(TIA): la méthode chinoise?

ET AILLEURS…?
Et ailleurs…?
Ictus mineur et attaque ischémique
transitoire (TIA): la méthode chinoise?
La question
Les ictus mineurs et les TIA sont très souvent les annonciateurs
d’AVC majeurs. Après un ictus mineur ou une TIA, 10 à 20% des
patients font un AVC dans les trois mois et la plupart d’entre eux
surviennent dans les 2 premiers jours. L’inhibition de l’agrégation
plaquettaire a un rôle reconnu en particulier par l’aspirine dans
la phase aiguë d’un AVC. L’administration simultanée d’aspirine
et de clopidogrel n’a pas été étudiée immédiatement après un
ictus mineur ou une TIA pour prévenir la survenue d’un AVC.
Alors: aspirine seule ou combinaison aspirine-clopidogrel? C’est
le but de cette étude réalisée en Chine, pays où les AVC touchent
3 millions de personnes par année.
La méthode
du jour 2 au jour 21 suivi d’un placebo d’aspirine jusqu’au jour 90.
Le groupe aspirine seule (A) a reçu un placebo de clopidogrel du
jour 1 à 90 associé à 75 mg d’aspirine. L’issue primaire était la
survenue d’un AVC à 90 jours.
Les résultats
41 561 patients ont été dépistés et 5170 finalement inclus, 2584
dans le groupe A-C et 2586 dans le groupe A. L’âge médian était de
62 ans. 43% étaient fumeurs ou ex-fumeurs. A 90 jours, un AVC
est survenu chez 8,2% des patients du groupe A-C et 11,9% du
groupe A (p <0,001, NNT 29 pour éviter un AVC). 0,3% des
patients dans les deux groupes ont eu une hémorragie modérée
ou sévère.
Les problèmes
Seule une minorité de patients sur le nombre dépistés ont été inclus. La population est uniquement chinoise et les Chinois ont
plus d’athérosclérose des gros vaisseaux extra-crâniens que les
caucasiens. Les résultats ne peuvent pas être extrapolés au-delà
de 90 jours.
Cette étude teste l’hypothèse que la combinaison aspirine-clopidogrel donnée dans les 24 heures après un ictus mineur ou une
TIA est supérieure à l’aspirine seule. L’ictus mineur a été défini
par un déficit neurologique focal avec un score 3 ou moins sur une
échelle de 0 à 42. Le déficit neurologique doit disparaître dans les
24 heures pour une TIA. Les patients étaient âgés de 40 ans ou
plus. Les malades avec une indication claire à un anticoagulant
(fibrillation auriculaire ou valve cardiaque) étaient exclus. Deux
groupes ont été randomisés en double aveugle. Tout d’abord, les
deux groupes ont reçu 300 à 75 mg d’aspirine le jour 1. Puis, le
groupe aspirine-clopidogrel (A-C) a reçu le jour 1 300 mg de clopidogrel puis 75 mg/j du jour 2 au jour 90 associé à 75 mg d’aspirine
Cette énorme étude, malgré ses problèmes, est importante pour
3 raisons: 1) le traitement combiné est clairement plus efficace que
l’aspirine seule; 2) le traitement doit être commencé immédiatement après un ictus mineur ou une TIA probablement parce que
la plaque responsable est encore instable; 3) le taux d’hémorragie
est faible et égal dans les deux groupes. On attend avec impatience d’autres études avec les nouveaux anti-agrégants (ticagrelor
et prasugrel). Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013;369:11–9. / AdT
Un médicament un peu oublié mais efficace
PSA: changement de cap
57 patients sur 521 avec une goutte ont été traités par le probénécide (Benemide®), la moitié pour intolérance à l’allopurinol. Le
taux d’acide urique a passé de 588 µmol/l à 414 µmol/l. Même
chez 15 patients avec un taux de filtration glomérulaire <50 ml/min,
le probénécide a été efficace. A éviter pourtant avec une histoire
de lithiase rénale urique…
2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout.
http://dx.doi.org/10.1002/acr.21772. / AdT
Coloscopie de dépistage: en fait-on trop ?
Une étude rétrospective a examiné au Texas la pratique des coloscopie de dépistage. Tous les patients étaient âgés de >70 ans. Une
coloscopie était jugée comme inadéquate en raison de l’âge du
patient ou d’un nouvel examen réalisé trop précocement après un
examen normal. >23% des coloscopies étaient inadéquates selon
ces critères. Sur près de 800 gastroentérologues et chirurgiens
pratiquant les examens, 73 se partagent 24% des coloscopies inutiles… Encore une histoire d’argent?
MD Consult: JAMA Int Med. 2013;173:542. / AdT
Commentaires
On se souvient des chaudes controverses qui avaient agité le monde
des urologues, des oncologues et des médecins de famille à propos
de l’utilité du dépistage du cancer de la prostate par le PSA. L’US
Preventive Services Task Force et les médecins de famille, après les
résultats des études européennes et américaines, étaient contre
le dépistage systématique et l’association américaine d’urologie
pour. Or celle-ci vient de tourner casaque: pas de dépistage après
70 ans ou chez tout patient dont l’espérance de vie est de < de
10–15 ans. Pour les hommes de 55 à 69, le dépistage doit tenir
compte des risques et des bénéfices (pour 1000 testés pendant
une décade, on sauve un seul patient). Sagesse…
JAMA. 2013;309:2316. / AdT
Bêta-trophine: vous connaissez?
La bêta-trophine est une protéine secrétée par le foie et le tissu
adipeux. Cette hormone nouvellement découverte provoque une
prolifération et une augmentation de la masse des cellules β du
pancréas. Administrée à un modèle de souris résistante à l’insuline, la bêta-trophine augmente bien la masse et le nombre des
cellules β et améliore la tolérance au glucose. Peut-être l’arme
fatale contre le diabète…
Yi P, et al. Cell. 2013;153:747–58. / AdT
Auteur dans ce numéro: Antoine de Torrenté (AdT)
Forum Med Suisse 2013;13(46):924
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