I – La démarche d`accréditation des établissements de santé

L’accréditation des établissements de
santé
L’expérience française
Un dispositif au service de la démarche qualité et
gestion des risques des établissements de santé
Fabienne Menot
Conseiller Technique
Direction de l’Amélioration de la Qualité et de la
Sécurité des Soins
16 juin 2014
Plan de la présentation
I. La démarche d’accréditation des
établissements de santé (ES).
II. L’évolutions de l’accréditation des
ES en France.
III. L’impact de l’accréditation après 13
ans de pratique
IV. Focus sur l’Evaluation des Pratiques
Professionnelles (EPP).
V. Les évolutions en cours : la V2014
VI. Les nouvelles méthodes de visite
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La Haute Autorité de Santé (HAS)
 Autorité publique indépendante
 La seule agence d’accréditation en France
 650 visites par an.
 2 missions principales :
 Evaluation et recommandations
 Accréditation des établissements de santé et des médecins
 Les chiffres clés :




400 collaborateurs
2800 experts et professionnels de santé
dont 500 experts visiteurs
56 millions d’€ de budget
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I – La démarche d’accréditation
des établissements de santé
(ES)
L’ACCRÉDITATION DANS LE MONDE
Canada
1958
USA
France
1917
1996
Australie
1973
PLUS DE 20 PAYS
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L’accréditation des Etablissements de
Santé (ES)
 Instaurée par l’ordonnance du 24 avril 1996.
 Obligatoire pour tous les établissements de santé
publics et privés.
 Une incitation des ES à la mise en place et à la
structuration de systèmes de management de la
qualité et de la sécurité des soins.
 Un rôle de régulation de la qualité et de la sécurité
des établissements de santé.
 Une procédure d’évaluation externe d’un ES
indépendante et complémentaire des organismes
de tutelle et de financement.
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Les étapes de la démarche d’accréditation
 Phase d’autoévaluation au regard du référentiel (manuel
d’accréditation)
 Visite sur site par des pairs, les experts-visiteurs.
 Restitution des principaux constats par les experts-visiteurs.
 Rédaction d’un rapport comportant constats et propositions
de décisions (recommandations, réserves, réserves majeures).
 Validation du rapport et des décisions par le Collège de la
HAS. (processus décisionnel)
 Publication du rapport sur le site de la HAS.
 Mesures de suivi éventuelles en cas de réserves et réserves
majeures.
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Le référentiel et l’autoévaluation
Les axes de réflexion
Le référentiel :
Des exigences liées à la
sécurité du patient au
croisement des référentiels
internationaux, des priorités
nationales de santé publique et
de la réalité des ES.
L’autoévaluation :
 Transversalité
 Réflexion collective autour
des pratiques quotidiennes
 Structuration de la démarche
qualité
 Des exigences progressives
et atteignables par les ES.
 Une démarche largement
participative lors de la
construction du référentiel (
acceptabilité ultérieure)
 La charge de travail pour les
professionnels.
 Le formalisme demandé.
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La visite sur site par les pairs
Les axes de réflexion
 Les experts visiteurs sont des
professionnels en activité:
1/3 médecins
1/3 soignants
1/3 gestionnaires
 Connaissance des
problématiques des ES.
 Acceptabilité par les ES.
 La formation initiale des experts
visiteurs.
 Le maintien des connaissances
 Le niveau d’appropriation de la
procédure en fonction des
évolutions.
 Le risque d’un regard « expert
dépendant »
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La restitution à l’établissement
Les axes de réflexion
 Une restitution restreinte à
l’équipe de direction
 Une restitution plénière à
l’ensemble du personnel non
contradictoire.
 Les écarts potentiels entre le
bilan annoncé « à chaud » et
le rapport final.
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Le rapport d’accréditation des experts
visiteurs
Les axes de réflexion
 Une photographie de l’ES, de
ses points forts et de ses
axes d’amélioration.
 Un outil de gestion et de
communication pour les
directions.
 La compréhension par les
ES.
 Le niveau de détail attendu.
 Les consignes de rédaction
aux experts-visiteurs.
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Le processus décisionnel
Les axes de réflexion




Indépendance
Objectivité
Reproductibilité
Trois niveaux de décisions
en fonction d’une matrice
fréquence/gravité:
 Reproductibilité
 Utilisation de la gradation
des décisions comme levier
pour atteindre ses objectifs.
 Recommandations
 Réserves
 Réserves majeures
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Le suivi des décisions
Les axes de réflexion
 Variable en fonction du
niveau des décisions:
 Rapport de suivi
 Visite de suivi.
 Les conséquences de
mesures de suivi
insuffisantes.
 La possibilité d’une non
accréditation.
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La publication du rapport d’accréditation
Les axes de réflexion
 Sur le site de la HAS
 Information de l’ensemble
des parties prenantes dont
le public.
 La création d’un site dédié à
l’information du public :
Scope santé.
 La France est le seul pays à
diffuser l’intégralité du
rapport d’accréditation.
 Impact sur les ES.
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II – L’évolutions de l’accréditation
des établissements de santé
en France
Un renforcement progressif des exigences
 V1 : promouvoir la mise en œuvre de démarches
d’amélioration continue de la qualité dans les
établissements de santé.
Démarche pédagogique
 V2- V2007 : mesurer simultanément la mise en
place d’une démarche d’amélioration continue
de la qualité et le niveau de qualité atteint. Un de
ses axes prioritaires porte sur l’Evaluation des
Pratiques Professionnelles (EPP) renforçant
ainsi la médicalisation de la démarche.
Démarche pédagogique et mesure des résultats
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Un renforcement progressif des exigences
V2010 :

Créer des conditions d’un intérêt à agir pour les
professionnels de santé.

Renforcer la place de la accréditation en tant qu’outil de
management interne aux établissements.

Assurer son rôle dans la régulation des établissements de
santé par la qualité. Les résultats de accréditation doivent
devenir l’élément incontournable pour appréhender la
qualité des établissements.

Introduction :
 des Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) ayant un fort
impact sur la sécurité du patient et
 de la possibilité de non accréditation après visite initiale.
 Mesure des résultats
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III - L’impact de l’accréditation
après13 ans de pratique.
Bilan d’impact de l’accréditation
Sur 609 établissements et 4109 décisions:





Un effet d’apprentissage collectif et la diffusion d’une
culture de l’évaluation.
Un effet de structuration et d’harmonisation des
démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins.
Un impact positif sur les organisations et les pratiques
professionnelles.
Dans certains domaines, les améliorations supposent une
refonte profonde des organisations.(ex: la prise en charge
médicamenteuse)
Parfois, des difficultés structurelles, de ressources, la
lenteur des changements culturels freinent les
améliorations.
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Les critères les plus fréquemment à l’origine
des décisions en V2010
Recommandation
Réserve
Réserve majeure
Circuit du médicament
921
332
36
Gestion du dossier patient
837
173
8
Annonce d’un dommage lié aux soins
597
271
94
Identification du patient
611
221
38
Prise en charge de la douleur
495
101
10
Education thérapeutique du patient
394
120
11
Politique et organisation de l’EPP
311
127
29
Gestion des évènements indésirables
302
120
16
Mise en œuvre des EPP
356
59
3
Critères
Résultats au 31/12/2013 – N=1965 ES
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L’accréditation vue par les professionnels
Les points forts :

Elle est un outil de changement organisationnel.
 Elle constitue un fort apport culturel et structurel.
 Les professionnels sont impliqués et en ont perçu la valeur ajoutée.
 L’intérêt des Pratiques Exigibles Prioritaires.
Les axes d’amélioration :






Le sens et la pertinence (sens, langage, éloignement des
problématiques quotidiennes, pertinence questionnée)
Une charge de travail importante pour les établissements.
Un lien jugé imparfait entre accréditation et démarche qualité des
établissements .
Une difficulté de mobilisation des professionnels de terrain.
Un écart potentiel ressenti entre qualité mesurée par l’accréditation et
qualité réelle dans les établissements.
L’insuffisante prise en compte des contraintes externes.
Source : baromètre IPSOS 2012
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En résumé
 L’accréditation est totalement intégrée au sein des
établissements, elle est perçue comme un réel vecteur
de qualité… mais la qualité et la sécurité des soins
progressent insuffisamment.
 Une perte de sens : décalage avec les préoccupations
quotidiennes des professionnels, charge de travail
trop lourde et concentrée dans le temps, manque
d’adaptation à la taille de l’établissement…
 La non prise en compte du contexte sous tension et
des conditions de travail difficiles des professionnels ,
notamment.
Source : baromètre IPSOS 2012
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IV – Focus sur l’Evaluation des
Pratiques Professionnelles
(EPP)
Définition de l’EPP
Objectif : l'amélioration continue de la qualité des soins.
L’EPP c'est l’analyse des pratiques professionnelles en
référence à des recommandations, selon une méthode
élaborée ou validée par la HAS et incluant la mise en
œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.
(Décret 14 avril 2005 art. 4133 - 0 -1)
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L’intérêt de l’EPP
 Contribue
à l’amélioration du service médical rendu :
 1°temps : définir les bonnes pratiques ( Conférences de
consensus, recommandations de pratiques, évaluation
technologique…).
 2°temps : s’assurer que les bonnes pratiques sont mises en
œuvre ( EPP, démarche qualité, gestion des risques).
 Amélioration significative chez les patients pris en charge selon les
recommandations de pratique clinique (Cochrane collaboration).
 Meilleure
adhésion des médecins aux processus
d’amélioration de la qualité et de l’accréditation.
 L’EPP concerne leurs pratiques.
 Reconnaissance des démarches d’amélioration dans le
Développement Professionnel Continu (DPC) des professionnels
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Les invariants d’un projet d’évaluation et/ou
d’amélioration des pratiques

Le choix d’un
d’amélioration

L’analyse de l’organisation et des pratiques

Le positionnement par rapport à des références
(recommandations, référentiels, pratiques d’autres
équipes)

La définition d’objectifs d’amélioration

La mise en œuvre des améliorations

La mesure des résultats de ces améliorations
(indicateurs)
sujet
porteur
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de
potentialités
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V – Les évolutions en cours :
la V2014
L’ambition
 Une accréditation continue mieux synchronisée avec
les autres démarches de management de la qualité
 Une accréditation personnalisée par établissement en
fonction de ses enjeux et ses risques
 Une accréditation efficiente optimisant la charge de
travail de l’établissement
 Une évaluation des démarches d’amélioration et de la
qualité des prises en charge
 La valorisation des réalisations de l’établissement
 le suivi des progrès vers cette ambition sur un
baromètre de l’accréditation
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Les thèmes sur lesquels les ES doivent
s’évaluer
 Management de la qualité et des risques (extension du critère à la
thématique
 Dossier du patient
 Identification du patient à toutes les étapes
 Prise en charge médicamenteuse
 Maîtrise du risque infectieux
 Prise en charge de la douleur et droits des patients en fin de vie
 Organisation du bloc opératoire et des secteurs interventionnels
 Prise en charge des urgences et des soins non programmés
 Continuité et coordination des soins
 Libertés individuelles et mesures de prévention de liberté (psychiatrie)
 Gestion des équipements et produits de santé au domicile (HAD)
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Quelques points non négociables
 Activités
pratiquées
sans
autorisation
 Effectifs réglementaires non
respectés…
 Un dossier du patient par
service
sans
dossier
d’établissement avec création à
chaque transfert…
 Un bloc sans traitement d’air
efficace…
 Des patients à l’intimité non
respectée
 Une check-list « papier » au
Bloc Opératoire
 Des médicaments déblistérisés
 Une absence de politique de soins
 Une salubrité mise en défaut
 Une EPP qui en reste aux intentions
 De mauvais indicateurs
 Autant de pratiques de stérilisation
que de secteurs d’endoscopie
 1 unité de reconstitution de
cytostatique non conforme
…
Exigences élevées dans la formulation des décisions
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Développer l'approche « équipe » dans
l’accréditation
Orientation générale
 Promouvoir, évaluer et valoriser les dynamiques et le travail
d'équipe
Bénéfices recherchés
 Faire progresser la sécurité du patient en agissant sur l'un de ses
principaux déterminants (équipe, « barrière de sécurité »)
 Mettre en place des démarches d'amélioration de la qualité et de la
sécurité pertinentes pour les professionnels (renforcement de
l'utilité et de l'implication des professionnels de « 1ère ligne » dans
la accréditation)
 Prendre en compte les enjeux de prise en charge du patient et le
point de vue du patient (développement des approches patient
centrées)
 Améliorer la qualité de vie au travail des professionnels (équipe
déterminant du bien-être au travail)
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Le parcours du patient
Enjeux
 Une approche clé pour l’amélioration de la qualité des soins
(qualité, sécurité, satisfaction du patient, efficience)
 Une priorité nationale pour l’évolution du système de santé
 Une problématique essentielle pour les établissements de santé
Objectifs
 Peser sur la structuration des parcours au sein des ES :
 Parcours intra hospitalier
 Gestion des interfaces amont et aval de l’hospitalisation
Quelques parcours à fort enjeu




Personnes âgées,
Patients porteurs de maladie chroniques,
Enfants et adolescents,
Chirurgie ambulatoire.
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Renforcer la place des usagers en recul
dans la procédure de accréditation
 Une préoccupation ancienne de la HAS
− Associer des représentants des usagers à toutes les étapes de la
procédure
− Rôle de la CRUQPC souligné dans la V2010
 Une politique nationale
− Une réaffirmation de la place des usagers dans la stratégie nationale de
santé
 Une très forte satisfaction des représentants des usagers vis-àvis de la accréditation (IPSOS 2011)
− Perception d’un levier important pour la qualité et la sécurité des soins
− Un levier pour renforcer leur place et leur reconnaissance par les
professionnels
 dénoncé par les associations.
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VI - Les nouvelles méthodes de
visite :
• audit de processus
• patient traceur
Audit de processus
 Méthode d’investigation qui consiste à investiguer
l’organisation d’un processus pour s’assurer de sa
maitrise et de sa capacité à atteindre les objectifs.
 Toujours accompagné d’une vérification de son
application sur le terrain :
 Sens descendant de l’organisation du processus
vers l’application terrain
 Sens ascendant en partant du terrain pour
remonter vers l’organisation du processus
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Thématiques investiguées selon la
méthode de l’audit processus








Management stratégique,
gouvernance
Management de la qualité et des
risques
Gestion des ressources
humaines
Santé, sécurité et qualité de vie
au travail
Gestion des ressources
financières
Gestion du système d’information
Processus logistiques
Droit des patients












Identification du patient
Dossier du patient
Parcours du patient
PEC de la douleur
Gestion du risque infectieux
PEC médicamenteuse
PEC des urgences et soins non
programmés
PEC du patient au bloc opératoire
PEC dans les secteurs à risque
PEC des patients en fin de vie
Laboratoire et imagerie
Dons d’organe
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La méthode du patient traceur
C’est une méthode d’évaluation et d’amélioration
des pratiques qui consiste, à partir du séjour d’un
patient hospitalisé, à évaluer les processus de
soins, les organisations et les systèmes qui s’y
rattachent.
 Ce n’est pas une évaluation de la pertinence de la
stratégie diagnostique et thérapeutique appliquée
au patient
 Ce n’est pas uniquement une méthode de visite.
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L’Investigation par patient traceur
Sélection du patient, Information et recueil du
consentement du patient
Personnalisation de la grille
d’entretien du patient traceur
Rencontre des professionnels qui
ont pris en charge le patient dans
le(s) service(s) / secteur(s)
Entretien avec le patient
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38
Conclusion
La qualité n’est pas seulement un coût

Un Evènement Indésirable Grave (EIG) peut menacer la
survie d’une ou plusieurs activités.

Il faut se mettre en sécurité d’abord.

Une activité mal positionnée dans l’environnement
coûte et engendre potentiellement un risque de non
qualité.

La non qualité organisationnelle joue contre l’attractivité
par le temps perdu pour le patient et les professionnels.
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Le management par la qualité, c’est…
•
•
•
•
•
•
•
Beaucoup de gestion de projets
Des objectifs atteignables
Des calendriers faisables
Des responsables
Des actions mesurables
Des réalisations communicables… surtout en interne
Des acteurs valorisables
• Avec des politiques adaptables au contexte et aux
caractéristiques de l’établissement
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Pour nous, l’accréditation
•
Doit permettre de témoigner des efforts de
convergence des établissements de santé.
•
Intervient dans un contexte de difficultés multiples
et croissantes pour les professionnels de santé.
•
Doit relayer les réformes qui transforment
nécessairement les pratiques organisationnelles et
professionnelles.
•
Doit rester crédible en rencontrant les logiques
professionnelles et les attentes des patients
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42
Merci de votre attention
Les intervenants ont déclaré leurs liens d’intérêt avec
les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation
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