CANAL ANAL = BAS RECTUM
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Bases anatomiques de l’interprétation de l’imagerie dans le bilan d’extension des tumeurs rectales JM Garcier, PF Montoriol, D Da Ines, V Petitcolin Radiologie et Imagerie Médicale CHU Estaing Clermont-Ferrand, France Pré test • L’espace sous-péritonéal est segmenté par les lames sacro recto génito pubiennes vrai ou faux ? • Les lames sacro recto génito pubiennes sont des lames porte vaisseaux et nerfs vrai ou faux ? • Le drainage lymphatique du rectum se fait en partie vers les nœuds inguinaux vrai ou faux ? • Le méso rectum est circonscrit par le fascia recti vrai ou faux ? • Le muscle releveur de l’anus s’insère sur le fascia du muscle obturateur interne vrai ou faux ? Définitions • Grand bassin : limité par les os coxaux • Petit bassin sous la ligne arquée de l’os coxal Définition Coupe frontale du bassin grand bassin petit bassin La paroi latérale • Le muscle obturateur interne recouvre l’os coxal La fermeture caudale de la cavité • Le diaphragme pelvien ▫ formé des muscles élévateurs de l’anus et coccygiens ▫ Forme un entonnoir ▫ Limite la fente uro-génitale • Il limite en haut le périnée La fermeture caudale de la cavité • Le diaphragme pelvien ▫ formé des muscles élévateurs de l’anus et coccygiens ▫ Forme un entonnoir ▫ Limite la fente uro-génitale • Il limite en haut le périnée • S’attache latéralement au muscle obturateur interne Le muscle élévateur de l’anus • Formé de deux parties ▫ Muscle pubo coccygien médian limitant la fente uro-génitale = partie élévatrice Faisceaux pubo-rectal et pubovaginal (ou élévateur de la prostate) ▫ Muscle ilio coccygien, latéral = partie sphinctérienne • Il participe à la continence digestive • Et joue un rôle important dans la statique pelvienne • Il participe à la continence digestive • Et joue un rôle important dans la statique pelvienne Le muscle élévateur de l’anus • Soutènement du rectum • Participe au sphincter anal • Limite latérale de la fente urogénitale Fascia pelvien • Fascia pelvien ▫ Recouvre le diaphragme pelvien (M. élévateurs et coccygiens) ▫ Se continue avec le fascia du muscle obturateur interne et celui recouvrant le plexus sacral ▫ Épaississements Arcade tendineuse du M. élévateur Arcade tendineuse du fascia pelvien (de l’extrémité ventro médiale de l’insertion du m. élévateur à l’épine ischiatique) Au dessus du muscle élévateur de l’anus • Les viscères pelviens sont couverts par le péritoine Les recessus péritonéaux • Recto-utérin et vésico-utérin Les recessus péritonéaux • Recto-utérin et vésico-utérin • Recto-vésical Au dessus du muscle élévateur de l’anus • L’espace sous péritonéal est « segmenté » par les lames sacro-recto-génito-pubiennes Au dessus du muscle élévateur de l’anus • Les lames sacro-recto-génitopubiennes ▫ Condensation de tissu conjonctif ▫ Lames portes vaisseaux Vaisseaux iliaques internes Rameaux nerveux Le rectum • Fait suite au colon sigmoïde à hauteur de S3 • Constitué de l’ampoule rectale et du canal anal (rectum périnéal) : angle anorectal Division du rectum • HAUT RECTUM : 12 – 15 cm de la marge anale ▫ Localisation pelvienne ▫ Péritonisé (« intrapéritonéal ») en antérieur ▫ Limite supérieure : S3 • MOYEN RECTUM : 7 - 12 cm ▫ sous péritonéal ▫ Mésorectum (organe cellulo-graisseux) • CANAL ANAL = BAS RECTUM : 0 – 6 cm Vascularisation • Artères anastomosées ▫ Rectale supérieure +++ branche de l’artère mésentérique inférieure Aborde la face postérieure du 1/3 supérieur du rectum ▫ Rectale moyenne Branche inconstante de l’artère iliaque interne Au dessus du diaphragme pelvien ▫ Rectale inférieure Branche de la pudendale interne (canal d’Alcock) Sous le diaphragme pelvien Vascularisation • Artères anastomosées • Veines ▫ 2/3 supérieurs : veine rectale supérieure se drainant dans le système porte ▫ 1/3 inférieur : veines rectales moyenne et inférieure se drainant dans la v. iliaque interne Drainage lymphatique • Nombreux nœuds lymphatiques adjacents à la paroi digestive • Le drainage suit ensuite les vaisseaux rectaux Drainage lymphatique • Collecteurs supérieurs : ampoule rectale supérieure ▫ Bifurcation artère rectale supérieure : S3 ▫ jusqu'aux nœuds préaortiques mésentériques inférieurs et para aortiques gauches Drainage lymphatique • Collecteurs moyens : ampoule rectale inférieure ▫ Vaisseaux rectaux moyens dans la fosse ischio-rectale ▫ Quelques collecteurs vers les nœuds sacrés postérieurs et iliaques communs Drainage lymphatique • Collecteurs inférieurs : canal anal ▫ Artère rectale inférieure à travers la fosse ischio-rectale ▫ Terminaison dans les nœuds inguinaux ▫ À la partie supérieure, drainage mixte, hypogastrique et inguinal La loge rectale • Limites composites ▫ Péritoine En v Se poursuit par fascia de Denonvilliers ▫ Septum antérieur (recto-séminal et rectoprostatique ; recto vaginal) La loge rectale • Limites composites ▫ Péritoine ▫ Septum antérieur (recto-séminal et recto-prostatique ; recto vaginal) La loge rectale • Limites composites ▫ Limite postérieure : fascias présacral et viscéral rectal (f. recti) ▫ Limites latérales : fascia viscéral rectal (renforcé par plis recto utérins chez la femme) contenant le plexus hypogastrique inférieur Anatomie des ligaments utéro sacrés • Dimensions ▫ 12 – 14 cm de long ▫ 2 – 3 cm de hauteur ▫ 0,5 - 2 cm d’épaisseur • Contenu ▫ Éléments vasculaires latéraux ▫ Éléments nerveux centraux Anatomie des ligaments utéro sacrés • Dimensions ▫ 12 – 14 cm de long ▫ 2 – 3 cm de hauteur ▫ 0,5 -2 cm d’épaisseur • Contenu ▫ Éléments vasculaires latéraux ▫ Éléments nerveux centraux D Vu et al., Int Urogynecol J 2010; 21 : 1123 - 1128 Mesorectum • Tissu cellulo-graisseux entourant les faces latérales, antérieure et postérieure du rectum • Entouré circonférentiellement par le fascia recti, indépendant ▫ du fascia pré-sacré en arrière ▫ du fascia prostato-péritonéal de Denonvilliers en avant ▫ dont il est séparé par un plan avasculaire • Contient les vaisseaux et lymphatiques péri-rectaux Rôle de l’imagerie • Marge de résection longitudinale : distance entre pole inférieur de la tumeur et marge anale • Marge de résection latérale : plus petite distance entre tumeur et fascia recti • Staging T, N et M Post test • L’espace sous-péritonéal est segmenté par les lames sacro recto génito pubiennes vrai • Les lames sacro recto génito pubiennes sont des lames porte vaisseaux et nerfs vrai • Le drainage lymphatique du rectum se fait en partie vers les nœuds inguinaux vrai • Le méso rectum est circonscrit par le fascia recti vrai • Le muscle releveur de l’anus s’insère sur le fascia du muscle obturateur interne vrai
