3,66 Mo Manifestations neurologiques au cours de l`infection VIH
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Manifestations neurologiques au cours de l’infection VIH Dr Patrice BARASUKANA NEUROLOGUE-CHUK Plan 1. Sémiologie neurologique 2. Manifestations liées aux infections opportunistes 3. Manifestations liées au VIH lui-même 4. Manifestations liées au traitement Atteinte du système nerveux et VIH: Mécanismes principaux • Neurotropisme du VIH SNC: encéphalopathie liée au VIH Neuropathies périphériques • Immunodépression Infections opportunistes Néoplasies • Traitement ARV Directement : Neurotoxicité (neuropathies, myopathies….) Indirectement : Sd de restauration immunitaire (IRIS) Manifestations neurologiques de la primo-infection • Primo-infection : symptomatique dans 50% des cas • Tableaux neurologiques variés • Syndrome méningé • Méningo-encéphalite • Méningite aiguë lymphocytaire • Paralysie faciale Périphérique • Polyradiculonévrite (SGB) • Neuropathie périphérique • Myélopathie • Régression en quelques semaines 1. Sémiologie neurologique Grands syndromes neurologiques A. Présence de manifestations centrales ▫ Encéphalopathie : vigilance, altération mentale, DTS ▫ Déficit neurologique systématisé ▫ Syndrome d’hypertension intracrânienne B. Présence d’un syndrome méningé C. Atteinte médullaire ▫ Polyradiculonévrite ▫ Myélite D. Présence de signe évocateur d’une atteinte périphérique Importance +++ de la séméiologie neurologique A. Sémiologie neurologique centrale • État de conscience : ▫ normal, somnolent, obnubilation, coma, ▫ stimulable, propos incohérents, hallucinations, désorientation TS, confusion ▫ En cas de gravité : Glasgow score • Convulsions • Céphalées ▫ Associées à des vomissements en jet, une altération des fonctions supérieures : évoquer une hypertension intracrânienne • Troubles neurocognitifs ▫ Attention, mémoire de travail, de langage …. Et leur répercussion sur la vie quotidienne Atteintes déficitaires du SNC • Atteinte des paires crâniennes ▫ Diplopie VI, IV, III ▫ Hémianopsie latérale homonyme ▫ Paralysie faciale centrale • Hémiparésie, hémiparésie, atteinte sensitive ▫ ROT vifs symétriques, polycinétiques ▫ Babinski Signes neurologiques centraux Tomodensitométrie Anormale Normale Avec prise de contraste Ponction lombaire •Cryptococcose •Tuberculose •CMV •Syphilis •Lymphome •… Sans prise de contraste •LEMP •Encéphalopathie VIH •CMV Type abcès •Toxoplasmose (lésions multiples) •Lymphome (lésion unique) •Autres abcès •VIH •CMV •Cryptoccoque 1.Sémiologie neurologique B.Syndrome méningé • Syndrome méningé: lié à une inflammation des méninges ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Céphalées Raideur de nuque Vomissements brutaux Photophobie Kernig, Brudzinski • Signes de gravité: ▫ Choc ▫ Troubles de conscience ▫ Purpura 1.Sémiologie neurologique • C. Atteinte médullaire • Polyradiculonévrite Déficit moteur des 4 membres Aréflexie Troubles sensitifs prédominant sur la sensibilité profonde • ou radiculite ▫ Syndrome sensitif ▫ Valeur des troubles sphinctériens Rétention d’urine, anesthésie en selle • Etiologie ▫ Contemporaine de la primo-infection VIH ▫ Au cours du traitement : cytopathie mitochondriale Fatigue musculaire, très intense, rapidement progressive Fréquente acidose lactique ou hyperlactatémie Détresse respiratoire ▫ Révélant une IO : radiculite à CMV 1.Sémiologie neurologique D. Neuropathies périphériques • Sémiologie ▫ Premier signe d’atteinte dans le cadre du VIH Déficit sensibilité profonde ▫ ROT achilléens abolis en 1er ▫ Déficit sensibilité proprioceptive, tactile et épicritique ▫ volontiers symétrique, distal, ascendant, en chaussettes ▫ Évolution possible vers un déficit moteur ▫ Parfois à l’inverse, « hyperpathie » douleurs au moindre frôlement • Etiologies DBT Toxique( OH, Tabac, Médicamenteux,etc.) VIH Métabolique : dysthyroidies ….. La douleur : Score DN4 • Importance du diagnostic utile +++ 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Infections opportunistes du S.N.C • Points-clés • Histoire de l’infection VIH, ATCDs neurologiques ? • 2. Degré d'immunodépression (λ, CD4….) • 3. Traitement: Prophylaxie IO ?ARV ?Observance ? • 4. Mode d’installation des troubles, approche syndromique • 5. Imagerie cérébrale injectée (IRM > TDM +++) • 6. LCR : cultures, PCR Démarche de prise en charge 1. Avoir l’obsession du diagnostic « utile » ▫ Avant tout la sémiologie clinique • Syndrome méningé fébrile ou signe déficitaire de localisation Moyens diagnostiques existant • Analyser la ponction lombaire si pas de contre indication ▫ Traitement disponible 2. Stratégie « pragmatique » ▫ traitement empirique « test thérapeutique » Savoir ré-évaluer Ne pas oublier le traitement antirétroviral Toxoplasmose cérébrale • Toxoplasme: ▫ Parasite fréquent ▫ Reste latent dans le cerveau • Sévère ▫ Clinique : D’apparition subaiguë, sur plusieurs jours Fièvre (> 50 %, modérée), rarement syndrome infectieux Syndrome d’HTIC (Céphalées, …) Signe neurologique focal (hémiplégie) Convulsions Tout déficit focal = TTT d’épreuve Diagnostic de la toxoplasmose • Suspicion clinique • Orientation Scannographique/IRM • Sérologie toxoplasmose positive • TRAITEMENT D’EPREUVE Diagnostic de la toxoplasmose • Meilleure sensibilité de l’IRM • Lésions souvent multiples (80% des cas) • TDM: Aspect typique en cocarde avec rehaussement au PC • IRM : Hyposignal T1 localisé, relativement bien limité, avec effet de masse et œdème périlésionnel. Hypersignal T2, contenant une zone d'hyposignal correspondant au granulome • Le caractère évolutif d'une lésion est donc utile au • diagnostic différentiel ou rétrospectif lorsqu'a été instauré un traitement d'épreuve APPORT IMAGERIE Lésions multiples Abcès Topo: sous-corticale, noyaux gris Imagerie de la toxoplasmose Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome ASPECT CARACTERISTIQUE DE TOXOPLASMOSE CEREBRALE Toxoplasmose cérébrale: traitement • Traitement de référence ▫ Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j) • Alternative au Burundi ▫ Cotrimoxazole injectable : ≈ 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole ▫ Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour • Autres alternatives - (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone • Corticoïdes : dexaméthasone, si lésion avec effet de masse ? courte durée surveillance apparition autres IO (BK, CMV….) • • Anticonvulsivants seulement si convulsions + Traitement de la toxoplasmose Evolution sous traitement (test thérapeutique) – Amélioration fréquente en 2 temps – Réponse rapide initiale en quelques jours surtout sur les troubles de la vigilance et cognitif (< 2 semaines) – Réponse plus lente, plus tardive sur le déficit moteur déjà installé – Absence d’aggravation des symptômes – Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines –Prophylaxie secondaire tant que : – CD4 < 350/mm3 (200 ?, > 15 % ???) Principaux effets secondaires – Rash cutané 20 à 40%, souvent fébrile • Lyell ou Stevens-Johnson – Hématotoxicité 10 à 30% – Cytolyse hépatique – Troubles digestifs – Colique néphrétique ou insuffisance rénale Si échec du traitement ? • Evoquer d’autres étiologies ▫ PL indispensable si pas de signe d’engagement pour éliminer : Tuberculose (tuberculome) Cryptococcose NM Listeriose (rhombencéphalite) mais habituellement sensible au CMX • LEMP • Tumeur ▫ lymphome, métastases (radiographie poumon, aires ganglionnaires, OGE ….) Cryptococcose neuro-méningée • Survient le plus souvent dans un contexte de grande altération de l’état général • Si CD4 < 50/mm3: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Atteinte du cerveau et des méninges Céphalées +++ Hypertension intracrânienne Troubles de conscience Syndrome méningé Cryptocoque dans LCR Parfois atteinte cutanée • Si céphalées importantes: Ponction lombaire Traitement Cryptococcose neuro-méningée • Diagnostic ▫ LCR Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou hyper cellularité souvent modérée Encre de chine positive Ag. Cryptoccoque positif Importance +++ de la mesure de la pression intracrânienne Cryptococcose neuro-méningée Traitement d’attaque anti-infectieux Amphotéricine B : 0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours + Prémédication : hydrocortisone, hydratation ± 5-fluorocytosine : 100/kg/j en IV pendant 15 jours Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines) Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines Alternative Fluconazole à fortes doses 800-1200 mg/j pendant 10Si jours traitement concomitant avec Puis 400 mg/j rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h Cryptococcose neuro-méningée • Prévention secondaire Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine Ou Fluconazole : 200 mg/j Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois • Évolution sous traitement d’entretien Sous ampho B : 50% de décès au Burundi • Traitement ARV dès la fin du traitement d’attaque Tuberculose • Trois types d’atteinte: – Méningite tuberculeuse: • Syndrome méningé inconstant • Troubles pseudo-psychiatriques • Fièvre – Tuberculome: « nodule » intra-cérébral • Clinique proche de la toxoplasmose – Mal de Pott: • Douleur dans le dos • Fièvre • Paraplégie Tuberculose • Présentation clinique identique / VIH – • Méningo-encéphalite : • Installation subaiguë, >7 jours • Troubles de conscience, atteinte paires crâniennes • PL : lymphocytaire • Hyponatrémie par SIADH • Abcès cérébraux / tuberculomes • Arachnoïdite de la base ou spinale +/radiculaire • Ischémie par vascularite Tuberculose neuro-meningée • Présentation clinique ▫ Plus souvent troubles de la vigilance et du comportement > syndrome méningé ▫ Association à un syndrome infectieux « subaiguë » avec altération de l’état général ▫ Fréquence des troubles cognitifs ▫ Douleurs cervicales parfois prédominantes (diagnostic différentiel) • Recherche de localisations extra-méningées ▫ Pulmonaire ganglionnaire ▫ ATCD de tuberculose traitée, ou de contage Tuberculose neuro-meningée • Diagnostic ▫ ▫ ▫ ▫ Difficile Valeur de l’IDR à 10 unité (BCG ? Et Taux de CD4) Tests immunologiques non disponible PL : Liquide clair, formule panachée Protéinorchie > 1,30g/l Recherche de BK au direct positive dans 1 % des cas !! Culture : 3 à 6 semaines ▫ Idéal : adénopathie périphérique ponctionable ▫ Recherche d’une spondylodiscite et abcès pottique • En fait si ce n’est pas cryptocoque, penser à la tuberculose Traitement • Savoir instaurer un traitement d’épreuve ou empirique sans attendre les résultats complémentaire ▫ LCR pas toujours positif même en culture ▫ Jugement du traitement à 3 semaines à 1 mois Sur les symptômes Sur l’état général, mais intrication avec le VIH et son traitement Sur la CRP • Pendre en compte la prévalence des résistances, MDR, XDR 3.Manifestations liées au VIH lui-même Lésions directes dues au VIH • Tropisme particulier du VIH pour le SNC, en particulier la microglie • Réplication intracérébrale dès la primoinfection, patients asymptomatiques • Plages d’inflammation, gliose associée à des foyers de nécrose de la SB • Troubles mnésiques, signes pyramidaux, extrapyramidaux et cérébelleux constitutifs du SCN • Crises convulsives fréquentes • Atrophie corticale au TDM, lésions vues seulement à l’IRM 2 entités nosologiques • Encéphalite subaiguë progressive du VIH • Leucoencéphalopathie du VIH ENCÉPHALITE DUE AU VIH (ère pré-HAART) • Début insidieux trouble de l'humeur trouble de l'attention, de la motivation, du jugement troubles mnésiques troubles moteurs: équilibre, écriture • Phase d'état : tableau de démence sous-corticale évolution subaiguë (semaines, mois) troubles moteurs (équilibre, motricité) et sphinctériens apragmatisme, akinésie aphasie et apraxie anosognosie • phase terminale: mutisme akinétique état grabataire paraplégie, incontinence (myélopathie associée) complications de décubitus, cachexie Encéphalite subaigüe progressive • Nodules et plages d’hypersignal T2 de la substance blanche • Contours flous, jamais d’effet de masse • Atteinte du corps calleux et/ou des piliers postérieurs du trigone • Augmentation de taille et bilatéralisation nodulaire • Nombreux diagnostics différentiels (toxiques, métaboliques) • Evolue vers un syndrome déficitaire cognitivo-moteur (SCM)démentiel Encéphalite subaigüe progressive Leucoencéphalopathie du VIH • Atteinte d’emblée diffuse de la SB, bilatérale et symétrique • Clinique pauvre (troubles des fonctions supérieures) en rapport avec l’atteinte antérieure (FT) • Hypersignal T2, discrètement hétérogène mais absence d'hyposignal T1, la différenciant de la LEMP • Traitement par AZT à forte dose (régression partielle) Leucoencéphalopathie du VIH Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) • Due au papovavirus JC qui a pour cellule cible l'oligodendrocyte • Démyélinisation très intense, asymétrique, topographie le plus souvent postérieure (PO et FP) • Siège atypique possible (frontal, temporal, tronc cérébral) • Clinique variée, en fonction de l’atteinte (hémidéficit sensitif mb sup, troubles visuels, syndrome cérébelleux) • Pas d’atrophie corticale au TDM Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) • IRM : plages d'hypersignal T2 de la seule substance blanche, homogènes, s'étendant en « tache d'huile » jusqu'à la jonction substance blanche-substance grise (fibres arquées) • Bonne visibilité des lésions en T1 (hyposignal), à la différence de la leucoencéphalopathie du VIH • 2 critères négatifs : Pas d’effet de masse et pas de rehaussement au gadolinium • Recherche JC virus dans le LCR par PCR, biopsie si recherche négative ou doute diagnostic Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) • Pas de traitement spécifique • Evolution rapide, torpide • La restauration immunitaire peut permettre une amélioration Atteinte périphérique • Atteinte des nerfs par le virus • Stade avancée de la maladie, charge virale élevée • Favorisée par: ▫ Age avancé ▫ Dénutrition et carences ▫ Alcoolisme • Risque de séquelles +++ Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) Troubles neurocognitifs • Variable en fonction du stade d’évolution de l’encéphalopathie VIH • Signes neuropsychologiques ▫ Trouble des fonctions exécutives ▫ PROFIL « SOUS-CORTICAL » ▫ Mémoire • Signes psychiatriques ▫ Apathie, perte de motivation ▫ Indifférence, désintérêt • Puis évolution vers les signes moteurs ▫ Mutisme, trouble de la marche, troubles sphinctériens Facteurs de risque de troubles neurocognitifs Diagnostics différentiels • Manifestations psychiatriques ▫ Troubles anxieux généralisés, troubles de l’humeur, de la personnalité, symptômes psychotiques) ▫ Pas toujours évident car encéphalopathie VIH se présente souvent comme une dépression pouvant être majeure, repli sur soi-même (voir repli autistique), indifférence à ce qu’il l’entoure) • Conséquence de conduites additives ▫ Alcool, benzodiazépine, opiacés etc. .. • Retard mental • Conséquences cérébrales de co-morbidités ▫ Séquelles IO, vasculaires, diabète, carence nutritionnelle, co-infectio par le virus C de l’hépatite Dépistage des troubles neurocognitifs légers • Impératif car signe une atteinte démyélinisante encéphalitique qui ne peux que s’aggraver avec l’âge • Indispensable dés que le patient se plaint ▫ de troubles de la mémoire, de l’attention (accident de voiture), de concentration (incapable de lire un journal ou ne regarde que les photo) ▫ ou si la famille de trouble du comportement • Jeune (< 30 ans) ou > 50 ans (problème du vieillissement précoce) • En cas d’échec du traitement ARV ▫ Dépistage des facteurs d’inobservance Sémiologie des troubles NC • Oubli croissante, difficultés de concentration • perte de libido, • l'apathie, l'inertie, et baisse d'intérêt du travail et de loisirs ayant entraîné le retrait social. • Les patients se plaignent de perdre la trace des conversations et des parcelles de livres et de films et de prendre plus de temps plus complexe des tâches quotidiennes. • Altération des facultés de mémoire à court terme ▫ difficultés à se souvenir des rendez-vous, des médicaments et les numéros de téléphone. • plaintes à moteur comprennent une mauvaise écriture, l'équilibre précaire, Tests psychomoteurs • En consultation ou lors de la synthèse hospitalière annuelle ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ MMS (si > 50 ans) Le test des 5 mots Le dessin de l’horloge Le Set test d’Isaac Test de l’empan Site du GRECO : www://.sf-neuro.org) 4.Manifestations liées au traitement Atteinte neuro-musculaire • AZT (zidovudine) +++ • Symptômes: ▫ Douleur musculaire ▫ Faiblesse musculaire ▫ Evolution chronique • Arrêt AZT +++ Atteinte nerfs périphériques • • • • d4T (Stavudine) +++ AZT ddi (Didanosine) INH (isoniazide) • Symptômes: ▫ Paresthésies (fourmillement dans les pieds) ▫ Bilatérales et symétriques ▫ Perte des réflexes Atteinte nerfs périphériques • Facteurs favorisant: ▫ Alcoolisme ▫ Carence vitaminique ▫ Diabète • Traitement: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Arrêt des médicaments en cause Arrêt alcool AE ADP Vitamines CONCLUSION • Complications neurologiques et pathologie HIV Prévalence stable Syndromes démentiels rares (HAART) Troubles neurocognitifs en augmentation (multifactoriels) Pas d’évidence de l’implication de HIV dans la pathologie Alzheimer et Parkinson (vieillissement de la population et facteurs de risque associés) HIV accélère le vieillissement Evaluer les co-morbidités, recherche d’un TNC chez > 50 ans, co-infecté HCV • Intérêt discuté de la charge virale HIV dans le LCR •MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION CAS CLINIQUES MINANI, 28 ans • Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite • Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre • Marié, 4 enfants • Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal Antécédents et HDM • Depuis quelques jours, hémiparésie gauche • Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse généralisée • Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies • Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples Examens clinico-biologiques • Examen physique: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Température 38°C Vigilance normale, mais dysarthrie Hémiparésie gauche brachio-céphalique Polyadénopathies TA = 130/70 Rythme cardiaque = 100/minute, régulier FR = 25/min • 1 – Quelle est, à votre avis, l’origine des convulsions ? Motiver vos réponses • 2 - Avez-vous besoin d’autres renseignements cliniques ? • 3 – Quels examens complémentaires avez-vous besoin en urgence ? Examens complémentaires • Examens biologiques ▫ hémoglobine 9g/dl, ▫ Globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20%, ▫ Natrémie, glycémie, créatinine normales ▫ Transaminases 2 x LSN, ▫ FGE négatif • Scanner cérébral ? PL ? Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive ? • Diagnostic: probable stade SIDA • Arguments ▫ ulcération chronique = herpès génital chronique ▫ taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc de CD4 bas ▫ Signes neurologiques: complication opportuniste sévère • Signes neurologiques ▫ Diagnostic probable : toxoplasmose cérébrale ▫ Diagnostics différentiels tuberculomes cérébraux lymphome cérébral primitif cryptococcose… Quelle est votre prise en charge spécifique? • Traitement antitoxoplasmique = pyriméthamine 100 mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 5mg/jour pour 6 semaines + antiépileptiques, suivi d’un traitement d’entretien • Si non disponible: cotrimoxazole • Traitement de l’œdème cérébral si nécessaire;: corticoïdes en bolus • Amélioration attendue en 7 à 10 jours Quel sera le reste de votre prise en charge ? • Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis • Traitement herpès chronique: ▫ valaciclovir 1 gramme par jour pendant 10 jours puis entretien 800mg par jour pendant 1 mois ▫ Ou Aciclovir 200 mg x 5 ou 400 mg x 3 x 7-14 jours • Nursing pour hémiparésie, kiné motrice • Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés • Entretien pour débuter un traitement antirétroviral • Aide pour sevrage alcool •MERCI BEAUCOUP
