VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013
Epidémiologie de la co-infection VIH-TB
Implications en termes de système de santé
Un défi organisationnel
Dr Cédric Arvieux - Université de Rennes 1
Merci au Dr Johann Cailhol pour la
conception du cours et le prêt de
ses diapositives
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Objectifs
• Connaître les bases de réflexion communes aux
épidémie de VIH et de TB
• Réfléchir à des modèles d’intégration entre VIH et
TB au sein d’un même système de santé
• Réfléchir sur les apports de la politique de lutte
contre le VIH à d’autres pathologies
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Prévalence du VIH chez l’adulte dans le monde
(ONUSIDA 2009)
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Evolution de l’incidence de la tuberculose 19902005
Chaisson, NEJM, 2008
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Tuberculose dans les PED : une maladie « émergente »
SD Lawn et al. IJTLD 2011
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Incidence de la tuberculose, 2011
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Prévalence du VIH parmi les nouveaux cas de
tuberculose 2011
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Dépistage chez les patients tuberculeux -2011
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Evolution du nombre de patients TB testés pour le
VIH, sous Cotri ou sous ARV 2004 – 2011
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La tuberculose dans le Monde, 2000-2010:
une décennie de progrès !
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BK & VIH 2011 (chiffres officiels)
• Tuberculose
– 8,7 millions de nouveaux cas
– 1,4 millions de décès
– 1/3 pop. mondiale infectée
•
•
•
•
• VIH
– 2,7 millions de nouveaux cas
– 1,8 millions de décès
– 34 millions de patients vivant
avec le VIH
Co-infection VIH/TB
1ère infection opportuniste
1ère cause de décès des patients VIH+ (400 000/an)
1 100 000 nouveaux cas de TB par an chez les VIH+
< 20% des patients TB VIH + connaissaient leur statut VIH
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Infection tuberculeuse latente (ITL) et tuberculose maladie
TB maladie 5-10 %
Réponse immunitaire
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Réponse immunitaire: de l’infection latente à la
maladie
Immunité à médiation
cellulaire
Infection latente
Maladie
Charge bactérienne
Anticorps
Temps
Infection
Maladie
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Risque de tuberculose maladie c/o infection tuberculeuse latente
Landry J. Respir Res 2010
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Effet du VIH sur la TB
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La rentabilité de l’examen direct des
crachats diminue avec le nombre de CD4
• CNR BK, Kampala, Ouganda
873 VIH + avec TB pulmonaire documentée (culture +)
Leçon 1. Gradient rentabilité ED pour BAAR / taux CD4 (25% ED - si < 50)
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Plus les CD4 sont bas, moins la Rx
pulmonaire est rentable
Leçon 2. Gradient apport diagnostique RP / niveau CD4
- si CD4 < 50, 10% cavernes, 22% RP normale
- si CD4 > 500, 70% cavernes, 3% RP normale
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Tuberculose et VIH dans les PED
Le fossoyeur des patients SIDA dans les PED
Etudes autopsiques Afrique
30 à 50% des ‘cadavres’ du SIDA
- Tuberculose disséminée
- Non suspectée en pré-mortem
SD Lawn et al. IJTLD 2011
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La présentation clinique de la tuberculose évolue en
fonction du déficit immunitaire
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Effets du VIH sur la TB
• Plus de cas de TB maladie
• Diagnostic de TB plus difficile:
– Crachats plus souvent négatifs
– Plus de formes extra-pulmonaires
• Augmentation:
–
–
–
–
Des effets secondaires des médicaments anti-TB
De la mortalité
Des rechutes
Des tuberculoses résistantes aux traitements
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Effet de la TB pour le VIH
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Effet de la TB sur le VIH
• 1ère infection opportuniste
• 1ère cause de mortalité
• Aggravation du déficit immunitaire
• Accélération de la réplication virale
• Problème des interactions médicamenteuses
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Citez les facteurs de risque communs
à la TB et au VIH
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Hôte
TRANSMISSION
PROGRESSION
DE L’INFECTION
Agent pathogène
(VIH et/ou TB)
Environnement
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Facteurs liés à l’agent pathogène
VIH
• Virulence
• Nombre (CV)
• Cible (CD4)
TB
• Virulence
• Nombre
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Facteurs liés à l’hôte
VIH
Exposition
• Comportements à risque
Transmission
• Génétique (immunité)
• Présence d’IST associées
Progression/sévérité
• État nutritionnel
• Autres co-infections (dont
TB) et comorbidités
• Observance au traitement
TB
Exposition
• Promiscuité
Infection
• Etat immunitaire, nutritionnel
Réactivation
• Etat immunitaire, âge, état
nutritionnel
Sévérité
• Etat immunitaire, nutritionnel,
observance
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Facteurs liés à l’environnement:
VIH
• Facteurs socio-culturels: normes,
représentations de la maladie
• Facteurs socio-économiques:
accès à la prévention, migration,
célibat géographique, pression
économique individuelle
• Facteurs socio-politiques: accès à
l’éducation, stigmatisation de
certains groupes à risque,
législation, priorisation de
l’épidémie
TB
• Facteurs socio-culturels:
stigmatisation
• Facteurs socio-économiques:
habitats insalubres (ventilation),
densité de population
(promiscuité), migration, prisons,
conditions de travail (exemple des
mines)
• Facteurs socio-politiques: accès à
l’éducation, priorisation de
l’épidémie
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Facteurs liés à l’environnement:
VIH
• Facteurs financiers: accès
au système de soins
• Facteurs géographiques:
accès aux soins et à la
prévention
TB
• Facteurs financiers: accès
au système de soins
• Facteurs géographiques:
accès aux soins et à la
prévention
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La tuberculose multi-résistante (MDR-TB) et
ultra-résistante (XDR-TB)
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Définition de la résistance
• TB-MDR (multi-drug resistant TB):
Tuberculose résistante à isoniazide ET
rifampicine
• TB-XDR (extensively-drug resistant TB):
Tuberculose résistante à Isoniazide,
Rifampicine, toutes les fluroquinolones et à
au moins un 3 des antiTB de 2de ligne
injectables (amikacine, capréomycine,
kanamycine)
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Epidémiologie de la TB MDR parmi les nouveaux cas 19942007 (source OMS 2008)
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Pays ayant déclarés des cas de XDR-TB, Juin 2008
(source OMS 2008)
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Facteurs de risque de résistance liés au
contexte/environnement
• Liés au programme de lutte contre la TB
• programme sous-financé ou mal organisé,
recommandations inadéquates, manque de
formations, manque de suivi, traitement non
standardisé
• Liés au circuit du médicament
• ruptures de stocks, qualité des anti-TB, mauvais
dosage ou combinaison
• Autres
• secteur privé prédominant, contrôle de la transmission
inadéquat, transmission nosocomiale non maitrisée
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Facteurs de risque de résistance
• Liés à l’hôte
• mauvaise observance, effets II, mauvaise
absorption, barrières sociales, dépendances
diverses, pauvreté, infection VIH pour certaines
régions
• Facteurs liés à l’agent infectieux
– Hyper-virulence de certaines souches MDR
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Effets de la TB MDR/XDR sur l’épidémie VIH
 Risque de TB résistante si VIH+
 Mortalité si co-infection VIH-TB résistante
• Toxicité cumulée ARV et anti-TB seconde ligne
• Transmission nosocomiale aux PVVIH et au
personnel de soin
• Contraintes sur le système de santé par 
ressources financières, humaines
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Quelques pistes de réflexions avec une
vision
« système de santé »
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Définition du système de santé
Ensemble des acteurs, institutions et ressources qui
mettent en œuvre des actions de santé, afin d’améliorer
la santé de la population (Rapport OMS 2000).
Buts du système de santé:
• Améliorer la santé de la population
• Répondre aux attentes de la population qu’il dessert
• S’assurer que les coûts financiers sont équitablement
distribués dans la population
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Le système de santé
• Quel que soit le système de santé, les
ressources humaines sont au centre du
dispositif
RH au centre du système de santé
Gouvernance
Maintenance,
approvisionnement
Système
d’information
sanitaire
Suivi
Evaluation
RESSOURCES HUMAINES
Partenariats
Financements
Offre de soins
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Programmes de lutte anti-TB et anti-VIH
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(Wallrauch et al, the white and the three-letter plague: integration of TB and HIV care in Sub-Saharan Africa, Future HIV therapy,
2008, 2(5), 437-451)
Anti-TB
Depuis années 1990 (préépidémie VIH)
Programmes verticaux
centrés sur DOTS,
standardisés
Diminution efficacité
avec l’épidémie VIH
croissante
Anti-VIH
Depuis années 2000
Programmes verticaux,
centrés sur les ARV,
flexibles
Passage à l’échelle
difficile en cas de coinfection TB
Programme intégré TB-VIH
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D’autres exemples d’intégration
• Intégration de la prévention/traitement du
paludisme et dépistage VIH en CPN
• « Utiliser le modèle « maladie chronique »
du VIH pour prendre en charge le diabète.
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Une expérience en Ouganda
• Paquet de soins de bases » pour les séropositifs, incluant l’accès à l’eau
propre, la prévention du paludisme, la prévention du VIH
Indicateur
Avant
Après
intervention intervention
p
Prise de CTX
69.3%
91.5%
<00,1
Dernière nuit avec moustiquaire
29.9%
68.6%
<00,1
Utilisation d’un préservatif lors du dernier
rapport
55.3%
71.8%
<00,1
L’eau en cours d’utilisation est traitée par
SafeGuard
0.05%
52.2%
<00,1
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Références
• http://www.cdcnpin.org/scripts/tb/guide/co_inf.asp
• http://www.ifrc.org/fr/what/health/diseases/tb/tbhiv.asp
• http://www.who.int/tb/country/global_tb_database/en/i
ndex1.html
• www.gapminder.org
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Murakoze !
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Atelier: implications de la double épidémie en
termes de système de santé
• 4 thèmes à travailler en groupe:
1. Quels sont les défis posés par la double épidémie sur le système de santé, au
Burundi ?
2. En vous basant sur les points communs entre les 2 épidémies, quels sont les
avantages de l’intégration VIH-TB en termes de système de santé ?
3. En vous basant sur les points communs entre les 2 épidémies, quelles sont les
actions communes qui peuvent être mises en place et à quel niveau, pour
prévenir et intervenir sur les 2 épidémies?
4. Quels sont les défis posés par l’intégration des programmes VIH et TB?
•
•
•
Travail en groupe:  10h30
Pause
Restitution: 11h00-12h30 (15min par groupe suivis de 15min de discussion)