Prévention de l`infection par le VIH - decembre 2016

Prévention de l’infection par le VIH
TPE / TasP / PREP
Formation TROD
8 décembre 2016
Dr Laurence Boyer
PH- Service des Maladies infectieuses et tropicales CHU Nancy
CYCLE REPLICATIF DU VIH
CINETIQUE DES MARQUEURS
Taux des marqueurs
Seuil de
détection
J0
J0 à J 10-12 : fenêtre virologique
J0 à J21-28 : fenêtre sérologique
Temps
ARN VIH plasmatique
Antigénémie p24
Ac anti-VIH
Quand traiter ? (Rapport MORLAT 2013)
 Depuis septembre 2013: tous les patients!
 la trithérapie devient un « outil de prévention »: TasP
 en raison des données épidémiologiques, il est admis par le
CNS que le traitement puisse être proposé à un patient
séropositif dans le but « d’écraser la charge virale » afin de
diminuer le risque de contamination…alors que l’état
immunologique ne le justifie pas.
 Objectifs du traitement (trithérapie):
Diminuer la contamination des partenaires
en réduisant la charge virale du patient (Charge virale < 20
copies/ml)
 Améliorer survie et qualité de vie du patient, en réparant
son immunité: CD4 > 500/mm3

Celsentri
Tivicay
Eviplera
Viramune
Sustiva
Intelence
Edurant
Stribild
TRITHERAPIE: Effets indésirables
 ANIRT : toxicité digestive, neurologique, hématologique,
hypersensibilité (Ziagen), acidose lactique
 ANNIRT : toxicité cutanée, hépatique (Viramune, Sustiva)
 IP : dysrégulation lipidoglucidique (triglycérides, diabète,
lipodystrophie...)
=> majoration du risque cardiovasculaire
 Anti–fusion : injections,réactions locales, réactions générales
(pneumonies…)
 Anti- intégrase: crampes, dépression
 Anti- co récepteurs: plutôt bien tolérés
TRAITEMENT D ’URGENCE/ AES
En cas de risque de contamination par le VIH



Partage de seringue, paille (sniff)
Rapport sexuel non protégé
Accident professionnel (piqûre, coupure, projection)
Traitement d’urgence possible ( AES < 48 h )

SAU CH, 24h/24
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, ou Médecine
Interne

SIDA Info - Service : 0.800.840.800

TPE / traitement d’urgence/AES

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

Trithérapie d’urgence en 97 pour les soignants (observations
diminution des TMF chez femmes sous traitement)
Extension à l’ensemble de la population en 04/98 (lobbying
des associations de patients)
Au mieux dans les 4H, toujours <48H
SAU: Kit TPE pour 72H, puis CS référents SMIT
Réévaluation par médecin référent, poursuite 28j.
Surveillance clinique et biologique (TPE effets IIaires +++)
Surveillance sérologique jusqu’à M4 si TPE (Efficacité
incomplète).
Cas particulier de l’agression sexuelle chez femmes, (Maternité).
9
Rapport Morlat, 2013
10
Rapport Morlat, 2013
Le point sur la PrEP
(traitement Pré- Exposition)
Epidémiologie du VIH en France en 2014
Environ 170 000 personnes infectées, dont 30 000 qui ne le savent pas
Outils de prévention combinables disponibles
Les incontournables:
- Préservatif
- TPE (1998)
- TasP (2013)
Mais aussi:
- Dépistage régulier du VIH et des autres IST
- Vaccins :VHB, VHA, HPV
Consolidation de l’efficacité du truvada en PrEP
PrEP = traitement pré- exposition
= Truvada :


Bithérapie, en 1 seul comprimé/jour,
Association TDF + FTC (2 INTI) actifs sur le VIH (et sur VHB)

En prise continue, 1cp/jour

Efficacité si
7 jours de traitement préalable chez l’homme
21 jours de traitement préalable chez la femme,
afin d’obtenir une concentration médicamenteuse suffisante dans les tractus
génitaux

En prise discontinue:

2 cp dans les 24 heures précédant le premier RS (et au plus tard 2 heures
avant), puis 1 cp toutes les 24 heures pendant la période d’activité
sexuelle, y compris après le dernier RS et enfin 1 dernier cp 24 heures plus
tard

sauf chez femmes et patient ayant infection VHB
Effets secondaires:


rénaux, attention si HTA, diabète, AINS
troubles du métabolisme phosphocalcique, ostéoporose
Prix pour 30 jours: 394 euros, soit 13 euros le comprimé
Variabilité du complément de la
définition…
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
(ANSM) a établi le 25 novembre 2015 une Recommandation Temporaire
d’Utilisation (RTU) du Truvada dans la prophylaxie Pré-Exposition (PrEP) au
VIH. La RTU sera effective au terme du processus d’instruction de la prise en
charge qui interviendra au plus tard au début de l’année 2016. Truvada est
indiqué dans la PrEP en tant qu’outil additionnel d’une stratégie de prévention
diversifiée de la transmission du VIH et concerne les personnes âgées de 18 ans
ou plus à haut risque d’acquisition du VIH par voie sexuelle.
…harmonisation des messages pas si simple
Perplexité chez certains soignants:
•
Qui imaginent les conséquences de la PrEP




•
La recrudescence des IST
La survenue de iatrogénie
L’émergence de mutations de résistances pour le truvada
De nouvelles contaminations VIH si l’usager de la PrEP rencontre un partenaire
virémique dont le virus est résistant au Truvada
Qui préconisent donc préservatif + PrEP
Satisfaction et soulagement chez les associatifs:

Lu dans Remaides
 « en 2016, une nouvelle ère commence. Ou plutôt, le retour d’une ère oubliée, que
beaucoup d’entre nous n’ont même jamais connue: celle d’une sexualité possible
sans préservatif, tout en se protégeant contre le VIH »

Lu dans La PreP, mode d’emploi (AIDES)
 « La PrEP n’est pas incompatible avec le préservatif, elle peut même être utilisée
en complément, ou en alternance avec celui-ci »
…en France, PrEP « sauvage »
- Bleue (truvada)
- Verte (stribild)



Achetée sur le net…
Acquise par détournement du TPE (remboursée
100%)
Absence de suivi, possibles interactions et iatrogénie
Nécessité d’un cadrage de l’utilisation
Recommandations Morlat Octobre 2015.
Assemblée Nationale - 23/11/15
examen du projet de budget de la Sécurité sociale pour 2016
«…Le traitement, dont les effets sont
"probants", pour réduire les contaminations, serait
pris en charge à 100% au début de l'année
2016. »
France = premier (et seul) pays ou PrEP remboursée à 100%
Consultation, prescription et délivrance
Consultation par médecin expérimenté VIH (RTU)
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
En milieu hospitalier, dans service référent PEC du VIH
En CeGIDD depuis juin 2016
Critères d’éligibilité
Signes de primo infection?
Pathologies et traitements associés, contraception
Bilan sanguin: VIH, VHB, VHC, IST, Grossesse, fonction rénale,
phosphorémie
Rappel: préservatif + TPE+ dépistage + Vaccins
Consultation 3 semaines plus tard
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Signes cliniques primo infection?
Résultats bilan fait à J0 – absence de CI à PrEP
Nouvelle vérification sérologie VIH
Prescription initiale PrEP
RDV dans 1 mois.
Délivrance du traitement : double
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
Soit Pharmacie hospitalière
Soit Officine de ville
Evolution des résistances
Revue de la littérature - 2016
Evolution des comportements, survenue des IST:
Résultats IPERGAY- phase ouverte
JM. Molina, AIDS 2016 Durban
Conclusion: le message à donner
PREP + préservatif
+ vaccinations VHA, VHB, (HPV)
+ dépistage régulier VIH et autres IST
+ traitement si IST