The 2015 CHEP Recommendations

PECH – Recommandations
2015
Le traitement de l’hypertension artérielle
Qu’est-ce qu’il y a de nouveau?
Qu’est-ce qui demeure vraiment important
Hypertension Canada
Mission
Promouvoir la santé par la prévention et le contrôle de
l'hypertension artérielle
et de ses complications.
Vision
Que les Canadiens aient la meilleure pression artérielle
au monde : voilà une vision partagée avec de nombreux
partenaires dans le domaine de la santé.
2015
Recommandations annuelles fondées
sur des données probantes
Le PECH est reconnu comme la source la plus fiable
de recommandations sur la prise en charge de
maladies chroniques, fondées sur des données
probantes, mises à jour annuellement selon un
processus validé de révision, et dotées de techniques
efficaces de diffusion partout au Canada.
C’est au Canada que sont enregistrés les taux
nationaux de normalisation de la pression artérielle
les plus élevés au monde.
2015
Groupe de travail 2015 sur les
recommandations du PECH
2015
Hypertension Canada – Organigramme
de transfert des connaissances (TC)
Groupe de travail
Hypertension Canada – Cycle annuel de TC pour
l’élaboration des recommandations sur la prise en charge
D’après Graham ID, Logan, J., Harrison MB, Straus, S., Tetroe, JM, Caswell, W. et al.
(2006). Lost in knowledge translation: Time for a map? Journal of Continuing
Education in Health Professions, 26, 13-24.
PECH – Recommandations 2015
Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau?
• L’évaluation de la pression artérielle en clinique (MPAC) devrait se faire
au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).
• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des
mesures réalisées en ambulatoire.
• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque
global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y
compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le
traitement du tabagisme.
• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des
artères rénales est avant tout d’ordre médical.
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu’est-ce qui demeure important?
• Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à
l’atteinte des valeurs cibles.
• L’adoption de saines habitudes de vie fait partie
intégrante de la prise en charge de l’HTA.
• L’étape la plus importante de la prescription du
traitement antihypertenseur est l’obtention de
l’« assentiment » du patient.
2015
Seuils habituels de PA – Instauration du
traitement pharmacologique de l’hypertension
artérielle
Population
PAS  PAD 
Diabétiques
130
80
Pts à risque élevé (LOC ou facteurs de risque de MCV) 140
90
Pts à risque faible (pas de LOC ou de facteurs de
160
100
160
s.o.
risque de MCV)
Personnes très âgées* (≥ 80 ans)
*L’élévation de la valeur cible de traitement chez les personnes très âgées est un reflet des données
probantes actuelles et d’une sensibilisation accrue à la survenue d’effets indésirables, tout
particulièrement chez les personnes fragiles. Les décisions relatives à l’instauration et à l’intensification
du traitement médicamenteux chez les personnes très âgées devraient reposer sur une évaluation
individualisée des risques et des avantages.
LOC : lésion des organes cibles; MCV : maladie cardiovasculaire; PD : pression
diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s.o. : sans objet.
2015
Valeurs cibles de traitement recommandées
Traitement : saines habitudes de vie ± traitement
pharmacologique
Population
PAS < PAD <
Diabétiques
130
80
Tous les autres pts < 80 ans (y compris ceux
140
90
150
s.o.
atteints d’une néphropathie chronique)
Personnes très âgées (≥ 80 ans)
*Chez les patients atteints d’une maladie coronarienne,
la prudence est recommandée si les valeurs tensionnelles diastoliques < 60 mm Hg.
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu’est-ce qui demeure important?
• Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à
l’atteinte des valeurs cibles.
• L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante
de la prise en charge de l’HTA.
• L’étape la plus importante de la prescription du traitement
antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du
patient.
2015
Effets de saines habitudes de vie sur la PA
Intervention
Pression artérielle Pression artérielle
systolique
diastolique
(mm Hg)
(mm Hg)
Alimentation et maintien du poids
-6,0
-4,8
 apport de sel/de sodium
-5,4
-2,8
 consommation d’alcool
(consommation fréquente et
importante)
-3,4
-3,4
Régime DASH
-11,4
-5,5
Activité physique
-3,1
-1,8
Relaxation
-5,5
-3,5
Clinical Guideline : Methods, evidence and recommendations
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) May 2011
2015
Saines habitudes de vie – Résumé
Intervention
Cible
 aliments avec sodium
ajouté
→ 2000 mg/jour
Perte de poids
Restriction cons.
d’alcool
Activité physique
Régime alimentaire
IMC < 25 kg/m2
Tabagisme
Environnement exempt de fumée
Tour de taille
Hommes < 102 cm; femmes < 88 cm
≤ 2 cons./jour
30-60 minutes, 4-7 jours/sem.
Régime DASH
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu’est-ce qui demeure important?
• Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à
l’atteinte des valeurs cibles.
• L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante
de la prise en charge de l’HTA.
• L’étape la plus importante de la prescription du traitement
antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du
patient.
2015
Amélioration du respect du traitement antihypertenseur
par une approche à multiples facettes - I
• Favoriser la responsabilisation ou l'autonomie des patients dans la
surveillance régulière de la pression artérielle.
• Informer, verbalement et par écrit, les patients et leur famille sur la
maladie et ses traitements.
• Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en
coordonnant les interventions des pharmaciens et des
professionnels de la santé sur les lieux de travail, le cas échéant.
• Favoriser le respect du traitement par des communications
téléphoniques effectuées par des professionnels de la santé,
surtout pendant les trois premiers mois de traitement.
2015
Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par
une approche à multiples facettes – II
• Évaluer le respect du traitement pharmacologique et le maintien de
saines habitudes de vie à chaque consultation.
• Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments
en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par
exemple le brossage des dents.
• Simplifier les schémas posologiques par la prescription de
médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée.
• Prescrire des associations médicamenteuses sous forme de
monocomprimés.
• Utiliser des emballages à prise unitaire comme les plaquettes
alvéolaires.
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau?
• L’évaluation de la pression artérielle en clinique (MPAC) devrait se
faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).
• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur
des mesures réalisées en ambulatoire.
• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque
global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y
compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le
traitement du tabagisme.
• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des
artères rénales est avant tout d’ordre médical.
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau?
• L’évaluation de la pression artérielle en clinique (MPAC) devrait se
faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).
• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur
des mesures réalisées en ambulatoire.
• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque
global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y
compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le
traitement du tabagisme.
• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des
artères rénales est avant tout d’ordre médical.
2015
Critères relatifs au diagnostic d’HTA et
recommandations concernant le suivi : aperçu
2015
Différentes mesures de la PA
Acronyme
Définition
MPAC
Mesure de la pression artérielle en clinique
• Oscillométrique (appareil électronique/digital) préférable
• Auscultatoire (appareil mercure/anéroïde) de rechange
MPAC-OS
Mesure de la pression artérielle en clinique – oscillométrique en
série (patient est laissé seul; 3 à 5 mesures consécutives)
MAPA
Monitoring ambulatoire de la pression artérielle
MPAD
Mesure de la pression artérielle à domicile
Renseignements sur les tensiomètres
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html
http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
2015
Différentes mesures de la PA
• Mesure de la PA en clinique (MPAC; prise par un prof. de la santé)
Auscultatoire (appareil au mercure,
anéroïde
Oscillométrique
(app. électronique)
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html
http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
2015
Différentes mesures de la PA
• Mesure de la PA en clinique – oscillométrique en série (MAPAC-OS;
patient laissé seul)
Oscillométrique (appareil électronique)
• mesures multiples (3-6 avec une moyenne)
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html
http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
2015
Nouvelle recommandation 2015
Mesure de la PA
Mesure de la PA en clinique (MPAC) : il est préférable
d’utiliser des tensiomètres électroniques
(oscillométriques) au bras que des appareils
auscultatoires (cote C).
2015
MPAC auscultatoire : imprécise
Dans les faits, la précision de la MPAC auscultatoire peut être influencée par
des facteurs tels que le professionnel de la santé, le patient et l’appareil, par
exemple :
• le dégonflement trop rapide du brassard;
• l’arrondissement des valeurs à 0 ou à 5.
De plus, les sphygmomanomètres au mercure sont retirés progressivement
du marché et l’étalonnage des appareils anéroïdes est plus fragile que celui
des appareils classiques.
Résultat : Les valeurs de la PA auscultatoire, prises habituellement en
cabinet sont de 9/6 mm Hg supérieures aux valeurs normalisées,
obtenues en recherche (et mesurées principalement au moyen
d’appareils oscillométriques).
Myers MG, et al. Can Fam Physician 2014;60:127-32
2015
Mesure précise de la PA en clinique – Conseils
• Il faut utiliser du matériel homologué et appliquer les
techniques de mesure normalisées de la PA.
• Il est préférable d’utiliser des tensiomètres électroniques
(oscillométriques) au bras que des appareils auscultatoires.
• On devrait écarter la première mesure et faire la moyenne des
deux autres.
2015
Les mesures ambulatoires: meilleur moyen
d’établir un diagnostic d’hypertension artérielle
2015
Mesures ambulatoires
Monitorage Ambulatoire de la Pression
Artérielle (MAPA)
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html
http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
2015
Mesures ambulatoires
Mesure de la Pression Artérielle à Domicile
(MPAD)
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html
http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
2015
Mesures ambulatoires de la pression artérielle
• Le MAPA a une meilleure valeur prédictive que la MPAC et c’est la
méthode recommandée pour les mesures ambulatoires de la PA.
• La MPAD a une meilleure valeur prédictive que la MPAC et c’est la
méthode recommandée si le MAPA n’est pas toléré ou n’est pas
facilement utilisable, ou encore si le patient préfère cette
technique.
• Les mesures ambulatoires permettent de détecter l’hypertension
réactionnelle, communément appelée « syndrome du sarrau
blanc», (et de diagnostiquer l’hypertension masquée).
2015
Mesures ambulatoires : en étroite corrélation
avec le risque lié à la PA
HVG
PAS
Taux d'excrétion de
l'albumine
Cabinet
Domicile
Ambulatoire
0
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
HVG
PAD
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5
Taux d'excrétion de
l'albumine
Cabinet
Domicile
Ambulatoire
0
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5
LVH : hypertrophie ventriculaire gauche (HVG); PAD : pression diastolique; PAS ;
pression artérielle systolique; TEA: taux d’excrétion de l’albumine.
Mule, et al. J Cardiovasc Risk, 2002;9:123-9.
2015
Hypertension de sarrau blanc et hypertension masquée :
passent inaperçues si des mesures de la PA en clinique seulement sont
utilisées
Mesures ambulatoire de la PA
(mm Hg)
200
180
Hypertension
masquée
Hypertension
160
140
120
100
100
135
Hypertension
de sarrau blanc
Normotension
120
140
160
180
200
Mesure manuelle de la PA en clnique (mm Hg)
Pickering, et al. Hypertension, 2002;40:795-796.
2015
Hypertension de sarrau blanc et hypertension
masquée: Pronostic
35
Événements CV
Événements CV pour
1000 patients-années
30
25
20
15
10
5
0
PA normale
23/685
HTA sarrau blanc PA non stab.
24/656
41/462
HTA masquée
236/3125
Okhubo, et al. J. Am. Coll. Cardiol., 2005;46;508-515.
2015
Hypertension de sarrau blanc – Facteurs de risque
•
•
•
•
Sexe féminin
Âge mûr ou avancé
Pas de tabagisme
Diagnostic récent d’hypertension et petit nombre de
mesures courantes de la PA clinique
• Hypertension légère
• Grossesse
• Absence de signes et symptômes de lésions des organes cibles
Franklin SS, et al. Hypertension, 2013;62:982-7.
Lovibond K, et al. Lancet, 2011;378:1219-30.
2015
Hypertension masquée – Facteurs de risque
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Valeurs de PA en clinique, normales mais élevées
Âge mûr ou avancé
Sexe masculin
IMC élevé
Tabagisme
Abus d’alcool
Diabète
Artériopathie oblitérante périphérique
Hypotension orthostatique
Hypertrophie ventriculaire gauche
IMC : indice de masse corporelle.
Hanninen MR, et al. J Hypertens., 2011;29:1880-88.
Barochiner J, et al. Am J Hypertens., 2013;28:872-78.
Andalib A, et al. Intern Med J., 2012;42:260-66..
2015
Données probantes – Sommaire
• Il est nécessaire d’effectuer des mesures ambulatoires de
la PA afin de détecter l’hypertension de sarrau blanc (et
d’écarter l’hypertension masquée).
• Le MAPA a une meilleure valeur prédictive que la MPAC.
• La MPAD a une meilleure valeur prédictive que la MPAC.
2015
Critères relatifs au diagnostic d’HTA et
recommandations concernant le suivi : aperçu
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau?
• L’évaluation de la pression artérielle (PA) en cabinet devrait se faire
au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).
• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des
mesures prises hors cabinet.
• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque
global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y
compris la prestation de conseils sur cessation tabagique et le
traitement du tabagisme.
• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des
artères rénales est avant tout d’ordre médical.
2015
Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire (MCV)
chez tous les patients hypertendus
8 patients hypertendus sur 10 ont au moins 1 autre facteur de risque
 Facteurs de risque =  Risque global de MCV
Gee ME, Bienek A, McAlister FA, et al. Factors Associated With Lack of Awareness and Uncontrolled High Blood
Pressure Among Canadian Adults With Hypertension. Can J Cardiol., 2012;28:375-382.
2015
Informer les patients de leur risque global améliore
l’efficacité de la modification des facteurs de risque
Grover SA , et al. J Gen Intern Med., 2009;24(1);33–39.
2015
Discussion du risque de maladie coronarienne avec les
patients – Effet sur le traitement antihypertenseur
Grover Sa, et al. J Gen Intern Med., 2009;24(1);33-9.
2015
Le traitement de l’hypertension consiste
en la protection vasculaire
Les statines sont recommandées chez les patients hypertendus
fortement prédisposés s’ils souffrent d’une maladie
athérosclérotique avérée ou s’ils ont au moins 3 des facteurs
suivants :
•
•
•
•
•
•
Sexe masculin
Âge  55 ans
Tabagisme
Diabète de type 2
Rapport CT/C-HDL  6
Antéc. familiaux de MCV
prématurée
• Antéc. d’AVC ou d’AIT
• Hypertrophie ventriculaire
gauche
• Anomalies à l'ECG
• Microalbuminurie ou
protéinurie
• Maladies vasculaires
périphériques
ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58.
AIT : accident ischémique transitoire
C-HDL : cholestérol HDL
CT : cholestérol total
2015
Protection vasculaire chez les patients hypertendus :
AAS
AAS à faible dose chez les patients
hypertendus ≥ 50 ans
Utiliser avec prudence si PA non stabilisée
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and
low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal
Treatment (HOT) randomised trial. Lancet, 1998; 351: 1755-1762.
AAS : acide acétylsalicylique
2015
Nouvelle recommandation 2015
Protection vasculaire
Il faudrait vérifier régulièrement chez tous les
patients s’ils font usage du tabac, et les
professionnels de la santé devraient fortement
conseiller aux personnes concernées de cesser de
fumer.
2015
Effet des conseils sur les taux de cessation tabagique
Cochrane Database Syst Rev. 31 mai 2013;
5:CD000165. doi: 0.1002/14651858.CD000165.pub4.
2015
Nouvelle recommandation 2015
Protection vasculaire
Il faudrait donner des conseils à tous les fumeurs, en
plus de leur offrir un traitement médicamenteux (ex. :
varénicline, bupropion, thérapie de remplacement de la
nicotine) dans le but de cesser de fumer.
2015
Méta-analyse 2014 du réseau Cochrane –
Kate Cahill, et al.
• Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN);
bupropion, un antidépresseur; et varénicline, un
agoniste partiel des récepteurs nicotiniques
• Effet sur l’abstinence à long terme : 6 mois ou plus
• Synthèse de 12 revues systématiques Cochrane
– 267 études
– Plus de 10 000 participants
2015
Études sur les médicaments utilisés en vue de la
désaccoutumance au tabac – Méta-analyse du réseau
Cochrane Database Syst Rev. 31 mai 2013;5:CD000165.
doi: 10.1002/14651858.CD000165.pub4.
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau?
• L’évaluation de la pression artérielle (PA) en cabinet devrait se
faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).
• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur
des mesures prises hors cabinet.
• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du
risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection
vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation
tabagique et le traitement du tabagisme.
• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique
des artères rénales est avant tout d’ordre médical.
2015
PECH – Recommandations 2015
Traitement
Le traitement de l’hypertension attribuable à une
sténose des artères rénales (SAR) devrait être d’ordre
médical puisque l’angioplastie rénale et la pose
d’endoprothèses ne procurent pas plus d’avantages que
le seul traitement médicamenteux optimal.
2015
Étude CORAL : Cooper, et al., Stenting & Medical
Rx for Atherosclerotic RAS
947 patients
-HTA + PS ≥155: ≥ 2 méd.; OU
-NC: DFG <60 ml/min/1,73 m2 ET
-SAR ≥80% ou ≥60% + gradient PS ≥20 mm Hg
Intervention (1/1)
-Endoprothèse Palmaz Genesis (Cordis)
Tt médical concomitant
-Antiplaquettaire
-Anti-HTA <140/90 (DS: 130/80): candésartan,
HCT, amlodipine
-Hypolipémiant (atorvastatine); glucose
Principal critère d’évaluation
-Composé: mort (CV/rénale), AVC, IM, IChosp,,
insuff. rénale évol., tt suppl. rénale perm.
Anti-HTA : antihypertenseur
DFG : débit de filtration glomérulaire
DS : diabète sucré
HCT : hydrochlorothiazide
IC : insuffisance cardiaque
IM : infarctus du myocarde
NC : néphropathie chronique
tt : traitement
NEJM, 2014;370;13-22.2015
Étude CORAL : Cooper, et al., Stenting & Medical
Rx for Atherosclerotic RAS
Conclusion
La pose d’endoprothèses rénales ne s’est pas révélée
particulièrement avantageuse en ce qui concerne la
prévention d’événements cliniques, lorsqu’elle était
associée au traitement médical plurifactoriel, général, chez
les patients atteints d’une SAR athérosclérotique et d’HTA
ou d’une néphropathie chronique.
NEJM, 2014;370;13-22.
2015
Méta-analyse de tous les essais cliniques à
répartition aléatoire portant sur la SAR
Revascularisation c. traitement médical
Sommaire des estimations des résultats CV
• Mortalité :14,0 % c. 15,3 % (P = 0,37)
• Hospitalisation pour ICC : 9,4 % c. 10,4 % (P = 0,40)
• AVC : 4,1 % c. 5,1 % (P = 0,30)
• Détérioration du fonctionnement rénal : 15,3 % c. 16,1 %
(P = 0,67)
AVC : accident vasculaire cérébral
ICC : insuffisance cardiaque congestive
Bavry AA, et al. JAMA Intern Med., 2014;174(11):1849-1851.
2015
PECH – Recommandations 2015
Traitement
L’angioplastie des artères rénales et la pose d’endoprothèses
rénales dans le traitement de l’HTA secondaire à des sténoses
rénales athérosclérotiques, importantes du point de vue
hémodynamique pourraient être envisagées dans les cas
d’hypertension non maîtrisée, résistante au traitement
médicamenteux le mieux toléré; de perte progressive du
fonctionnement rénal et d’œdème aigu du poumon.
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu’est-ce qu’il y a de nouveau?
• L’évaluation de la pression artérielle (PA) en cabinet devrait se
faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).
• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur
des mesures réalisées en ambulatoire.
• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du
risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection
vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation
tabagique et le traitement du tabagisme.
• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique
des artères rénales est avant tout d’ordre médical.
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu’est-ce qui demeure important?
• Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte
des valeurs cibles.
• L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante de la
prise en charge de l’HTA.
• L’étape la plus importante de la prescription du traitement
antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient.
2015
hypertension.ca
Pour les patients:
• Accès gratuit à
l’information et aux
ressources les plus récentes
Pour les professionnels:
• Accès à un programme de formation interdisciplinaire,
reconnu, de 15,5 heures,
• Inscription au bulletin eINFO pour recevoir gratuitement,
tous les mois, des nouvelles sur les dernières activités et
celles à venir, sur la recherche du mois et sur les ressources
didactiques
2015