’information et le recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, la conservation des directives anticipées, le droit d'accepter ou de refuser des traitements de
maintien en vie ou les traitements de réanimation sont organisés. Des réunions pluriprofessionnelles de discussion de cas sont réalisées.
évaluée très
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La visite des secteurs d’activité à risque...
... (Bloc opératoire, salle de naissance, nelles respectant les bonnes pratiques,
endoscopie, imagerie interventionnelle
/ coronarographie) par les experts a
induit des évaluations très positives.
Le système qualité du service est organisé et coordonné avec les services
de soins (conseil de bloc, système d’information, régulation et planning opératoires), les services médico-techniques et logistiques. La démarche
d’amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge était également évaluée (pratiques profession-
processus à risques, check-list de sécurité du bloc opératoire et d’endoscopie, traçabilité des dispositifs médicaux
implantables, suivi d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs, analyse des dysfonctionnements). La maîtrise du risque
infectieux et la radioprotection (rayonnement ionisant pour l’imagerie et coronarographie) sont des éléments fondamentaux du dispositif. Les visites
des services d’imagerie et de biologie
ont également été favorables.
Le management stratégique...
... de l’établissement, fondé sur les
missions de service public, est structuré
autour du projet d’établissement et du
contrat d’objectifs et de moyens signé
avec l’Agence Régionale de Santé.
Ceux-ci déclinent :
• le projet architectural qui comprend
de nombreux projets réalisés ou en
cours : Espace Médico-Chirurgical,
Psychiatrie, bâtiment « Jean Vignalou
» réunissant le moyen séjour et le long
séjour, bloc opératoire, pharmacie ;
• différentes politiques (médicale, soignante, qualité et gestion des risques,
…) cohérentes avec les orientations
nationales (développement de la prise
en charge ambulatoire (1 jour)), de la
Cancérologie par un partenariat avec
le Centre de Lutte contre le Cancer
Jean PERRIN) et mises en oeuvre en
concertation, dans le respect des règles
de gouvernance (dialogue social, participation des représentants d’usagers
…). Elles s’appuient sur le management des ressources humaines, financières et le système d’information. Ces
thématiques ont été évaluées très positivement et deux actions sont en
cours, à savoir la mise en œuvre d’un
comité d’éthique et la poursuite de la
démarche relative au développement
durable.
tion du circuit du médicament...
d deux parties. La première,
s positivement concerne le
nt de la qualité de la prise
à savoir une politique
ion cohérente avec le
Bon Usage des Médicamprenant notamment le proatisation de la prescription
tration (avec des outils
ment réalisé, et le dispositif
on (formation, indicateurs
aluations, analyse des eramenteuses). La partie sur
concerne des projets en
n de la plupart des établisoit la mise en œuvre d’une
dispensation nominative et d’une analyse pharmaceutique déployée en parallèle de l’informatisation. Le respect
des règles de prescription et d’administration qui a fortement progressé en
2011 (indicateurs nationaux IPAQSS*)
sera systématique avec l’informatisation de tous les services. Enfin, l'information des patients sur le bon usage
des médicaments, souvent orale, doit
être plus formalisée. La continuité du
traitement médicamenteux est assurée,
les bonnes pratiques de préparation
sont appliquées, l’audit du circuit et des
actions promouvant le bon usage des
médicaments sont réalisés.
Le management de La quaLité et de La sécurité des soins...
... constitue un point fort au sens de d’analyse de cas, a également été rela HAS*. L’évaluation a concerné le
dispositif structurant la démarche (politique, programme, méthodes/outils,
écoute des usagers, …) et également
des thèmes de risques (sécurité transfusionnelle, risque infectieux, …). La
dynamique relative à l’évaluation des
pratiques professionnelles, notamment
dans le cadre de réunions périodiques
connue.
La maîtrise d’autres risques non induits
par les soins ont également été évalués
positivement : risques associés à l’environnement, aux activités logistiques,
aux infrastructures et aux ressources.
La démarche d’amélioration relative
aux circuits des déchets se poursuit
deà travers le déploiement la mise en
œuvre du projet architectural.
définitions et abréviations :
HAS : Haute Autorité de Santé
IPAQSS : Indicateur national pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins