statines

La prévention cardio-vasculaire
Glem du 20/03/2013
Dr Van cutsem Roger
Dr Chevalier François
Prévention C-V: autres facteurs de
risque
• Les tableaux se basant sur les facteurs de risques
« classiques » n’expliquent que 43% de la
variance du risque C-V chez la femme et 38%
chez l’homme (BMJ 2008:336: 1475-1482).
• Existe-t-il d’autres facteurs de risque permettant
d’améliorer la performance du dépistage?
Prévention C-V : autres facteurs de
risque
• Plusieurs dizaines de facteurs ont été proposés
entre-autres:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
CRP
Taux d’homocystéine
Taux de lipoprotéines
Taux de leucocyte
Glycémie à jeun
Calcification des coronaires
Épaisseur de la paroi carotidienne
Index systolique
Maladie péri-ondontique
Prévention C-V : autres facteurs de
risque
• La CRP ultrasensible?
▫ Il est démontré que l’augmentation de concentration de la
CRP us = augmentation du risque d’évènement cardiovasculaire
▫ CRP us = facteur de risque indépendant après ajustement
des autres facteurs (âge, tension,…) mais avec moins de
puissance.
▫ Meilleur pouvoir prédictif que le taux de LDL-chol. Chez les
femmes?
▫ Risque « stratifié » en trois groupes (mesure effectuée en
dehors de tout épisode inflammatoire)
 Risque faible < 1 mg/l.
 Risque modéré 1-3 mg/l.
 Risque élevé > 3mg/l.
Prévention C-V : autres facteurs de
risque
• La CRP ultrasensible?
▫ Pas d’utilisation systématique comme facteur de
risque dans la population générale
▫ Peut être utile pour « reclasser » des patients classés
en risque intermédiaire ( Framingham entre 15-20%).
Si CRP us >3% le patient est à considérer comme à
haut risque.
▫ Faire baisser la CRP?
 Comment: exercice physique, régime, stop tabac…
aspirine , STATINES
 Utilité? De facto ces interventions sont efficaces pour
diminuer les autres facteurs de risque cardio-vasculaire.
Prévention C-V: autres facteurs de
risque
• Facteurs « biologiques » mesurables:
▫ GFR(insuffisance rénale), taux de lipoprotéines,
homocystéine
▫ Ces trois éléments sont très probablement des
marqueurs de risque cardio-vasculaires.
▫ Mais on ne sait pas comment intégrer leur présence
et leur importance dans le calcul du risque C-V ou
dans le reclassement des patients à risque
intermédiaire.
▫ De plus les possibilités d’intervention sur ces facteurs
de risque sont limitées (inexistantes?)
Prévention C-V : autres facteurs de
risque
• Diminution de l’index systolique (IS<= 0.9)
▫ Un abaissement de l’index systolique est un indicateur
d’artériopathie périphérique
▫ La présence d’un index systolique < 0.9 peut-elle nous
aider à « adapter » le score de risque d’un patient?
▫ Pas forcément:
 Si le patient est asymptomatique
 Et pas d’autres pathologies ou antécédents C-V
 Et patient sous un risque modéré à sévère (< 15%) selon
framingham
 La présence d’un IS < 0.9 ne permet pas de recommander
une intensification du traitement
Prévention C-V : autres facteurs de
risque
• Diminution de l’index systolique
▫ Études
 BMJ 2008: 337: 1827 à 1840: pas de preuve de
l’administration d’aas en prévention primaire
d’incidents C-V ou de décès dans une population de
DIABETIQUES avec artérite asymptomatique (!
IS<0.99)
 Jama 2009: 301: 1909-19: pas de preuve de l’intérêt
de aas en prévention C-V (sauf AVC non fatal) chez
patient avec artérite périphérique (symptomatique
ou pas) (! Méta-analyse)
Prévention C-V : autres facteurs de
risque
• Diminution de l’index systolique
▫ En cas d’IS < 0.9, asymptomatique et maladie
isolée: « scorer » le patient
 Si patient à risque sévère (>20% en Framingham,
>10% SCORE): intensification du traitement
 Si patient à risque modéré(entre 10 et 20%
Framingham, 5 et 10% SCORE) : ?? L’intensification
ne parait bénéfique que pour des scores > 15%
(Framingham)
Prévention C-V : autres facteurs de
risque
• Imagerie
▫ Calcifications des coronaires (estimée par scanner)
 Études très hétérogènes: les plus fiables donnent le moins bon
résultat
 Scanner coronarien= moyen de dépistage ? (coût, irradiation…)
▫ Épaisseur intima-média (par échographie)
Moyen d’estimation de la progression de la maladie athéromateuse
Facteur indépendant de prédiction d’évènement C-V?
Bien corrélée au risque d’AVC
Etude ARIC (atherosclerosis risk in communities): légère
augmentation (quand couplée à un »scoring » Framingham)du
pouvoir prédictif d’apparition d’évènement C-V.
 Problème majeur: pas de standardisation qui permette
d’interpréter les mesures réalisées pour la prédiction des
évènements C-V




Prévention C-V : autres facteurs de
risque
• Maladie péri-odontiques?
▫ Certaines études rapportent effectivement un
risque relatif augmenté d’apparition
d’événements C-V chez les patients qui ont des
problèmes dentaires
▫ Ce RR augmenterait avec l’importance de la
maladie (de 1.24 à 1.34 en fonction de la gravité)
▫ Toutes les études ne concordent pas
▫ L’utilité réelle reste hypothétique
Prévention C-V : diabétiques
• Le diabète (type un et deux) est un facteur de
risque d’accident cardio-vasculaire (70% des
diabétiques décèdent d’une maladie CV)
• Le risque n’est pas augmenté de la même façon
pour les hommes et les femmes
▫ 2 à 3 fois plus de risque pour les hommes
▫ 3 à 5 fois plus de risque pour les femmes
Prévention C-V: diabétiques
• Aspirine chez tous les diabétiques?
▫ Minerva 2009:8(2): 20-21
▫ aucune étude ne montre un intérêt préventif (mortalité
ou morbidité) de l’administration d’AAS chez les
diabétiques indemnes de pathologie cardio-vasculaire
(prévention primaire).
▫ BMJ 2008:337 Patients diabétiques et considérés
comme artériopathiques ( IS <0.99?) mais sans autres
pathologie C-V avérée.
 Pas de différence pour critère composite (décès coro.,
AVC, infar., amputation..) entre patients prenant ou pas
de l’AAS.
Prévention C-V : diabétiques
• Aspirine chez tous les diabétiques?
▫ Comme chez le non diabétique le bénéfice attendu de
l’aspirine dépend du risque initial et donc
 Prévention secondaire= toujours aspirine
 NB: diminution du risque sous AAS est moindre que celle
liée à la prise de statine.
 Prévention primaire= aspirine si risque élevé
 Soit diabète et trois autres facteurs de risque majeurs (HTA,
cholestérol, insuffisance rénale et micro-albuminurie,
tabac…)
 Soit évaluation du risque par des tables (voir plus loin).
 Si RCV < 5% pas AAS, si 5- 10% à discuter, si > 10% AAS
Prévention C-V : diabétiques
• Statine chez tous les diabétiques?
▫ En prévention primaire, l’ajout d’une statine
diminue l’incidence d’évènement C-V quelque soit
le taux de cholestérol initial
▫ Plusieurs études ont montrés que cette protection
commence dès des taux très bas de cholestérol
(<1.16 g/L ou 3.0 mmol/L)
▫ Ce qui incite certains à recommander une
prescription systématique de statine chez tous les
diabétiques MAIS…
Prévention C-V : diabétiques
• Statine chez toux les diabétiques?
▫ Beaucoup d’études et méta-analyses sont
hétérogènes et l’incidence d’évènement augmente
avec le risque à priori..
▫ Des guides de pratique recommandent en
prévention primaire de « scorer » le patient en
utilisant une table adaptée
Prévention C-V : diabétiques
• Statine chez tous les diabétiques ?
▫ Recommandations INAMI
 Traiter les patients de plus de 40 ans
 Avec cholestérol total >175 mg/dl ou LDL > 100
mg/dl. A jeun et mesuré à deux reprises (une à huit
semaines d’intervalle)
 Simvastatine ou Pravastatine de préférence
 Doses et objectifs ?
 Si cholest tot.> 290 mg/dl ou LDL >165 mg/dl :
atrostatine ou rosuvastatine peuvent être envisagées
Prévention C-V : diabétiques
• AAS et statine chez tous les diabétiques ?
▫ Table de risque
 SCORE mais en multipliant le risque obtenu par 3
chez l’homme ou 5 chez la femme (mais quel seuil?)
 UKDPS RISK ENGINE qui est adapté aux
diabétiques (mais moins représentatif de notre
population et surévaluant peut-être le risque)
 www.dtu.ox.ac.uk
 Télécharger risk engine
 Nb: conversion mmol/.= mg/dl./39 pour cholestérol
tot. , LDL et HDL
Prévention C-V : diabétiques
• A ne pas oublier!
▫ La micro-albuminurie est dès son apparition à
considérer comme un facteur de risque C-V
important. Ce risque croît avec l’insuffisance
rénale
Prévention C-V : aspirine
• Aspirine en prévention primaire
▫ Population générale (pas de facteurs de risque)
▫ Diminution des AVC chez les femmes
 1 AVC évité pour 2500 femmes (60 ans) traitées
pendant un an
▫ Diminution des infarctus myocardiques chez les
hommes
 1 infarctus évité pour 700 hommes(60 ans) traités
pendant un an
▫ Hémorragies graves augmentent : une pour 2200
personnes traitées durant un an
Prévention C-V : aspirine
• Aspirine en prévention primaire
▫ Patients ayant des facteurs de risque
▫ Le risque C-V semble être influencé de la même
façon par l’aspirine quelque soit le niveau de
risque (environ 12%)
▫ Et donc l’avantage attendu par la prise d’aspirine
augmente avec le risque C-V initial
▫ MAIS… le risque d’hémorragie grave augmente lui
aussi avec les facteurs de risque C-V (diabète,
HTA, tabgisme)
Prévention C-V : aspirine
• Aspirine en prévention primaire
▫ Facteur de risque : âge
 Hommes : ???
 Femmes : un accident C-V (infarctus, AVC, décès)
pour 470 femmes traitées durant un an
 Risque hémorragique augmente aussi avec l’âge
Prévention C-V : aspirine
• Aspirine en prévention primaire
▫ Facteur de risque : HTA
 L’aspirine diminue les incidents C-V (surtout les
infarctus)
 Pas de diminution de mortalité
 Cette diminution des évènements C-V est quasi
compensée par les hémorragies graves engendrées.
Prévention C-V: aspirine
• Aspirine en prévention primaire
▫ Conclusion
 À discuter avec le patient en fonction
 Évaluation du risque C-V et risque hémorragique
 Évaluation SCORE (>10%)
Prévention C-V : aspirine
• Aspirine en prévention secondaire
▫ Ne souffre en principe aucune exception
▫ Post AVC
 Aspirine diminue de 1 à 2 les récidives d’AVC chaque
année pour 100 patients traités
▫ Post infarctus
 Aspirine empêche un décès pour 100 patients traités
durant > 2 ans (27 mois)
▫ Angor stable
 Aspirine empêche un infarctus pour 100 patients traités
durant un an
Prévention C-V : aspirine
• Aspirine en prévention secondaire
▫ Artérite périphérique une exception?
▫ Minerva 2010 9(2): 26
 « pas de preuves robustes de l’intérêt de l’aspirine en
prévention C-V (sauf AVC) chez les sujets présentant une
artérite périphérique »
▫ Mais analyse de RCT avec des populations peut-être
hétérogènes (gravité de l’artériopathie?), seuil d’index
systolique ???
▫ Se baser sur la présence ou non de symptômes, sur la
sévérité de l’artériopathie (I;S.)?
Prévention C-V : clopidrogrel
• En monothérapie (conditions de remboursement
INAMI)
▫ Post AVC, AIT, infartcus myocardique,
artériopathie symptomatique (IS<0.85) ET
hémorragie G-I ou asthme ou œdème de Quincke
provoqué par aspirine
Prévention C-V : clopidogrel
• En monothérapie
▫ Avantage sur aspirine?
▫ Etude CAPRIE
 Patients avec ATCDS: AVC, infarctus, artérite
périphérique
 Survenue d’un critère combiné : AVC ischémique,
infarctus, décès vasculaire
 Léger avantage au Plavix : 10 patients pour 1000
traités pendant deux ans
 Avantage surtout pour les patients souffrant d’une
artériopathie
Prévention C-V : Clopidogrel
• En bithérapie avec aspirine ( conditions de
remboursement INAMI)
▫ Soit suite à mise en place d’un stent (coronarien)
 Métallique(BMS) : remboursement de quatre
semaines de traitement
 Pharmacologique(DES) : remboursement de douze
mois de traitement
▫ Soit après syndrome coronarien aigu
(modification du St-T ou troponines +)
 Remboursement pour douze mois
Prévention C-V : Clopidogrel
• En bithérapie
▫ Toujours avec un stent
▫ Post infarctus sans stent :
▫ Etude COMMIT
 Diminution de décès grâce à association (1/200 personnes
traitées)
 Bénéfice à 15 jours est prouvé mais ensuite ???
▫ Étude Cure
 Patient avec évènement coronarien sans élévation du segment
ST
 9 mois de suivi
 Bénéfice en terme de diminution de décès, AVC, infarctus
 Augmentation des saignements majeurs
 Deux décès induits pour onze évités
Prévention C-V : Clopidogrel
• En bithérapie : hors critères de remboursement
INAMI
• Fibrilation auriculaire( ACTIVE A: population à
risque cardio-vasculaire élevé)
▫ En cas de contre-indication aux AVK (et aussi aux
NAO)
▫ Association est plus efficace que Aspirine seule.
▫ Diminution (risque relatif): 28% des AVC, 22% des
infarctus
▫ Augmentation(risque relatif) des hémorragies
Prévention C-V : Clopidogrel
• Risque hémorragique
• Étude CHARISMA
▫ Association aspirine et clopidogrel chez patient à
haut risque cardio-vasculaire (sauf infarctus non
STEMI) ne diminue pas les événements
ischémiques ultérieurs et augment la mortalité
(environ 1.6%)