U.B.M.A FACULTÉ DE MÉDECINE. ANNABA Module de Gastro-entérologie 11 Novembre 2018 CANCER DU RECTUM Pr. HADDAD Salim Service de chirurgie générale CHU Annaba. 1 PLAN. INTRODUCTION ÉPIDÉMIOLOGIE FORMES CLINIQUES RAPPEL ANATOMIQUE CLASSIFICATION FACTEURS DE RISQUE BILAN D’EXTENTION ANATOMIE PATHOLOGIQUE TRAITEMENT DIAGNOSTIC POSITIF PRONOSTIC 2 INTRODUCTION. le cancer du rectum est l’ensemble des tumeurs malignes qui se développe au dépend de la paroi rectale l’adénocarcinome représente le type histologique le plus fréquent. Dgc = endoscopie + biopsies multiples / étagées (histologique). Trt curatif est exclusivement chirurgical 3 ÉPIDÉMIOLOGIE. Personnes âgées à partir de 45 ans 30 à 40% des cancers colorectaux (CCR) Développées au dépend des constituants du rectum Les cancers rectaux Néoformations prolifératives malignes 4 ÉPIDÉMIOLOGIE. Algérie 2e en cancer France 4e cancer dans le monde 50% des cancers digestifs 5 ÉPIDÉMIOLOGIE. 40 % des CCR Pic de fréquence à 70ans Sex-ratio d’environ 1,5 Des zones à haut risque : pays d’Australie, Amérique du nord, pays d’Europe occidentale, japon. Des zones à risque intermédiaire : pays d’Europe de l’Est et du Nord. Des zones à faible risque : Amérique du Sud, Asie et Afrique. 6 RAPPEL ANATOMIQUE. A. Coupe sagittale du petit bassin chez la femme. 1. Charnière colorectale en regard de S2-S3 ; 2. jonction anorectale au bord supérieur du sphincter externe de l’anus ; 3. limite entre haut et bas rectum. B, Coupe sagittale du petit bassin chez l’homme. 1. Charnière colorectale en regard de S2-S3 ; 2. jonction anorectale au bord supérieur du sphincter externe de l’anus ; 3. limite entre haut et bas rectum RAPPEL ANATOMIQUE. Femme Homme cul-de-sac recto-vésical cul-de-sac recto-génital (DOUGLAS) (DOUGLAS) utérus vessie vessie cul-de-sac postérieur du vagin cloison recto-génitale centre tendineux du périnée cloison recto-vésicale 8 RAPPEL ANATOMIQUE. a.rectale supérieure ++ Artères Coupe sagittale Territoire de l’a. rectale supérieure - l’ampoule rectale (au dessus des releveurs) - muqueuse du canal anal - anastomoses avec l’a. rectale moyenne à la surface du rectum et dans la sous-muqueuse du canal anal. a.sacrale Territoire de l’a. sacrale - partie postérieure du canal anal a.rectale moyenne Territoire de l’a. rectale moyenne - partie antérieure et latérale de la muqueuse du canal anal - quelques anastomoses dans la sousmuqueuse avec l’a. rectale supérieure a.rectale inférieure Territoire de l’a. rectale inférieure - zone cutanée de l’anus - sphincter externe D’après MONOD / DUHAMEL 9 RAPPEL ANATOMIQUE. v.rectale supérieure Veines plexus péri-musculaire Veines v.rectale moyenne v.rectale inférieure plexus rectal (hémorroïdaire) moyen : sous-muqueuse, point de départ des hémorroïdes internes plexus rectal (hémorroïdaire) externe : sous-cutané, point de départ des hémorroïdes externes 10 RAPPEL ANATOMIQUE. Lymphatiques Drainages lymphatiques accessoires : 1- Ganglions obturateurs, 2- Ganglions hémorroïdaux moyens, 3- Ganglions hémorroïdaux inférieurs, 6- Ganglions pré-sacrés. Drainage lymphatique principal (hémorroïdal supérieur) : 4- Ganglions distaux pédiculaires à l’origine de l’artère mésentérique inférieure, 5- Ganglions intermédiaires (rejoignant le tronc des artères sigmoïdiennes), 7- Ganglions para-rectaux. Voies lymphatiques du rectum 11 FACTEURS DE RISQUE. • Lésions précancéreuses : L’adénome La polypose adénomateuse familiale Cancer colorectal familial héréditaire non polyposique (HNPCC) Recto-colite ulcéro-hémorragique Maladie de Crohn • Facteurs alimentaires : Excès calorique, obésité, sédentarité, Rôle graisses et viandes Rôle du sucre et des hydrates de carbone raffinés 12 ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Macroscopiques Microscopiques • Adénocarcinome lieberkuhnien : 95% • Carcinome colloïde muqueux ou mucineux • Forme ulcéro-bourgeonnante : 65% • Linites primitives du rectum • Forme végétante (bourgeonnante) • Cancer épidermoïde du rectum • Forme squirrheuse • Sarcome du rectum • FormeInfiltrante • Tumeurs carcinoïdes • Lymphomes malins • Mélanome malin 13 ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Degré de différenciation 10 à 30 % des cas Bien différenciés 50 à 80 % des cas Moyennement différenciés 03 à 25 % des cas Peu différenciés 14 DIAGNOSTIC POSITIF. CLINIQUE Signes cliniques révélateurs Rectorragies syndrome rectal décrit par Bensaude Troubles du transit Signes généraux Métastases Complications Découverte systématique 15 DIAGNOSTIC POSITIF. Examen clinique Examen physique Le toucher rectal : Interrogatoire L’induration de la base d’implantation, La friabilité, Le saignement au contact Pole sup et circonférence 16 DIAGNOSTIC POSITIF. CLINIQUE Bas rectum : 0 à 5 cm ou mieux < 2 cm du bord supérieur du sphincter Moyen rectum : 5 à 10 cm Haut rectum : 10 à 15 cm Recto-sigmoïde : >15 cm ( au dessus du corps de la 3e vertèbre sacrée) 17 DIAGNOSTIC POSITIF. Examen paraclinique Endoscopie digestives de préciser l’aspect macroscopique renseigner sur l’état de la muqueuse voisine, vérifier la hauteur de la lésion, Biopsie son type histologique (adénocarcinome lieberkhunien..), son type de différenciation (peu, moyen ou bien différencié). réaliser des biopsies. 18 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL. Chez l’homme • Cancer prostatique envahissant le rectum • Nodule de cul-de-sac de Douglas Chez la femme • Un cancer du col ou du vagin • L’endométriose rectale 19 BILAN D’EXTENTION. Général Marqueurs tumoraux Coloscopie Echographie abdominale TDM : Thoraco-Abdomino-Pelvienne IRM Pelvienne 20 BILAN D’EXTENTION. Echographie abdominale: l'examen le plus fiable pour mettre en évidence les métastase hépatiques. Alors que les adp sont plus difficilement individualisées. TDM Thoraco-abdomino-pelvienne : • l'examen de référence pour apprécier les rapports de la tumeur avec les organes de voisinage.. • Il ne visualise des adénopathies pathologiques qu'à partir de 1,5 cm de diamètre. • Un scanner thoracique est utile à la recherche de métastases pulmonaires avec une sensibilité supérieure à la radiographie du thorax 21 BILAN D’EXTENTION. Echo endoscopie : associe une sonde à ultrasons à un endoscope. Elle permet : d'individualiser les couches pariétales de l'estomac découvrir des adénopathies suspectes de malignité. La fiabilité de 75 % = supérieur aux résultats dela TDM. 22 Classification TNM (UICC 1997-2002) CLASSIFICATION: TNM . Tumeur primitive(T) Tx ne peut être classée T0 pas de tumeur primaire retrouvée (en cas de traitement préopératoire par exemple) T1 envahit la sous muqueuse T2 envahit la musculeuse T3 envahit la séreuse la graisse péri-rectale T4 envahit organes ou structures adjacents/ou tumeur perforée dans le péritoine Ganglions regionaux (N) Nx ne peut être classé N0 pas de ganglion envahi N1 1 à 3 ganglions envahis N2 4 ou plus ganglions envahis Métastases (M) Mx ne peut être classé M0 pas de métastase M1 métastases 23 TRAITEMENT. Buts Résection de la tumeur et des relais ganglionnaires. Si possible préservation sphinctérienne. Préservation des plexus nerveux pour diminuer les séquelles sexuels et urinaires. Eviter les récidives. Meilleure qualité de survie pour le traitement palliatif. 24 TRAITEMENT. Principes et limites de l’exérèse Étendue de la proctectomie( résection rectale) vers le bas Exérèse du mésorectum Préservation de l’innervation pelvienne Exérèse lympho-ganglionnaire 25 TRAITEMENT. TRAITEMENT MÉDICALE: (ATB) correction de tares et des troubles métaboliques et nutritionnels, MÉTHODES À VISÉE CURATIVES : Résection antérieur du rectum : Résection du rectum avec rétablissement immédiat de la continuité digestive, ou bien colostomie temporaire. Amputation abdominopelvienne : Résection du rectum avec sacrifice du sphinctère anal et stomie définitive, par double voie d’abord. NB : Notons que l’abord coelioscopique est possible MÉTHODES PALLIATIVES Chirurgie de propreté, résection laissant des reliquats tumoraux en place. Dérivation colique (colostomie) Endoprothèse 26 U.B.M.A FACULTÉ DE MÉDECINE. ANNABA Module de Gastro-entérologie 20 Novembre 2017 Pr. HADDAD Salim Service de chirurgie générale CHU Annaba. 27
