Prophylaxie pré-exposition

Prophylaxie pré-exposition
PrEP
Dr Laurent COTTE
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital de la Croix-Rousse - Lyon
Nouvelles infections VIH en France – 2003-2014
Nouvelles infections VIH en France par groupe de
transmission
Nouveaux cas de syphilis et de gonococcie en France
2000-2014
Incidence de la syphilis / US : 1941-2009
Evolution des pratiques de protection – cohorte MSM
Amsterdam
Jansen AIDS 2011
Probabilité d’infection VIH par un partenaire habituel –
cohorte MSM Amsterdam
Jansen AIDS 2011
Prévention de la transmission intra-rectale du SIV
chez le macaque par FTC / TDF-FTC
Garcia-Lerma PLoS Med 2008
Pénétration du TDF et du FTC dans les tissus rectaux et
vaginaux
TDF
FTC
TDF-DP
FTC-TP
Patterson Sci Transl Med 2011
Gel vaginal TDF : CAPRISA 004
Efficacité 39% (54% si bonne observance)
Abdool Karim Science 2010
TDF-FTC c/o MSM et ♀ transgenre : IPrEx
Efficacité 44%
Grant N Eng J Med 2010
Tolérance clinique : iPrEx
Grant N Eng J Med 2010
Tolérance rénale : iPrEx
 DFG -2,4 vs -1,1 mL/mn à S4, persistant jusqu’à la fin du traitement
Retour à la baseline à l’arrêt du traitement
Pas d’effet de la race, de l'âge, de l’HTA
Pas de différence pour phosphore
Tubulopathie chez 2 patients sous placebo
Solomon AIDS 2014
Tolérance osseuse : iPrex
Mulligan Clin Infect Dis 2015
TDF-FTC c/o hétérosexuels ♂ et ♀: TDF-2
Efficacité 61,7%
Thigpen NEJM 2012
TDF-FTC c/o ♀ : FEM-PrEP
Efficacité 0%
Van Damme NEJM 2012
Score d’observance et perception du risque d’infection VIH
dans FEM-PrEP
Score d’observance
Corneli J AIDS July 2014
Perception du risque d’infection VIH
Corneli J AIDS december 2014
TDF, TDF-FTC et gel TDF c/o ♀ : VOICE
Marrazzo N Eng J Med 2015
Différence entre observance estimée et mesurée : VOICE
Van der Straten J Int AIDS Soc 2016
TDF et TDF-FTC c/o couples sérodiscordants : Partners PrEP
Efficacité TDF vs placebo 67% (♀ 71%, ♂ 63%) - 85% si TDF détectable
Efficacité TDF/FTC vs placebo 75% (♀ 66%, ♂ 84%) - 93% si TDF détectable
Baeten NEJM 2012
TDF c/o toxicomanes IV : Bangkok Tenofovir Study
Efficacité 48,9 % (74% si TDF détectable)
 drogue IV,  échanges de seringues
 rapports avec > 1 partenaire
Choopanya Lancet 2013
TDF-FTC discontinu c/o MSM : IPERGAY
Efficacité 86%
Médiane 15 cp/mois
NNT pour éviter 1 infection VIH : 17
Incidence VIH 6.6% (placebo), 0.91 (TDF-FTC), 0.40 (phase ouverte)
Molina N Eng J Med 2015, Molina CROI 2016
Caractéristiques à l’inclusion
Caractéristique (Mediane, IQR) or (n, %)
TDF/FTC
n = 199
Placebo
n = 201
Age (années)
35 (29-43)
34 (29-42)
Race blanche
190 (95)
184 (92)
Education tertiaire
178 (91)
177 (89)
Travail
167 (85)
167 (84)
Célibataire
144 (77)
149 (81)
ATCD TPE
56 (28)
73 (37)
Drogues psychoactives
85 (44)
92 (48)
Circoncision
38 (19)
41 (20)
IST (NG, CT, TP)
43 (22)
59 (29)
Nb rapports / 4 dernières semaines
10 (6-18)
10 (5-15)
Nb partenaire / 2 derniers mois
8 (5-17)
8 (5-16)
Comportement sexuel
• Pas de modification du nombre médian de partenaire sexuel (phase ouverte vs phase en
aveugle p=0.22)
• Pas de modification du nombre médian de rapports sexuels (phase ouverte vs phase en
aveugle p=0.12)
Molina et al CROI 2016
Infections sexuellement transmissibles
 276 IST chez 141 participants dans la phase de double-aveugle
 181 IST chez 121 participants dans la phase en ouvert
Phase de DoubleAveugle
n=400
Phase en
Ouvert
n=362
Nb Pt (%)
Nb Evts
Nb Pt (%)
Nb Evts
Chlamydia
77 (22)
109
62 (17)
73
Gonocoque
83 (19)
117
56 (15)
69
Syphilis
38 (10)
44
36 (10)
37
VHC
6 (<2)
6
2 (1)
2
141 (35)
276
121 (33)
181
Total IST
TDF-FTC c/o MSM : Proud
Efficacité 86%
McCormack Lancet 2015
Efficacité relative des différentes stratégies de prévention
Reduction du risque de
transmission du VIH
Etudes
HPTN 052 (ARV treatment as prevention)1
96%
On demand PrEP in MSM5
86%
Daily PrEP in MSM6
86%
Condoms in heterosexuals2
Partners PrEP in discordant couples1
80%
73%
Condoms in US MSM3
70%
TDF2 in men & women1
Medical male circumcision1
63%
54%
Bangkok PrEP in IDU4
49%
iPrEx in MSM1
44%
CAPRISA 004 (1% PrEP vaginal gel) in women1
39%
31%
HIV vaccine (RV144)1
FEM-PrEP in women,5 VOICE (PrEP, PrEP vaginal gel), FACTS (TDF gel) in women6
0
10
20
30
40
50
60
NS
70
80
90
100
Efficacité (%)
1. Adapted from Karim SS and Karim QA. Lancet 2011;378:e23–25; 2. Weller S and Davis K. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD003255; 3. Smith DK et al. JAIDS 2015;68:337–
344; 4. Martin M et al. AIDS 2015;29:819‒24; 5. van Damme L et al. NEJM 2012;367:411–422; 6. Marrazzo JM et al. CROI 2013. Atlanta, GA. #26LB, Rees H, CROI 2015, Abs. 26LB.
5. Molina et al. N Eng J Med 2015. 6 Mc Cormack et al. Lancet 2015.
2
7
Efficacité de la PrEP et observance
Landovitz Topics Antivir Med 2015
Impact de l’observance sur l’efficacité : IPrEx OLE
Grant Lancet Infect Dis 2014
Résistance dans les études de PrEP
•
Résistances rares dans les essais cliniques de PrEP
•
Mutations de résistance : K65R, K70E (TDF), M184V/I (FTC)
•
Résistance si PrEP en phase de primo-infection : 8/29 (27.5%)
Nombre de séroconversion dans les bras de traitement actif
N (trt oral)
Infection VIH après inclusion
(résistance/total)
iPrEx
1224
0/36
Partners PrEP
3140
4/51
TDF2
601
0/10
FEM-PrEP
1024
4/33
VOICE
1978
1/113
PROUD
275
1/3
IPERGAY
199
0/2
Résistance / séroconversion
8441
10/248 (4%)
Résistance / exposés
8441
10/8441 (0.1%)
Essais
Régression des mutations de résistance après infection VIH
sous PrEP TDF-FTC
Weiss AIDS 2016
Echecs de la PrEP
• 2 patients infectés par le VIH sous TDF seul pour infection VHB
• 1 patient infecté par VIH résistant à TDF et FTC sous PrEP TDF/FTC
2,500
Patient
TFV-DP (fmol/punch)
2 297
2,000
1 560
-98
-84
-70
-56
-42
-28
-14
0
14
28
Symptômes
TDF/FTC PrEP
1,500
Classe
Mutation
Analyse de la résistance estimée IC50 FC
INTI
41L, 67G, 69D,
70R, 184V, 215E
Réponse diminuée à l’ABC (1,9×)
Résistant au 3TC (61×) et au FTC (38×)
Réponse diminuée au TDF (1,3×)
INNTI
181C
Résistant à la NVP (43×)
IP
10I
Non significatif
51Y, 92Q
Réponse diminuée au RAL
Résistant à l’EVG
Réponse diminuée au DTG
1,000
722
500
0
Buvard (DBS)
Contacts
multiples
IQR pour
20 jours
de dosage
IQR à l’état
d’équilibre (>
8 sem.)
INSTI
Fox Infect Dis Ther 2016, Knox CROI 2016
Impact potentiel de la PrEP sur l’épidémiologie de
l’infection VIH (UK)
Punyacharoensin Lancet HIV 2016
Cout-efficacité de la PrEP
Chen PLoS ONE 2014
Utilisation du préservatif et/ou de la PrEP au
cours du dernier rapport anal (n=332)
Sagaon-Teyssier CROI 2016, AIDS Care 2016
Connaissance et utilisation de la PrEP chez MSM (Seattle)
Hood AIDS 2016
Comportement sexuel et ISTs dans la vraie vie
(San Francisco, Miami)
Incidence VIH 0.43% patient-an
Liu JAMA Int Med 2016
• Schéma d’administration:
• Schéma continu : 1 cp/ jour (2 cp le 1er jour)
• Schéma discontinu : 2 cp 2 à 24 h avant la prise de risque puis 1 cp /24 h pendant
la période de prise de risque + 1 prise 24 h + tard
(CI si portage VHB)
• Bilan avant prescription et suivi
• Sérologie VIH (et dépistage de signes cliniques de primo-infection)
• Créatinine, phosphore, bandelette urinaire
• Dépistage et traitement des IST : syphilis, gonocoque, chlamydia, VHA, VHB, VHC
Initier et interrompre un schéma PrEP continu
Concentrations efficaces : 7 jours
Double dose initiale ? (schéma discontinu)
Poursuite PrEP 4 semaines après dernière exposition potentielle ?
Seifert Clin Infect Dis 2014