PLACE DE LA CHIRUGIE EN Thérapeutique thyroïdienne
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PLACE DE LA CHIRUGIE EN THÉRAPEUTIQUE THYROÏDIENNE Jean-Louis WÉMEAU Clinique Endocrinologique Marc Linquette CHRU de Lille – France GMET Marrakech 19 janvier 2013 PLACE DE LA CHIRURGIE EN THÉRAPEUTIQUE THYROÏDIENNE = LA PREMIÈRE PLACE DE LA CHIRURGIE EN THÉRAPEUTIQUE THYROÏDIENNE = LA PREMIÈRE …….historiquement CHIRURGIE DES GOITRES CHIRURGIE DES GOITRES CHIRURGIE DE LA MALADIE DE BASEDOW • Fin du XIXème siècle – Mortalité = 20% – Crises aiguës thyréotoxiques postopératoires Le premier traitement médical • 1811 : découverte de l'iode par Bernard COURTOIS • 1820 : traitement des goitres COINDET – succès – 6/150 cas d'hyperthyroïdie Effets de l’iode sur la prolifération des thyréocytes d'après C Bournaud TSH effet antigoitrigène effet de régulation fonctionnelle ? AMPc Carence iodée XI Poids de la thyroïde (mg/100g) I- 20 modérée sévère 15 10 5 0 1 10 100 1000 Dose de TSH (mU/100 g) Bray et al, J Clin Invest 1968 L’iode = la meilleure et la pire des choses L’iode = la meilleure et la pire des choses • 1820 : traitement des goitres COINDET – 6/150 cas d'hyperthyroïdie • Controverse séculaire – "Jod Basedow" KOCHER 1910 – doutes (The thyroid and its diseases JH MEANS 1947, The thyroid gland PITT-RIVERS et TROTTER 1964) • Hyperthyroïdie liée à la prise d'iode en cas de pathologie – récidive de maladie de Basedow dans 60% des cas 200µg d'iode (ALEXANDER et al. Lancet 1965) – nodules captants ou goitres MN : hyperthyroïdie après UIV, prise de 500 µg ou 180 mg d'iode (ERMANS, HOLLANDER, INGBAR 1970,1972) • Hyperthyroïdie induite par l'iode sur glande saine (SAVOIE JCEM 1975) L’iode = la meilleure et la pire des choses Thyroid atrophy Hypothyroidism Cretinism Goiter Nodules Hyperthyroidism Autoimmune Thyroiditis IODINE 100 mg/d from J Orgiazzi et al. 2001 400 mg/d Conclusion • L’IODE = – Un bon traitement préventif • • • • des goitres des nodules thyroïdiens des formes moins différenciés de cancers lors de la grossesse – Du remaniement goitreux et nodulaire de la thyroïde maternelle – Des goitres et de l’hypothyroïdie néonataux – Une médication utile à la préparation à la chirurgie des maladies de Basedow – Une médication à ne plus utiliser dans les hyperthyroïdies L’HORMONE THYROÏDIENNE • 1891 George R MURRAY : correction d’un myxœdème par administration orale d’extraits de thyroïde de mouton • Une des plus belles acquisitions thérapeutiques de toute l’endocrinologie et même de la médecine – 1 sujet sur 3200 naît avec une hypothyroïdie congénitale – 1-2 % de la population adulte souffre d’hypothyroïdie acquise • Progrès – – – – extraits thyroïdiens protéines iodées LT3, LT4, LT4 + LT3 avenir : LT4 + LT3 à libération prolongée L’HORMONE THYROÏDIENNE • Le traitement par l’hormone thyroïdiennes dans la correction des hypothyroïdies spontanées ou acquises (notamment postchirurgicales) a été donné comme la thérapeutique idéale • Médication • physiologique • peu onéreuse • action douce • constance d’action • adaptation fine • Règles • posologie définie a priori (1,6-1,7 µg/kg/J) et non sur les dosages • prise toujours dans les mêmes conditions • se méfier des interférences • surveillance parcimonieuse L’HORMONE THYROÏDIENNE • 1 - Effet hormonal - en périphérie - sur l’hypophyse thyréotrope • 2 - Effet antitumoral - goitre simple - nodules thyroïdiens - cancers thyroïdiens en place - métastases - adénome ou hyperplasies thyréotropes hypophysaires réactionnels • 3 - Effet immunosuppresseur - diminution des titres d’anticorps antithyroïdiens - guérison des thyroïdites auto-immunes ? prévention des récidives de Basedow ? • 4 - Effet en tant que neuromédiateur in Liggett, Nature Medicine, June 2004 LES ANTITHYROÏDIENS • Antithyroïdiens naturels : GOITRINE • Antithyroïdiens de synthèse – Apparition de goitres chez les animaux de laboratoire soumis aux sulfaguanidines et carbamides – 1943 ASTWOOD : correction des hyperthyroïdies avec la thiourée et le thio-uracile – Actuellement • imidazolines – méthimazole (THYROZOLE), – carbimazole (NEOMERCAZOLE) • thio-uraciles – benzylthio-uracile (BASDENE), – prophylthio-uracile LES ANTITHYROÏDIENS DE SYNTHÈSE • Action – Pas d’inhibition du captage de l’iode – Inhibition des réactions d’oxydation, d’organification et de couplage • Puissance définie par l’intensité de la décroissance du taux de fixation sous perchlorate – Éventuellement action sur la désiodation • Tolérance – – – – – Prurit, épigastralgies, arthralgies, fièvre Réaction urticarienne au 15ème jour Leucopénies progressives et agranulocytoses aiguës Hépatopathies Vascularites à ANCA (surtout dérivés du thio-uraciles) LES ANTITHYROÏDIENS DE SYNTHÈSE • Indications – Ce n’est pas le ttt des nodules toxiques et des goitres mutinodulaires compliquées d’hyperthyroïdie (sauf à titre de préparation à la chirurgie ou l’iode 131) – Ils ne sont qu’exceptionnellement indiqués dans les hyperthyroïdies liées aux thyroïdites ou d’origine iatrogène – C’est le traitement des maladies de Basedow • Pratiquement constamment efficace • 60% de guérison AUTRES ANTITHYROÏDIENS SANG CELLULE VÉSICULAIRE COLLOÏDE SANG I- I+ KClO4 MIT DIT ATS IODE T3 T4 Li L’IODE RADIOACTIF • 1941 Traitement de l’hyperthyroïdie • 1942 Traitement des métastases des cancers thyroïdiens différenciés CHAPMAN EM, EVANS RD JAMA 1946 • Traitement des goitres auteurs allemands de l’après-guerre Horst, Keiderling, Frey, Klein, Dtsch Med Wochenschr, Nuclear Medizin 1960-1974 TRAITEMENT RADIO-ISOTOPIQUE DES GOITRES in NYGAARD B, HEGEDUS L, GERVIL M, BMJ 1993 Réduction des signes compressifs Amélioration des flux ventilatoires ÉVALUATION DES TRAITEMENTS RADIO-ISOTOPIQUES • AVANTAGES – Faible coût – Guérison des hyperthyroïdies • liées aux maladies de Basedow • nodules toxiques • goitres MN – Guérison des métastases fonctionnelles de petit volume – Réduction du volume des goitres et des signes compressifs • LIMITES – – – – – – – grossesse enfant surcharges iodées risque oculaire risque gonadique atteintes de glandes salivaires risque carcinogène CHIRURGIE ET AUTRES TRAITEMENTS = CONCURRENTS OU PARTENAIRES ? • La chirurgie guérit – les cancers – les goitres – les maladies de Basedow • La chirurgie n’est pas nécessairement indispensable – – – – les cancers les goitres les maladies de Basedow les nodules • La chirurgie n’est pas dénuée d’effets indésirables • La chirurgie n’est pas la solution finale à toutes les maladies thyroïdiennes difficiles – dysfonctions rebelles spontanées ou iatrogènes – thyroïdites CHIRURGIE, IODE RADIOACTIF et ATS DANS LA MALADIE DE BASEDOW 70 60 S-TRAB % 50 40 30 Radioiodine Surgery 20 10 Medication 0 0,5 1 3 2 4 Years Peter Lauberg; 2009 CHIRURGIE, IODE RADIOACTIF et ATS DANS LES GOITRES JL Wémeau 2010
