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DYSTOCIE DES
EPAULES
LES MANŒUVRES
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La dystocie des épaules
• Dans la Vraie dystocie ou dystocie sévère, le diamètre
Bi-acromial est retenu au dessus du Détroit supérieur;
La fréquence est de 1/4500 naissances (selon Malinas)
• Quand il existe une difficulté relative lors de l'expulsion
des épaules, on parle de dystocie modérée. Le
diamètre Bi-acromial se situe dans l’excavation
La fréquence est de 0.5 à 1,5% des accouchements
La fausse dystocie
Si lors de l'expulsion, l'accoucheur dirige la tête fœtale
à l'horizontale et non vers le bas, dans l'axe ombilicococcygien, il crée alors une fausse dystocie des épaules.
•
− L'épaule antérieure butte derrière la symphyse
pubienne
− L'épaule postérieure descend dans l'excavation
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DYSTOCIE
SEVERE DES
EPAULES
les 2 épaules sont
accrochées au
dessus du DS
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DYSTOCIE
MODÉRÉE
L'épaule
postérieure
est située dans
l'excavation
pelvienne et
l'épaule
antérieure est au
dessus du DS
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Mauvais axe de traction
LA FAUSSE
DYSTOCIE
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• Inspection
• Signes cliniques et para cliniques
évocateurs
− Échographie : diamètre BIP +/- et
diamètre abdominal 
− Partogramme
o Dilatation laborieuse
o Descente de la tête lente
LE DIAGNOSTIC
Il doit être fait à
temps !!
• Expulsion laborieuse
- Tête collée à la vulve (bouchon de
champagne)
- Pas de mouvement de restitution de la
tête
Manœuvres habituelles de dégagement
inefficaces
• Moignon de l’épaule antérieure
palpable en sus pubien
• Cyanose de la tête fœtale
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Mécanisme de
l'accouchement (rappels)
• La tête se dégage, les épaules s’engagent
• Mouvement de restitution de la tête fœtale
• Importance ++ de connaître le côté du dos
• Le diamètre Bi acromial est situé dans l'axe antéropostérieur
• L'accoucheur effectue une traction de la tête dans
l’axe ombilico-coccygien pour amener l'épaule
antérieure sous la symphyse
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Ce qu'il ne faut pas faire
• Règle des 3 « P »
 Ne pas Paniquer en tirant sur la tête fœtale
 Ne pas Pousser sur le fond utérin, car bloque
l'épaule sue le DS
 Ne pas Pivoter la tête, car risque de lésion du
plexus brachial par torsion
• Ne pas penser à casser une clavicule, car c'est
impossible
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Ce qu'il faut faire
• Il faut effectuer un toucher vaginal pour situer la
position de l'épaule postérieure :
• L'épaule postérieure est dans l'excavation
(DYSTOCIE MODEREE), il faut réaliser
 Manœuvre de Mac Roberts
 Manœuvre de Wood inversé si échec de la manœuvre
précédente
• Les épaules sont au dessus du détroit supérieur
(DYSTOCIE SEVERE), l'excavation est vide, il faut
réaliser
 Manœuvre de Jacquemier
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Manœuvre de MAC
ROBERTS
• C'est une manœuvre
performante , simple à réaliser
• Elle doit toujours être faite en
1 intention lors de toute
difficulté aux épaules
ère
• Elle consiste en une hyper
flexion des cuisses, le siège de la
patiente débordant de la table
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PU
Axe DS
Cette manœuvre permet d'effacer la
lordose lombaire
Elle met l'axe du détroit supérieur(Axe
DS) en meilleure corrélation avec l'axe de
poussée utérine (PU).
Il s'agit d'un mouvement de nutation.
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• Elle augmente les diamètres du Détroit Inférieur
• Lors de l'exécution de la manœuvre, l'épaule antérieure glisse sous la
symphyse alors que cette dernière ascensionne
• La manœuvre de MAC ROBERTS peut être complétée par une expression
sus symphysaire.
• Attention !, il ne s'agit pas d'une expression sur le fond utérin. Quand
l'épaule antérieure apparait sous la symphyse pubienne, l'accouchement
se termine spontanément ou avec les manœuvres habituelles.
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Manœuvre de WOOD
INVERSE
• Si la manœuvre de MAC
ROBERTS n'a pas permis de
dégager les épaules, il faut
de réaliser la manœuvre de
WOOD INVERSE si l'épaule
postérieure est située dans
l'excavation.
• Cette manœuvre permet
d'éviter toute traction
intempestive sur la tête
fœtale
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Cette manœuvre consiste en :
 Rotation axiale de 180° du
diamètre bi acromial en
prenant appui sur la face
postérieure de l'épaule
postérieure qui est dans
l'excavation
 Épaule antérieure devient
alors postérieure et
s'engage.
 La pression de la paume de
la main sur la face
postérieure de l’épaule
postérieure est progressive
 La rotation se fait dans:
 Le sens des aiguilles si
le dos est à gauche
 Le sens inverse si dos
est à droite
 L’épaule postérieure
devenue antérieure se
dégage sous la symphyse
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Manœuvre de Wood consiste en une double rotation axiale du
fœtus permettant la transformation de l'épaule postérieure en
épaule antérieure pour en permettre le dégagement. Il faut
tourner les épaules et non la tête du fœtus sinon il existe des
risques important de fracture ou d'élongation du plexus
brachial.
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MANOEUVRE DE
JACQUEMIER
• Les deux épaules sont au dessus du Detroit Supérieur, la
manœuvre de WOOD INVERSE n'est pas possible, il faut
réaliser une manœuvre de JACQUEMIER
Objectif
• L'objectif est l'abaissement du bras postérieur
• Il s'agit d'une manœuvre simple à réaliser si
o le principe est bien compris
o La méthode rigoureuse
o La position est bonne
• Selon Malinas, il faut :
o 20" pour atteindre la main fœtale
o 10" pour retirer son propre bras en entrainant la fœtale.
• Une manœuvre trop longue risque d'entrainer une diminution
des sensations tactiles
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Technique
• Gants ou mains nues ?
• L'opérateur doit être à genoux
• Il utilise - sa main gauche si le dos du fœtus est à gauche
- sa main droite si le dos du fœtus est à droite
• Il est donc primordial de connaitre le côté du dos avant le début de
l'expulsion car tout retard dans la manœuvre augmente le risque de
morbidité pour l'enfant.
• L'opérateur relève la tête et introduit difficilement sa main dans les
voies vaginales au niveau de la concavité sacrée.
• Il monte la main en direction du promontoire et va repérer l’épaule
postérieure
• Sans perdre le contact de celle-ci, il suit le bras, l'avant bras et la
main fœtale
• Dés qu'il tient fermement la main au niveau du poignet, il retire
lentement son bras dans l'axe ombilico-coccygien (axe du DS).
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En Retirant son bras lentement et doucement, l'opérateur abaisse
la main fœtale avec un mouvement d'écharpe à la face antérieure
du thorax.
Ceci entraine une rotation du corps du fœtus et un dégagement du
bras jadis postérieur sous la symphyse pubienne.
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Particularités
• Dans la situation très exceptionnelle ou le tronc ne tourne pas
lors de la manœuvre de JACQUEMIER, le bras postérieur s'est
alors dégagé à la vulve tandis que l'épaule antérieure est
toujours au dessus du Detroit Supérieur.
• Dans ce cas il faut effectuer une rotation de 18O° pour
amener l’épaule antérieure en postérieure et pratiquer une
2 manœuvre de JACQUEMIER
ème
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Manœuvre de
• Elle consiste à dégager l'épaule
antérieure en passant deux
doigts sous la symphyse pubienne
le long du bras du fœtus en
remontant jusqu'au pli du coude.
• Ensuite l'opérateur repousse le
coude derrière le dos fœtal en
fléchissant l'avant bras. La main
fœtale se dégage alors sous la
symphyse pubienne
• La manœuvre de Couder n'est
possible que si l'épaule
antérieure est sortie, c'est donc
qu'il n'y a pas de dystocie des
épaules. La dystocie des épaules
est caractérisée par l'impossibilité
de sortie des épaules, la tête seule
étant dehors.
Couder
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Manœuvre de Hibbard
•
•
•
•
•
Dégagement de l’épaule antérieure
Main à plat sur la joue
Doigts en atelles sur maxillaire et partie supérieure de la nuque
Pousser la tête et la nuque vers le rectum
Pression sus symphysaire + expression utérine
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Manœuvre de Letellier
• Localiser l’épaule
postérieure au niveau
du DS
• Passer l’index en
crochet dans l’aisselle,
d’arrière en avant
• Pousser l'épaule en
direction du pubis, la
faire glisser en avant
sans chercher à
l’abaisser
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• Tirer alors vers le bas et
vers l’avant en vrille,
l’épaule désenclavée
cherche à s’engager au
niveau du diamètre
transverse
• L’épaule apparaît sous
l’ogive pubienne, il faut
alors la dégager en tirant
vers le bas, pouce et index
toujours en pince
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• Le bras est ensuite
extrait par
rétropulsion
(manœuvre de
Couder)
• Le bras antérieur
étant dégagé, la suite
de l'accouchement
en principe ne
présente pas de
difficultés
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BIBLIOGRAPHIE
• GOFINET F, CABROL D, Accouchement du gros
enfant in Traité d’obstétrique, Paris : Elsevier
Masson, 2010, p.417-426
• MAGNIN G, PIERRE F, Dystocie des épaules, Encycl
Méd Chir (Elsevier, Paris), Obstétrique, 5-067-A10,
1999, 7p.
• MARPEAU L, Traité d’obstétrique, Elsevier
Masson,2010,p 381-387
• SCHALL J, CÉRÉS C, HOFFMAN P, Gynécologie
Obstétrique en Urgence, Montpellier : Sauramps
médical, 2009, 922p,
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Merci de votre attention…
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